ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/1996Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter

MEDIZIN: Diskussion

Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter

Martinius, Joest; Götze-Pelka, Roswitha; Laux, P.; Schwabe, Willmar

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Joest Martinius in Heft 8/1996
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LNSLNS Vorurteile abbauen Wenn es den Müttern (hier meist depressive Frauen) besser geht und sie auch Vertrauen zu meiner Behandlung gewonnen haben, stellen sie mir oft ihre Kinder vor, wegen Problemen in der Schule durch Aggressivität oder durch Konzentrationsstörungen, Unnahbarkeit, Ängsten und leider gar nicht so selten auch Selbstmordgedanken und -versuchen.
Meist sind es dann schon die Mütter selbst, welche die Depression bei ihren Kindern wahrnehmen. Dann ist es so gut wie unmöglich, den jeweils betreuenden Haus- oder Kinderarzt zu überzeugen, daß man doch dringend auch mit Psychopharmaka behandeln sollte. Die massiven Vorurteile gegen Psychopharmaka bedingen es dann meist, daß schwerkranke Kinder keine Behandlung erhalten. Meine Erfahrung ist, daß selbst Kinder- und Jugendpsychiater dagegen sind. Wenn ich den Eltern empfehle, einen Kinder- und Jugendpsychiater zu konsultieren, da ich eigentlich nicht so viel Erfahrung mit psychisch kranken Kindern habe, weiß ich oft, daß ich sie dann in einen unerträglichen Zwiespalt hineinschicke. Sie hören von jedem Arzt eine völlig andere Meinung.
Mittlerweile habe ich nach langen Überlegungen und durchaus auch mit Bedenken, wie ich dann dastehe bei meinen Kollegen, einige Kinder mit Psychopharmaka behandelt nach vorherigen langen Gesprächen mit den Eltern und auch den Kindern, unter ständiger Kontrolle möglicher Nebenwirkungen. Obwohl ich sehe, wieviel Gutes sich seitdem im Leben der Kinder und ihrer Familie tut, ist es kaum möglich, dies sachlich mit anderen behandelnden Ärzten zu besprechen, Erfahrungen auszutauschen. Man wird von der Seite angeschaut, die Kinder und Eltern werden, wenn sie wegen anderer Krankheiten den Haus-/Kinderarzt aufsuchen, "distanziert" behandelt. Und dann fühle ich mich doch oft recht allein gelassen, wenn man dann auch noch im Beipackzettel lesen muß, daß die Medikamente Kindern unter 12 Jahren nicht gegeben werden sollten.


Roswitha Götze-Pelka
Ärztin für Neurologie und Psychiatrie
2. Südwieke 180
26817 Rhauderfehn


Lithiumbehandlung vorteilhaft
Der Beitrag von Martinius ist gerade zum gegenwärtigen Zeitpunkt sehr verdienstvoll, weil er der Verordnung von Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter den richtigen Stellenwert zuordnet und mit Vorwürfen aufräumt, die litaneimäßig in der Öffentlichkeit wiederholt werden, obwohl sie durch vorhandene Zahlen konterkariert werden. Ich erlaube mir dennoch drei Anmerkungen:
« Ein lithiuminduzierter Tremor sollte nicht mit Anxiolytika, sondern durch Senkung des Lithium-Blutspiegels und gegebenenfalls Beta-Rezeptoren-Blocker behandelt werden.
Zur Behandlung des hyperkinetischen Syndroms sollten besser nicht global "Amphetamine", sondern die tatsächlich in Frage kommenden und positiv bewerteten Einzelsubstanzen genannt werden: Fenetyllin (Captagon) sowie Methylphenidat (Ritalin) sind für diese Indikation von der Aufbereitungskommission B3 positiv bewertet worden, während für Amfetaminil, das als "AN1" sich leider immer noch auf dem Markt befindet, schon 1992 eine Negativ-Monographie publiziert wurde, das heißt, daß alle beanspruchten Indikationen abgelehnt wurden.
­ Die Entwicklung spezifisch wirksamer Pharmaka zur Behandlung pathologischer Aggressivität wäre ein großer Fortschritt; die bislang zu "Serenika" vorgelegten Ergebnisse waren aber enttäuschend. Das Psychopharmakon mit der am besten tierexperimentell und am Menschen belegten antiaggressiven Wirkung beziehungsweise Wirksamkeit ist eindeutig Lithium, das leider zu wenig eingesetzt wird. Gerade bei nichtsozialisierbaren Kindern mit pathologischer Aggressivität haben amerikanische Studien klar gezeigt, daß Lithiumsalze hier die gleiche Wirksamkeit haben wie das Neuroleptikum Haloperidol mit vergleichsweise aber sehr viel geringeren Nebenwirkungen. Dies ist im Hinblick auf die serotonin-agonistischen Effekte von Lithium und den Zusammenhang von Aggressivität und Störungen des Serotonin-Stoffwechsels auch von theoretischem Interesse. Neuroleptika dagegen haben keine spezifischantiaggressiven Wirkungen.


Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen
Leiter der Forschergruppe Klinische Psychopharmakologie
Psychiatrische Klinik der Freien Universität Berlin
Eschenallee 3
14050 Berlin


Vorteile von Phytotherapeutika
Schon allein die Häufigkeit von psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter sprechen für das Postulat des Autors zum Handeln. Entsprechende Literaturangaben zur Inzidenz von zum Beispiel Depressionen liegen zwischen 0,9 und 4,9 Prozent, in kinderpsychologischen Kliniken zwischen 1,8 und 59 Prozent (1, 2). Die Konfrontation mit diesen Erkrankungen zu einem früheren Lebenszeitpunkt und die Chronifizierungstendenz erhöhen die Dringlichkeit, Maßnahmen zu ergreifen.
Leider integriert der Autor nicht die Phytotherapie in das Spektrum medikamentöser Maßnahmen. Hierzu hätte er gute Gründe:
« Phytotherapeutika werden bei Kindern häufig verordnet – dies bestätigt auch der Autor.
Die Betrachtung der Risiken der Arzneimitteltherapie hat für die angesprochene Patientengruppe erhöhte Priorität. Es besteht eine nicht unberechtigte "Chemie"-Angst. Qualitativ hochwertige Phytotherapeutika besitzen eine dokumentierte, sehr gute Verträglichkeit.
­ Gerade pflanzliche Psychopharmaka haben in letzter Zeit auch in randomisierten, kontrollierten, doppelblinden Studien eine gute Wirksamkeit bei leichten und mittelschweren Formen von Depression, Angst, Unruhe unter Beweis gestellt. Hierzu gehören Spezialextrakte von Johanniskraut, Kava-Kava, Baldrian/Melisse.


Literatur
1. Trott GE, Friese HJ, Badura F, Warnke A: Depressive Syndrome bei Kindern und Jugendlichen. Dtsch Ärztebl 1994; 43 A: 2939–2945 [Heft 43]
2. Essau CA, Petermann U: Depression bei Kindern und Jugendlichen. Z Klin Psychol Psychopathol Psychother 1995; 43: 18–33
3. Hänsel R, Keller K, Rimpler H, Schneider G (Hrsg.): Hagers Handbuch der Pharmazeutischen Praxis Bd 4–
6. Springer, 1994, Berlin, Heidelberg, New York


Dr. med. P. Laux
Dr. Willmar Schwabe Arzneimittel
Postfach 41 09 25
76209 Karlsruhe


Schlußwort
Der als Übersicht geschriebene Artikel hat im Detail Fragen offengelassen und auch aufgeworfen, von denen nur einige in den Zuschriften von Müller-Oerlinghausen und von Laux angesprochen werden. Beide Diskussionsbemerkungen bejahen die Möglichkeit, psychoaktiv wirkende Substanzen bei psychisch auffälligen und kranken Kindern anzuwenden. Dieser Konsens unterstreicht die zentrale Botschaft des Artikels. Wenn Müller-Oerlinghausen zum Einzelaspekt des therapeutischen Umganges mit den Nebenwirkungen der Lithiumbehandlung anmerkt, einem lithiumindizierten Tremor sei am einfachsten mit Dosisverminderung oder der Gabe von Beta-Rezeptoren-Blockern zu begegnen, so kann dem zugestimmt werden. Die Angabe, Benzodiazepine einzusetzen, basiert auf einer älteren Empfehlung, die sich aus der günstigen Wirkung auf medikamentös induzierte extrapyramidal-motorische Symptome herleitet. Amphetamine wurden in Tabelle 1 unter "Psychostimulantien" aufgeführt. Methylphenidat (namentlich erwähnt in Tabelle 2) gehört chemisch zu den Amphetaminen und ist in der Tat das bei hyperkinetischen Kindern am meisten verordnete Medikament. Dieser Sachverhalt ist unter Ärzten, die hyperkinetische Kinder behandeln, so bekannt, daß eine ausdrückliche Erwähnung nicht für erforderlich gehalten wurde.
Und was die antiaggressive Wirkung von Lithium bei Kindern und Jugendlichen betrifft, so fehlen in der deutschsprachigen Literatur entsprechende Belege. Mit Blick auf die positiven Berichte aus den USA haben wir bei entsprechender Indikation Lithium eingesetzt und damit die günstige Wirkung schwachpotenter Neuroleptika nicht erreichen können. Haloperidol wäre ohnehin nicht das Neuroleptikum der Wahl.
Laux kritisiert, daß Phytotherapeutika nicht erwähnt wurden. Ich hätte psychoaktiv wirksame Phytotherapeutika gern empfohlen, wenn sie bei Kindern auf ihre Wirkungen und Nebenwirkungen tatsächlich so gut untersucht wären wie zum Beispiel herkömmliche Antidepressiva. Die Tatsache, daß Hyperikum, KavaKava und andere auch bei Kindern häufig verordnet werden, ersetzt keine nach den Vorschriften durchgeführte Prüfung. Auch Phytopharmaka wirken über biochemische Vorgänge, die erwünschte und unerwünschte Wirkungen nach sich ziehen. Die durch Johanniskraut auslösbare Photosensibilisierung ist gewiß keine harmlose Nebenwirkung.
Bedauerlicherweise ist die Bereitschaft, bei Kindern klinische Prüfungen durchzuführen, wegen der extrem strengen Auflagen und der öffentlichen Kritik minimal. Wir wären sonst viel weiter mit unserem Bemühen, je nach Wirksamkeit und Risiken gezielt synthetisierte oder pflanzliche Medikamente einzusetzen.


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Joest Martinius
Institut und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Heckscher Klinik
Heckscherstraße 4
80804 München

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