ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/1996Keine Häufung der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit in der Bundesrepublik Deutschland

MEDIZIN: Kurzberichte

Keine Häufung der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit in der Bundesrepublik Deutschland

Weber, Thomas; Giese, Armin; Poser, Sigrid; Zerr, Inga; Gefeller, Olaf; Felgenhauer, Klaus; Kretzschmar, Hans

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LNSLNS Das Forschungsprojekt "Epidemiologie, Frühdiagnose und molekulare Pathologie humaner spongiformer Enzephalopathien" wird seit drei Jahren vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium gefördert. Die Untersuchung ist eingebunden in eine europäische Studie (Biomed 1), an der sich die Länder Großbritannien, Frankreich, Italien, Niederlande und Deutschland beteiligen. Dieses Forschungsprojekt soll einerseits epidemiologische Basisdaten zur Häufigkeit der Erkrankung auf Populationsebene bereitstellen. In einer darin eingebetteten Fall-Kontroll-Studie sollen andererseits mögliche Risikofaktoren untersucht werden. Das Vorgehen ist in allen Ländern gleich: Nach einheitlichen Klassifikationskriterien wird die Wahrscheinlichkeit der sporadischen Form der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit abgestuft: Als sicher werden nur die Fälle bezeichnet, bei denen eine Bestätigung der Diagnose durch Autopsie oder Biopsie erfolgt ist. Wahrscheinlich sind Fälle, die eine progressive Demenz von höchstens zwei Jahren Dauer und mindestens zwei der folgenden vier Symptome aufweisen:
1. Myoklonien,
2. visuelle oder zerebelläre Symptome,
3. pyramidale oder extrapyramidale Symptome,
4. akinetischer Mutismus.
Das EEG muß periodische sharp-wave-Komplexe zeigen. Fehlen diese EEG-Veränderungen, so wird die Diagnose als möglich bezeichnet.
Die Meldung der Fälle an
das jeweilige Referenzzentrum (in Deutschland: Göttingen) erfolgt freiwillig aus Kliniken, die vorher über das Projekt informiert wurden. Ein Arzt des Forschungsteams untersucht den Patienten in der betreffenden Klinik, interviewt Angehörige und die jeweilige Kontrollperson. Die Daten werden im Team diskutiert und dann anonym in die zentrale Datenbank in Rotterdam eingegeben.


Epidemiologie in Deutschland
Insgesamt haben wir in den drei Jahren in Deutschland 361 Verdachtsfälle prospektiv erfaßt, bei 20 Fällen war nur eine neuropathologische Untersuchung möglich. Die Aufgliederung ist im Textkasten dargestellt.
Von den ursprünglich als möglich eingestuften Fällen hat sich in 45 Fällen die diagnostische Klassifikation geändert: 29 sind durch Autopsie gesichert und fünf durch inzwischen aufgetretene EEG-Veränderungen wahrscheinlich geworden. Bei sieben Patienten fand sich neuropathologisch eine andere Todesursache. Bei drei Kranken hat sich der Zustand gebessert, so daß sie einer anderen Diagnose zugeordnet wurden. Ein Fall konnte durch Nachweis der Mutation als letale familiäre Insomnie identifiziert werden. Die übrigen Patienten werden weiter beobachtet; denn viele Kranke leben noch.
Ähnliches gilt für die Gruppe der "anderen Diagnosen". Erwartungsgemäß war hier die häufigste Diagnose ein Morbus Alzheimer. Bei drei Fällen wurde neuropathologisch eine Creutzfeldt-Jakob-Krankheit gefunden.
Bisher mußte nur in einem von 74 sezierten Fällen eine wahrscheinliche Diagnose revidiert werden. Bei diesem Patienten ergab sich eine Kombination von M. Alzheimer, Hirninfarkt und Subependymom. Wegen dieser hohen diagnostischen Sicherheit ist es berechtigt, für die Berechnung der Inzidenz die sicheren und die wahrscheinlichen Fälle zusammenzufassen. Im Jahr 1994 waren es 62. Daraus errechnet sich eine Inzidenz von 0,76 pro eine Million Einwohner. Für 1995 liegt die Zahl der Fälle bei 74. Dies ergibt eine Inzidenz von 0,90 pro eine Million Einwohner.
Im Vergleich zu den übrigen im Biomed-1-Programm vertretenen europäischen Ländern liegt Deutschland somit im mittleren Bereich (höchster Wert in den Niederlanden 1,04; niedrigster in Italien 0,53). Bisher ließ sich in keinem der Länder eine Erhöhung der Inzidenz feststellen, die nicht durch die erhöhte Aufmerksamkeit der Ärzte erklärt werden könnte. Wir sind uns bewußt, daß wir nicht alle Fälle erfassen. Die über die Meldepflicht bekannt gewordenen Zahlen liegen wesentlich niedriger. Der Datenschutz macht einen direkten Vergleich beider Kollektive derzeit unmöglich. Wir hoffen jedoch, in Zukunft durch Vergleich der beiden Meldesysteme mittels Capture-Recapture-Techniken die Dunkelziffer abschätzen zu können.
In Österreich werden alle Verstorbenen seziert, wenn sie nicht zu Lebzeiten Widerspruch eingelegt haben. Die Inzidenz liegt dort für die letzten Jahre zwischen 1,25 und 1,5 pro eine Million Einwohner.
Bei den 170 sicheren und wahrscheinlichen Fällen unserer Studie waren die ersten Symptome
meistens Gedächtnisstörungen, die sich allmählich zur Demenz entwickelten. Ataxie, Myoklonien und Pyramidenbahnzeichen kamen im Verlauf hinzu, ein akinetischer Mutismus prägte die Endstadien. Durch die prospektive Erhebungsmethode ließen sich auch die in der Literatur bisher wenig beobachteten Frühsymptome erfassen. Die Angehörigen berichteten über ungewöhnliche Ermüdung, abnormes Verhalten und Wesensänderungen in mehr als der Hälfte derFälle. Bei den meisten Patienten konnten diese unspezifischen Prodromalerscheinungen erst retrospektiv als krankheitsbedingt eingeordnet werden und führten nicht primär zum Psychiater.


Die neue Variante
Bei der neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung – 12 Fälle aus Großbritannien (4), ein Fall aus Frankreich (1) – standen die Verhaltensauffälligkeiten in fast allen Fällen so im Vordergrund, daß als erster Arzt ein Psychiater zugezogen wurde. Zeichen einer Demenz entwickelten sich erst spät im Verlauf der Erkrankung. Weitere Unterscheidungsmerkmale zwischen der neuen Variante und der "klassischen" Form der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit sind das frühere Erkrankungsalter, die längere Krankheitsdauer, die fehlenden EEG-Veränderungen und vor allem der neuropathologische Befund mit zahlreichen, von Vakuolen umgebenen Amyloid-Plaques vom Kuru-Typ (3). In Deutschland wurde bisher kein derartiger Fall beobachtet. Wir haben 16 Patienten unter 40 Jahren untersucht (darunter ein sicherer, zwei wahrscheinliche, zwei mögliche Fälle). Die einzige Autopsie ergab das für eine klassische CJD-Erkrankung typische Muster, ein Fall erwies sich als iatrogen (10 Jahre nach Duratransplantat), in einem Fall wurde keine Autopsie durchgeführt, und zwei Patienten leben noch.

Denkbare Risikofaktoren
Die von uns im Rahmen der Fall-Kontroll-Studie untersuchten Risikofaktoren (Beruf, Ernährung, Tierkontakt) ergaben keine signifikanten Unterschiede zu den Kontrollen. Die einzige nicht zu erklärende Auffälligkeit war der Umgang mit Hornspänen. 21 der 116 Fälle hatten Hornspäne als Rosendünger verwendet, hingegen nur 7 von 113 Kontrollen. Ein signifikanter Unterschied ergab sich auch für die Häufigkeit einer Demenz in der Familie der Creutzfeldt-Jakob-Kranken: 17 von 116 im Vergleich zu 2 von 113 bei den Kontrollen (ohne bekannte familiäre Fälle).
Insgesamt ist bei der Interpretation dieser vorläufigen Ergebnisse Zurückhaltung geboten, da wir eine Vielzahl möglicher Risikoassoziationen simultan untersucht haben, so daß einzelne Auffälligkeiten auch Zufallsbefunde sein können.


Zusatzuntersuchungen
Da offensichtlich auch ein großer Teil der möglichen Fälle autoptisch gesichert werden kann (bei denen die EEG-Veränderungen per Definition fehlen), verliert das EEG an Bedeutung. Auch in 12 von 13 Fällen der neuen Variante war das EEG nicht typisch verändert. Ein europäisches Komitee ist derzeit mit der Erarbeitung von diagnostischen Kriterien für die neue Unterform der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit befaßt, zu denen auch liquordiagnostische Befunde gehören werden. Mit der Bestimmung der neuronspezifischen Enolase (NSE) im Liquor ließen sich eine Sensitivität von 80 Prozent und eine Spezifität von 92 Prozent bei den bisher untersuchten klassischen Fällen erreichen (5). Auch der Nachweis der von Harrington (2) erstmals beschriebenen Proteine p130 und p131 erwies sich als diagnostisch außerordentlich hilfreich und dürfte in Zukunft eine noch höhere diagnostische Sicherheit bieten. Wir hoffen, daß – ähnlich wie bei der Multiplen Sklerose – durch Einbeziehung der Liquordiagnostik Fehldiagnosen zunehmend seltener werden und – zumindest bei den klassischen Fällen – eine Diagnose auch schon klinisch gesichert werden kann. Ob dies auch für die neue Variante gilt, bleibt abzuwarten. Zum jetzigen Zeitpunkt ist eine Autopsie erforderlich.
Bei Verdachtsfällen erbitten wir Benachrichtigung unter der Telefonnummer: 0551/39 6636 oder 8401


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-2149–2150
[Heft 34-35]


Literatur:
1.Chazot G, Broussolle E, Lapras C, Blättler T, Aguzzi A, Knopp N: New variant of Creutzfeld-Jakob disease in a 26-year-old French man. Lancet 1996; 347: 1181
2.Harrington MG, Merril CR, Asher DM,
Gajdusek DC: Abnormal proteins in the cerebrospinal fluid of patients with Creutzfeldt-Jakob disease. N Engl J Med 1986; 315: 279-283
3.Kretzschmar HA, Giese A, Schulz-Schaeffer WJ, Windl O, Groschup MH, Riesner D: Besteht ein Zusammenhang zwischen BSE und Creutzfeldt-Jakob-Krankheit? Dt Ärztebl 1996; 93: A-960-962 [Heft 15]
4.Will RG, Ironside JW, Zeidler M et al.: A new variant of Creutzfeldt-Jakob disease in the UK. Lancet 1996; 347: 921-925
5.Zerr I, Bodemer M, Räcker S et al.: Cerebrospinal fluid concentration of neuron-specific enolase in diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Lancet 1995; 345: 1609-1610


Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Sigrid Poser
Oberärztin der Klinik und Poliklinik für Neurologie
Georg-August-Universität Göttingen
Postfach 3742
37070 Göttingen

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