ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2000Medica-Diskussion: Begrenzte Leistung für begrenztes Geld

POLITIK

Medica-Diskussion: Begrenzte Leistung für begrenztes Geld

Dtsch Arztebl 2000; 97(48): A-3223 / B-2713 / C-2403

Korzilius, Heike

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LNSLNS „Medizin nach Bedarf oder Budget?“ Diese Frage diskutierten das Deutsche Ärzteblatt und die Pharmazeutische Zeitung mit Vertretern der Leistungserbringer und der Krankenkassen.


Die Diskussion anlässlich der Medica am 22. November in Düsseldorf lässt sich im Grunde auf eine einfache Formel bringen: „Rebscher gegen den Rest der (medizinischen) Welt“. In der Expertenrunde mit Vertretern der Ärzte und Apotheker sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) verteidigte der Vorstandsvorsitzende der Ersatzkassenverbände wacker die Budgetierung im Gesundheitswesen. „Wir haben keine Rationierung, sondern eine Anpassung an medizinische Notwendigkeiten“, sagte er mit Blick auf die Klagen vor allem der Ärzte, dass das Geld nicht mehr reiche, um allen Patienten eine innovative Therapie zukommen zu lassen. „Die Kassen haben kein Interesse an einer schlechteren medizinischen Versorgung. Aber ich kenne keine gesellschaftlichen Arrangements, die ohne Budgets auskommen“, gab Rebscher zu bedenken. Als Beispiel dafür, dass die Budgetierung funktionieren kann, diente ihm die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Hessen, deren Ärzte bereits im siebten Jahr in Folge ihr Arzneimittelbudget unterschritten haben. Begründung aus der Sicht von Rebscher: Dort ist die „Therapierationalität“ extrem hoch.
„Die Mär von den guten und bösen KVen hört man, seit es Budgets gibt“, konterte Dr. med. Michael Späth, Vorstandsmitglied der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und Vorsitzender der KV Hamburg. Zum einen habe es nie Analysen des Verordnungsbedarfs gegeben, auf deren Grundlage man ein realistisches Budget hätte bemessen können. Zum anderen habe auch eine weitere Vorzeige-KV, die von Südwürttemberg, ihr „virtuelles“ Arznei- und Heilmittelbudget nur deshalb einhalten können, weil die Ausgaben für Heilmittel so drastisch niedrig waren, dass sie die Überschreitung des Arzneimittelbudgets um fast zehn Millionen DM aufgefangen haben. Neben der realitätsfernen Bemessung der geltenden Budgets führte Späth strukturelle Gründe für Überschreitungen an. So verursache in der als „verschwenderisch“ geltenden KV Hamburg allein die Poliklinik der Universität Arzneimittelausgaben von 100 Millionen DM. „Wir kommen nicht weiter mit der Parole ,Wenn die KVen ihre Ärzte richtig informieren, reicht es schon‘ “, zeigte sich Späth überzeugt. Eine Unterversorgung in bestimmten Bereichen sei Realität. „Aus ärztlicher Sicht ist Medizin nach Budget unmöglich. Krankheiten und medizinischer Fortschritt entwickeln sich losgelöst von fiskalischen Grenzen und politischen Standpunkten. Medizin nach Bedarf lautet die Antwort“, so der KV-Vorsitzende. Dem stimmte der stellvertretende Vorsitzende des Deutschen Apothekerverbandes, Heinz-Günter Wolf, uneingeschränkt zu. Auch er ist überzeugt: „Bei Medizin nach Kassenlage ist der Leidtragende der Patient.“
Die Folgerung, die Späth aus dieser „Medizin nach Kassenlage“ zog: Wird das Budget nicht dem Versorgungsbedarf angepasst, müssen die Leistungen entsprechend reduziert werden. Damit stoße man allerdings bei den Kassen auf taube Ohren. Sie hielten ihren Versicherten gegenüber die Behauptung aufrecht, nach wie vor sei alles für alle zu haben.
Ähnlich gebeutelt von der Budgetierung wie die niedergelassenen Ärzte fühlen sich auch Krankenhausärzte und -träger. Für sie stellt sich die Frage, wie sich das neue Entgeltsystem der Diagnosis Related Groups (DRGs), die ab 2003 eingeführt werden sollen, auf ihre Arbeit auswirkt. Dazu Susanne Renzewitz von der DKG: „Bleibt es bei den sektoralen Budgets, wären die DRGs nur ein anderer Verteilungsschlüssel.“ Oberste Priorität gebühre der Qualitätssicherung, damit die Patienten nicht unter dem neuen System leiden, das bestimmte Leistungen pauschal vergütet und so Anreize schafft, die Verweildauer zu verkürzen. Sie warf den Kassen einen verengten Blick auf die Ausgaben vor und stellte die Frage: „Kann man sagen, wir geben nur aus, was wir auch einnehmen? Unsere Leistungen müssen doch bezahlt werden.“ Schließlich gebe es eine Leistungspflicht der Krankenhäuser. Wie Späth forderte auch sie, dass die medizinische Orientierung wieder in den Vordergrund tritt.
„Ein unbegrenzter Leistungsanspruch kann nicht mit einem gedeckelten Budget auskommen“, sagte auch der stellvertretende Vorsitzende des Marburger Bundes, Rudolf Henke. Dass der Finanzrahmen der Krankenhäuser zu eng bemessen sei, lasse sich an den zahllosen Überstunden der Krankenhausärzte ablesen: „Überstunden würden wohl kaum geleistet, wenn sie nicht nötig wären. Hier wird die ärztliche Ethik als Kalkulationsgröße in die Rechnung einbezogen.“
Kombinierte Budgets
Vorsichtig optimistisch ist Henke mit Blick auf die DRGs. „Wenn sie richtig kalkuliert werden, können sie die Situation verbessern.“ Auch Rebscher verspricht sich einiges von den DRGs. Er hält sie für leistungsgerechter und räumte ein, „dass die Budgets heute die Leistungen im Krankenhaus nicht richtig abbilden“. Gleichzeitig sprach er ein Problem an, das die übrigen Teilnehmer ähnlich sahen: Allein durch die ökonomischen Anreize zur Verkürzung der Verweildauer würden beispielsweise Arzneimittelverordnungen in den ambulanten Bereich verlagert. „Für diese Verschiebungen fehlen uns noch die Instrumente. Die Diskussion darüber sollten wir heute beginnen.“
Medizin nach Budget oder Bedarf? Für Ärzte, Apotheker und Krankenhausträger keine Frage. Sie forderten eine Orientierung am medizinischen Versorgungsbedarf. Für Herbert Rebscher von den Krankenkassen auch keine Frage: „Wir werden den Bedarf nicht objektiv bestimmen können, das versucht die Ökonomie vergeblich schon seit 200 Jahren.“ Für ihn gehört das System auf den Prüfstand. Er wünscht sich eine „Debatte über Überkapazitäten, die medizinische Leistungsströme auslösen“, an deren Ende es den Kassen ermöglicht wird, selektive Verträge mit einzelnen Ärzten, Arztgruppen oder Krankenhäusern zu schließen – ein Vorhaben, das bei der KBV und den KVen auf erbitterten Widerstand stoßen dürfte. Heike Korzilius


Die Medizin muss sich am Bedarf orientieren, nicht am Budget. Dafür plädierten Rudolf Henke und Michael Späth.
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