ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2000Tagung der American Heart Association: „Herzensangelegenheiten“

POLITIK: Medizinreport

Tagung der American Heart Association: „Herzensangelegenheiten“

Dtsch Arztebl 2000; 97(48): A-3232 / B-2732 / C-2540

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LNSLNS Das „Megatreffen“ kardiologisch orientierter Mediziner fand mit etwa
45 000 Teilnehmern dieses Jahr in New Orleans statt.


Gemischte Reaktionen lösten auf der Jahrestagung der American Heart Association die Ergebnisse der Valsartan Heart Failure Trial (ValHeFT) aus: Seit 1997 wurde untersucht, ob der Angiotensin-1-Rezeptorantagonist Valsartan bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz – zusätzlich zur heute üblichen Standardtherapie – Einfluss auf die Mortalität und/oder Morbidität hat. Die Frage nach der Mortalität musste mit einem eindeutigen „Nein“ beantwortet werden. Wie der Studienleiter Prof. Jay N. Cohn (University of Minnesota Medical School in Minneapolis) berichtete, beteiligten sich an dieser Megastudie 300 Zentren in 16 Industrienationen. Eingeschlossen waren 5 011 Patienten mit unterschiedlichen Herzinsuffizienz-Stadien (NYHA II: 62 Prozent, NYHA III: 36 Prozent und NYHA IV: zwei Prozent).
Weniger Klinikeinweisungen
2 499 Patienten erhielten eine auf ihre individuelle klinische Situation abgestimmte Basistherapie, die in 93 Prozent einen ACE-Hemmer, in 86 Prozent ein Diuretikum, in 67 Prozent Digoxin und in 35,6 Prozent einen Betablocker umfasste. Die „aktive“ Vergleichsgruppe nahm zusätzlich – also „on top“ – den Angiotensin-II-Rezeptorblocker Valsartan, wobei die Dosis von zweimal täglich 40 mg auf zweimal täglich 160 mg gesteigert wurde.
Nach 27 Monaten waren in der Gruppe, die Valsartan als „add-on“ erhalten hatten, 19,7 Prozent der Patienten gestorben, ohne Valsartan waren es 19,4 Prozent. Positiver fiel jedoch ein zweites Ergebnis aus: „Valsartan hatte die Rate der Hospitalisierungen signifikant um 27,5 Prozent verringert“, sagte Cohn. Wegen einer akuten Verschlechterung der Symptomatik mussten während der Beobachtungszeit 18,5 Prozent der Patienten ohne Valsartan in die Klinik, mit Valsartan nur 13,9 Prozent.
Fraglich ist allerdings, ob dieser Unterschied genügt, um Valsartan einen festen Platz in der Therapie der Herzinsuffizienz zu verschaffen. Die Herstellerfirma Novartis betont zwar, dass man nun international die Zulassung für die Indikation Herzinsuffizienz beantragen wolle, aber einige Experten äußerten in New Orleans Zweifel, ob die Daten der Studie dazu ausreichten. Skepsis löste zudem eine Subgruppenanalyse der Studie aus: Bei den Patienten, die neben ACE-Hemmer und Valsartan auch noch Betablocker eingenommen hatten (35 Prozent), war das Risiko einer akuten Verschlechterung um etwa zehn Prozent (nicht signifikant) erhöht. „Auch wenn man solche Subgruppenanalysen generell mit Vorsicht behandeln muss, ist das eine Warnung, dass man die Kombination aller drei Medikamente vorläufig vermeiden sollte“, sagt Cohn.
Und da beginnen die Probleme bei der Umsetzung der ValHeFT-Ergebnisse in die Praxis. Denn Standard in der Therapie der Herzinsuffizienz sind ACE-Hemmer, die auch in ValHeFT 93 Prozent der Patienten erhalten haben. Und in den letzten Jahren hat eine Reihe von Studien belegt, dass die Addition eines Betablockers die Lebensdauer von Herzinsuffizienten weiter verlängert und gut verträglich ist, wenn der Betablocker langsam hochtitriert wird. „Valsartan ist möglicherweise eine Alternative, wenn ein Patient eines der beiden nicht verträgt“, erklärte John McMurray (Universität Glasgow).
Diese Einschätzung bestätigt eine weitere Subgruppenanalyse: Patienten, die als Basistherapie keinen ACE-Hemmer erhielten (das waren allerdings nur sechs Prozent), haben besonders von der Behandlung mit dem Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten profitiert. Hierbei kam es zu einer Risikoreduktion des kombinierten Endpunktes Mortalität und Morbidität um 44,5 Prozent. „Wie der Stellenwert von Valsartan innerhalb der Gruppe der neurohormonalen Arzneimittel letztendlich zu bewerten ist, müssen weitere Studien zeigen.“ Vor die Wahl gestellt, zur Therapie mit einem ACE-Hemmer einen Betablocker oder AT1-Blocker hinzuzufügen, ist für Mc- Murray die Entscheidung klar: „Ich denke, nach der Lage der Daten sollte das in erster Linie ein Betablocker sein.“ kch
Akutes Koronarsyndrom: Sofort invasiv eingreifen
Die erst kürzlich aktualisierten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie werden jetzt durch das Ergebnis einer weiteren Studie eindrucksvoll untermauert. Sie kann als endgültige Bestätigung angesehen werden, dass Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom (ohne ST-Streckenhebung im EKG) kurz und mittelfristig von einer unverzüglichen perkutanen Intervention profitieren, wenn diese unter dem Schutz eines GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten wie Tirofiban (Aggrastat®) durchgeführt wird.
Diese Schlussfolgerung erlaubt das Ergebnis von TACTICS-TIMI 18. Das einprägsame Akronym für die 18. Studie aus der TIMI-Serie (Thrombolysis in Myocardial Infarction) steht für „Treat Angina with Aggrastat + Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy“. Beteiligt an der Untersuchung waren 169 kardiologische Zentren in Nord- und Südamerika, Europa (Deutschland, Großbritannien und Italien) sowie Australien mit 2 220 Patienten.
Die wesentlichen Einschlusskriterien waren anhaltende/rezidivierende pektanginöse Beschwerden in Ruhe oder unter geringer Belastung und mindestens ein positiver Risikomarker – ischämietypische EKG-Veränderung, erhöhte Troponin-Konzentration oder anamnestisch bekannte koronare Herzkrankheit. Bei allen Studienteilnehmern wurde als Erstmaßnahme nach Klinikaufnahme zusätzlich zu ASS/Heparin auch eine Infusion mit Tirofiban begonnen. Randomisiert wurde dann eine Gruppe innerhalb der ersten vier bis achtundvierzig Stunden angiographiert und bei Bedarf auch sofort revaskularisiert. Das Vergleichskollektiv wurde zunächst unter der antithrombozytären Behandlung beobachtet und nur bei Verschlechterung der klinischen Situation beziehungsweise positivem Belastungstoleranztest invasiv diagnostiziert/therapiert.
Beim primären Endpunkt – Tod, Myokardinfarkt oder erneute Klinikeinweisung wegen eines akuten Koronarsyndroms innerhalb von sechs Monaten – ergab sich ein statistisch signifikanter Vorteil (p = 0,025) für die frühinvasive Strategie. Die Ereignisrate war um 22 Prozent geringer als im konservativ behandelten Kollektiv (15,9 versus 19,4 Prozent).
Wie Studienleiter Prof. Christopher Cannon (Boston) bei der Präsentation der Daten hervorhob, unterscheide sich das Ergebnis von TACTICS in einem wichtigen Punkt vom Ausgang der FRISC-II-Studie (Fast Revascularisation During Instability in Coronary Artery Disease). Dieser Vergleich „invasiv versus konservativ“ bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (n = 2 457) sei zwar ebenfalls positiv zugunsten der revaskularisierten Gruppe ausgegangen (Risikoreduktion nach sechs Monaten 21 Prozent/p = 0,045), jedoch habe sich die Überlegenheit des frühinvasiven Managements – im Gegensatz zu TACTICS – erst jenseits des dreißigsten Nachbeobachtungstages gezeigt. Das liege möglicherweise zum einen an dem relativ späten Zeitpunkt der perkutanen Intervention – im Mittel vier Tage nach Randomisierung statt wie in TACTICS nach durchschnittlich vierundzwanzig Stunden –, aber sicherlich auch am fehlenden Schutz vor prä- und periinterventionellen Komplikationen durch einen GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten.
Zwei GP-IIb/IIIa-Rezeptor-antagonisten im Vergleich
Überraschend, auch für Studienleiter Prof. Eric Topol (Cleveland), war das Ergebnis der TARGET-Studie (Do Tirofiban and ReoPro Give Similar Efficacy Outcome Trial). Man hatte erwartet, dass die beiden GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten Tirofiban (Aggrastat) und Abciximab (ReoPro®) Patienten während/nach einer Stent-Implantation gleichermaßen vor Komplikationen schützen.
Beim primären Endpunkt – Tod, Myokardinfarkt, erneute Revaskularisation des Zielgefäßes innerhalb von dreißig Tagen – ergab sich jedoch ein statistisch signifikanter Vorteil für die mit Abciximab behandelte Gruppe (6,0 versus 7,6 Prozent; p = 0,032). Der Unterschied beruhte vorrangig auf der geringeren Rate an Myokardinfarkten (5,4 versus 6,9 Prozent; p = 0,04).
Teilgenommen an dieser Untersuchung hatten in achtzehn Ländern (unter anderem Deutschland) 4 812 Patienten mit einer Indikation zur Stent-Implantation. Zusätzlich zu ASS, Heparin und Clopidogrel war randomi-siert entweder Tirofiban oder Abciximab unmittelbar vor dem Eingriff zunächst als Bolus und dann als Dauerinfusion über im Mittel achtzehn beziehungsweise zwölf Stunden verabreicht worden.
Eine Erklärung für das unerwartete Abschneiden von Tirofiban – auch im Vergleich zu den Ergebnissen von TACTICS oder PRISM-PLUS (Plate-let Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Management/Patients Limited to Very Unstable Signs and Syndroms) – hatte man in New Orleans noch nicht. Erste Subgruppenanalysen lassen erkennen, dass sich die Komplikationsraten bei Männern, bei über 65-jährigen Patienten und bei elektiver Stent-Implantation sowie in Zentren in den USA unter Tirofiban und Abciximab nicht signifikant unterscheiden.
PRISM-PLUS-Studienleiter Dr. Pierre Theroux (Montreal) äußerte bei einer Pressekonferenz die Vermutung, dass es möglicherweise an dem experimentellen Dosierungsregime gelegen haben könne. Denn üblicherweise – so auch in TACTICS und PRISM-PLUS – werde mit der Tirofiban-Infusion einige Stunden vor einer perkutanen Intervention begonnen und nicht erst im Katheterlabor. bl-ki
Bei kleinen Aorten-Aneurysmen kann man abwarten
Bei kleineren bis mittelgroßen Bauchaorten-Aneurysmen kann man sich mit der Operation Zeit lassen. US-Chirurgen um Frank Lederle vom Veterans Affairs Medical Center in Minneapolis haben in einer randomisierten Studie (ADAM) seit 1992 an knapp 1 100 Patienten mit Aortenaneurysmen zwischen 4,0 und 5,4 Zentimetern Durchmesser zwei Strategien verglichen: Die Hälfte wurde möglichst zügig operiert, die Patienten der anderen Hälfte alle sechs Monate beobachtet und erst operiert, falls sich das Aneurysma über 5,4 Zentimeter ausgeweitet hatte. Das Ergebnis nach etwa fünf Jahren Beobachtungszeit: Von den sofort operierten Patienten waren 24,8 Prozent gestorben, von den abwartend behandelten 21,3 Prozent; die operationsbedingte Mortalität lag mit unter zwei Prozent niedriger als in früheren Studien. Bei etwa 40 Prozent der Patienten der Beobachtungsgruppe wuchs das Aneurysma so langsam, dass innerhalb der Studiendauer keine Operation nötig geworden war. „Es ist kein Nachteil für Patienten mit Aneurysmen dieser Größe, mit der Operation zu warten“, folgert Lederle in New Orleans.
Was bringt die frühzeitige Statingabe nach Infarkt?
Zwei Studien zeigen, dass die Behandlung mit Statinen bereits in den ersten Tagen nach einem Herzinfarkt beginnen kann: FLORIDA testete an 540 Herzinfarkt-Überlebenden, ob eine innerhalb von 48 Stunden nach Diagnose begonnene Behandlung mit 80 Milligramm Fluvastatin im Vergleich zu Placebo das Risiko weiterer ischämischer Attacken reduziert. Innerhalb des ersten Jahres hatte die Therapie allerdings keine statistisch eindeutigen Effekte auf Sterblichkeit oder die Zahl weiterer Ischämie-Attacken.
Positiver fielen die Ergebnisse von MIRACL aus, in der die Hälfte der knapp 3 100 Patienten in den ersten drei Tagen nach instabiler Angina oder einem leichten Infarkt 80 Milligramm Atorvastatin erhielt, die andere Hälfte Placebo. Nach 16 Wochen hatten 17,4 Prozent der mit Placebo und 14,8 Prozent der mit Atorvastatin behandelten Patienten ein zweites ischämisches Ereignis durchgemacht; diese Reduktion erreichte knapp statistische Signifikanz. Da sich die beiden Studien nicht nur in den Medikamenten, sondern auch in der Auswahl der Patienten unterscheiden, ist offen, welches Ergebnis eher die Realität widerspiegelt. Zumindest scheint bei geeigneten Patienten eine schnell begonnene Behandlung durch ein Statin nicht zu schaden. kch

Die Abstracts der Ergebnisse von TACTICS-TIMI 18,
ValHeFT, ADAM, FLORIDA, MIRACL und TARGET sind im Internet einzusehen unter: www.circ.ahajournals.org




Das Auftreten von Restenosen zählt zu den Hauptproblemen der Ballondilatation. Bei etwa 30 bis 50 Prozent der Patienten kommt es innerhalb weniger Monate nach Angioplastie zu einer erneuten Verengung der Koronararterie, die einen erneuten Eingriff erfordert. Auch die Implantation einer metallischen Gefäßstütze (Stent) kann dieses Ereignis nicht grundsätzlich verhindern; die Stent-Restenoserate beträgt immerhin 15 bis 25 Prozent. Um dieses Problem in den Griff zu bekommen, verfolgen die Kardiologen unterschiedliche Ansätze: Nach erfolgreicher Koronardilatation wird eine schwach radioaktive wirksame Strahlenquelle für wenige Minuten in das behandelte Gefäß eingeführt (Brachytherapie) und anschließend wieder entfernt. Als weitere Möglichkeit zur Verhinderung von Restenosen untersucht man die Imprägnierung von Stents mit Medikamenten, die das Nachwuchern des Intima-Gewebes unterbinden. Foto: Novoste GmbH

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