ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2000Forschung am Menschen: Zum Nutzen des Patienten

THEMEN DER ZEIT

Forschung am Menschen: Zum Nutzen des Patienten

Dtsch Arztebl 2000; 97(48): A-3242 / B-2727 / C-2416

Maio, Giovanni

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Ethische Überlegungen zur Differenzierung von therapeutischen und nichttherapeutischen Studien


Eine wesentliche Legitimitätsbedingung eines Experimentes am Menschen ist der Nutzen für die Versuchsperson. Doch ab wann kann man von einem therapeutischen Nutzen für die Versuchsperson sprechen? Wie lässt sich ein „therapeutischer“ Versuch von einem „nichttherapeutischen“ Versuch unterscheiden? Was ist ein Experiment zum Nutzen des Patienten und was ein Experiment zum Nutzen der Wissenschaft? Genau auf diese Fragen ist man zurückgeworfen, wenn man neben der Einwilligung der Versuchsperson auch den therapeutischen Nutzen eines Experimentes zur forschungslegitimierenden Instanz machen möchte.
Therapeutischer Nutzen: Widersprüchlicher Begriff
Die Unterscheidung von so genannten therapeutischen und nichttherapeutischen Versuchen hat eine lange Geschichte: Die Reichsrichtlinien von 1931 unterscheiden zwischen neuartiger Heilbehandlung und wissenschaftlichem Versuch, die Deklaration von Helsinki kategorisiert in Versuche, die im Wesentlichen im Interesse des Patienten liegen, und Versuche, die mit rein wissenschaftlichem Ziel ohne unmittelbaren diagnostischen oder therapeutischen Wert für die Versuchsperson sind.
Gerade die Helsinki-Deklaration des Weltärztebundes von 1964 hat einen wesentlichen Einfluss darauf gehabt, dass diese Aufteilung in therapeutische und nichttherapeutische Versuche seitdem eine weite Verbreitung gefunden hat.
Aber ist es von der Sache her überhaupt gerechtfertigt, eine solche Einteilung vorzunehmen? Hier lassen sich mehrere Einwände vorbringen. Ein ernsthafter Einwand besteht darin, dass der Begriff des therapeutischen Experiments in sich widersprüchlich ist. Das Experiment ist von der Methode und vom Ablauf her auf den Erkenntnisgewinn für die Wissenschaft ausgerichtet. Diese Zielvorgabe ist ja das Spezifische des Experimentes, und es kann daher per se nicht auf das Wohl der Versuchsperson ausgerichtet sein, allenfalls auf das Wohl zukünftiger Patienten.
Natürlich schließt ein Experiment nicht aus, dass auch Versuchspersonen daraus einen therapeutischen Nutzen ziehen, doch dieser Nutzen ist dann nur ein Nebeneffekt und nicht der mit dem Experiment unmittelbar angestrebte. Dieser Nutzen rührt streng genommen nicht daher, dass die Person am Experiment teilgenommen hat, sondern daher, dass zufällig die Therapieform an ihr ausgetestet wurde, die bei ihr angeschlagen hat.
Genau dieses Moment des Zufälligen als Bestandteil der experimentellen Methode macht den Unterschied zur Therapie aus, denn im therapeutischen Akt wird die Entscheidung über die Behandlung gerade nicht dem Zufall überlassen, sondern sie ist streng an der Situation des Patienten ausgerichtet. Zumindest wäre es entweder unwissenschaftlich oder unehrlich, das Experiment vor Beginn als therapeutisch zu bezeichnen, weil man auf diese Weise ein Ergebnis des Experimentes voraussetzen würde, was zu befördern der eigentliche Sinn des Experimentes ist. Man macht ein Experiment gerade mit dem Anliegen zu erfahren, ob die Methode einen therapeutischen Effekt hat oder nicht. Wird ein Experiment als therapeutisch bezeichnet, so impliziert dies, dass der Effekt schon bekannt sei, und dann wäre ein solches Experiment sinnlos. Der Begriff des „therapeutischen Experimentes“ ist somit in sich widersprüchlich, weil der eigentliche Sinn des Experimentes nicht die Therapie der einzelnen Versuchsperson sein kann.
Präjudizierender Begriff
Der Begriff ist aber nicht nur unlogisch, er ist auch präjudizierend, weil er von vornherein einen therapeutischen Nutzen suggeriert, den er de facto nur vage in Aussicht stellen, aber nicht mit Sicherheit vorhersagen kann. Hier wäre freilich einzuwenden, dass man sich durchaus Versuche vorstellen könne, bei denen der Forscher zwar einem wissenschaftlichen Interesse folgt, aber gleichzeitig mit diesem Interesse auch die Verbesserung des Leidenszustands eines Patienten bezweckt. Wer könnte einem solchen Forscher widersprechen? Aber gerade dieser Gedankengang macht deutlich, wie künstlich die Unterscheidung von therapeutisch und nichttherapeutisch ist, wenn man sich allein auf den Parameter der Intention stützt. Jeder Versuch würde auf diese Weise letztlich als therapeutisch eingestuft werden können, einfach weil es nur ein gradueller und kein qualitativer Schritt ist, der zwischen der Hilfe für künftige und der Hilfe für den jetzigen Patienten steht, aber auch deswegen, weil es ein Leichtes ist, einem Versuch zumindest rhetorisch zwei parallele Intentionen zugrunde zu legen.
Angesichts dieser künstlichen Dichotomisierung wäre es angebrachter, man würde statt von therapeutischen und nichttherapeutischen Versuchen eher von vorrangig therapeutischen beziehungsweise vorrangig nichttherapeutischen Versuchen sprechen. Diese Ausdrücke würden implizit eine Vermengung von therapeutischen und nichttherapeutischen Momenten zum Ausdruck bringen. Sie wären damit von der Sache her zwar adäquater, ob sie jedoch auch handhabbarer wären, das wiederum hängt von der näheren Bestimmung dessen ab, was man unter therapeutischem Nutzen zu verstehen hat.
Differenzierung auf semantischer Ebene
Auch die Definition von „therapeutischem Nutzen“ ist eine höchst diffizile. De facto wird die Einstufung eines Experimentes in die therapeutische oder nichttherapeutische Kategorie vom Forscher beziehungsweise vom Arzt vorgenommen, was damit zusammenhängt, dass in vielen Fällen der therapeutische Nutzen durch die Krankheit selbst definiert und durch die Mess- und Untersuchungsmethoden des Arztes kontrolliert wird. In vielen Fällen jedoch bedarf es zur Einteilung in therapeutische oder nichttherapeutische Experimente auch der Sichtweise des Patienten. So kann gerade bei psychischen Erkrankungen die Definition des therapeutischen Nutzens nicht dem Arzt allein überlassen werden.
Ein Beispiel ist der an Alzheimer-Demenz erkrankte Patient. Wenn dieser Patient in eine Studie eingeschleust wird, die vom Versuchsleiter als nicht-therapeutisch eingestuft wurde, weil sie keinen therapeutischen Nutzen für den spezifischen Patienten bringen kann, so ist es durchaus denkbar, dass der Alzheimer-Patient diese Studie durchaus subjektiv als therapeutisch empfinden könnte. Die Studie verleiht ihm nämlich möglicherweise Selbstbewusstsein oder ist mit besonderer Aufmerksamkeit verbunden, die sich günstig auf seinen seelischen wie geistigen Zustand auswirken könnte. Hier könnte man also von „sekundär therapeutisch“ sprechen, je nachdem wie das Therapieziel definiert ist. Jedenfalls läuft eine therapeutisch-nichttherapeutische Einteilung ohne die Berücksichtigung der Sichtweise des Patienten Gefahr, sich im Nachhinein als Irrtum zu erweisen.
Und schließlich kommt die Problematik der Differenzierung zwischen therapeutisch und nichttherapeutisch auch auf semantischer Ebene zum Tragen. Gerade solche Begriffe wie Forschung oder Therapie sind bestens dazu geeignet, eine Symbolkraft zu entwickeln, die sich vom „sachlichen“ Bedeutungsinhalt durchaus weit entfernen kann. So hat der Begriff der Therapie beziehungsweise des Therapeutischen auf symbolischer Ebene eine äußerst vielfältige Bedeutung. Mit „therapeutisch“ sind unweigerlich Konnotationen verbunden wie Sicherheit, Nutzen, Ausgewogenheit, Erfolgsaussicht, Vertrauen. Der Begriff „therapeutisch“ ist somit wertbeladen. Allein die Verwendung dieses Begriffs suggeriert eine Nähe zur Hilfe, die sie realiter nicht beanspruchen kann.
Mit „nichttherapeutisch“ sind Assoziationen verbunden wie Unsicherheit, Manipulation, Zweifelhaftigkeit, Misstrauen. Allein mit der Verwendung des Begriffs ist somit eine Vorentscheidung über Gut und Böse gefallen. Diese semantische Ebene ist nicht unerheblich für die ethische Bewertung der Forschung, weil durch die Verwendung des Begriffs des „therapeutischen Experimentes“ schon terminologisch die Legitimierungsbedürftigkeit des Experimentes abgeschwächt wird.
So könnte die Polarisierung von therapeutischen und nichttherapeutischen Experimenten dazu führen, dass zwei unterschiedlich strenge Einwilligungsstandards entstünden, wie zum Beispiel das Erfordernis einer direkten Einwilligung beim nichttherapeutischen Versuch und die Möglichkeit einer stellvertretenden Einwilligung beim therapeutischen Versuch. Unter dem Deckmantel des „therapeutischen“ Versuchs könnten dann risikoreiche Experimente unter weniger strengen Schutzvorkehrungen vorgenommen werden, und dies, obwohl solche therapeutischen Versuche für die Versuchsperson möglicherweise schädlicher oder weniger „nützlich“ sind als so genannte nichttherapeutische Versuche. Die Dichotomisierung von therapeutischen und nichttherapeutischen Versuchen suggeriert eine Gleichsetzung von therapeutisch und ungefährlich beziehungsweise nichttherapeutisch und gefährlich, ja gar eine Gleichsetzung von therapeutisch und human beziehungsweise nichttherapeutisch und inhuman. Dass es aber genau umgekehrt sein kann, wird nur wenig bedacht. Der so genannte therapeutische Versuch kann durchaus wesentlich gefährlicher und gewagter sein als der so genannte nichttherapeutische, und er kann gleichsam von weniger lauteren Motiven geleitet sein als der „nur“ wissenschaftliche Versuch.
Die Willowbrook-Studie
Ein eklatantes Beispiel für die Fragwürdigkeit der Gleichsetzung von „therapeutisch“ und „ungefährlich“ sind die in den 50er- und 60er-Jahren durchgeführten Versuche an der „Willowbrook State School for mentally retarded children“ von New York. Es war ein großes Heim für geistig behinderte Kinder, das für 3 000 Kinder konzipiert war, in dem aber beispielsweise im Jahre 1963 mehr als 6 000 Kinder untergebracht waren. Diese Überfüllung und die Tatsache, dass viele der schwerstbehinderten Kinder inkontinent waren, führte dazu, dass endemisch immer wieder relativ bland verlaufende Hepatitis-Infektionen auftraten. Spätestens nach einem Jahr Aufenthalt in dem Heim hatte sich jedes Kind peroral an Hepatitis infiziert. Um eine effektive Infektionsprophylaxe zu entwickeln, begannen Saul Krugman und seine Mitarbeiter im Jahr 1956 mit einer Studie, die vorsah, dass ein Teil der neu aufgenommenen Kinder, die bislang keine Hepatitis durchgemacht hatten, auf einer Isolierstation untergebracht und dort in zwei Kontrollgruppen aufgeteilt wurden, wovon eine Gruppe Hepatitis-Viren intramuskulär injiziert bekam und die andere virenhaltige Stuhlextrakte von anderen infizierten Kindern oral verabreicht bekam. 750 bis 800 Kinder wurden dieser Prozedur unterzogen (von 10 000 aufgenommenen Kindern in dieser Zeit). Krugman hatte alle Waisenkinder aus dieser Studie ausgeschlossen und die Eltern jeweils um eine schriftliche Einwilligung gebeten, wobei die Eltern offenbar meist gefragt worden waren, ob sie einverstanden damit wären, dass ihre Kinder einer „neuen Präventivmaßnahme“ unterzogen würden, ohne dass ihnen Genaueres zu Versuchsaufbau und Infektionsrisiko erläutert worden wäre.
Die später in der Öffentlichkeit angeprangerten Forscher rechtfertigten sich damit, dass sie einen therapeutischen Versuch vorgenommen hätten, der den Patienten von Nutzen gewesen sei, da die isolierten Kinder vor einer Infektion mit den vielfältigen Infektionsherden des Heimes geschützt worden seien. Wenn sie nicht isoliert worden wären, so die Forscher, wären sie ohnehin erkrankt; und durch die kontrollierte Gabe der viralen Substanzen hätten die Kinder eine Chance bekommen, an einer nur subklinisch manifesten Infektion zu erkranken, um dann gegen das bestimmte Hepatitisvirus immun zu sein. Außerdem habe allein die Präsenz einer klinischen Forschungsgruppe in dem Heim zu einer Verbesserung der hygienischen Verhältnisse geführt, so die Argumentation des Forscherteams.
Diese Willowbrook-Studie verdeutlicht, wie schwierig es ist, einen nicht-therapeutischen von einem therapeutischen Versuch zu unterscheiden, hätten doch die meisten Kritiker dieses Versuches diesen eher als nichttherapeutisch bezeichnet, während die Forscher selbst vom Gegenteil überzeugt waren. Was Willowbrook aber noch deutlicher macht, ist die Tatsache, dass auch therapeutische Versuche gefährlich, ja kriminell sein können und dass es nicht gerechtfertigt erscheint, schablonenhaft einen ethischen Dualismus bei der Bewertung der nichttherapeutischen und therapeutischen Forschung anzuwenden.
Gegen einen ethischen Dualismus
Die Annahme, dass nichttherapeutische Versuche an sich legitimierungsbedürftiger seien als therapeutische Versuche, kann aber auch noch aus einem anderen Grund sehr trügerisch sein. Denn die Anfälligkeit der Versuchsperson für Manipulationen ist im klinischen Setting ungleich ausgeprägter als im außerklinischen Umfeld. Während der gesunde Proband allenfalls durch sein finanzielles Interesse verführbar ist, steht der Patient in der Regel in einem viel stärkeren Abhängigkeitsverhältnis, das ihm die freie Entscheidung erschweren kann. Die durch die Krankheit bedingte Notlage des Patienten, seine emotionale Bindung an den Arzt und seine Hoffnungen auf therapeutischen Erfolg machen den Patienten verführbar. So könnte man hieraus folgern, dass im Grunde die Anforderungen an die Einwilligung gerade beim therapeutischen Experiment strenger sein müssten als bei der Einwilligung eines gesunden Probanden.
Die Zuordnung eines Versuchs zur therapeutischen oder nichttherapeutischen Kategorie kann keine Zuordnung auf dem Boden ethischer Überlegungen sein. Ob also der nichttherapeutische oder der therapeutische Versuch strengeren Schutzmaßnahmen unterworfen werden soll, ergibt sich nicht aus der Typologisierung des Versuchs allein. Der Wert der Forschung bemisst sich nicht allein nach den Resultaten, die sie generiert. Dies wäre eine zu konsequentialistische Betrachtungsweise der Forschung. Letztlich kann der Forschung auch ein intrinsischer Wert zugesprochen werden. Sie kann begriffen werden als Ausdruck bestimmter gesellschaftlicher Werte, als Ausdruck einer Kultur, die Momente wie Neugier und Kreativität hoch schätzt. Dieser Aspekt wird in der ethischen Diskussion um die Forschung am Menschen nicht genügend bedacht, was dazu führt, dass der forschungslegitimierende Charakter des therapeutischen Nutzens überbewertet wird.
Angesichts dieser Schwierigkeiten ist in den letzten Jahren eine zunehmende Distanzierung von der Dichotomie zu konstatieren. Verschiedene offizielle Verlautbarungen haben diese Unterscheidung zwischen so genannter therapeutischer und nichttherapeutischer Forschung mittlerweile aufgegeben, so der Belmont Report von 1978, der kanadische „Medical Research Council“ von 1987 sowie die Menschenrechtskonvention des Europarates zur Biomedizin von 1996. Eine vom Weltärztebund beschlossene Aufhebung von therapeutischer und nichttherapeutischer Forschung in der Deklaration von Helsinki hat die Konsequenz, dass die ethische Legitimität einer Studie dann nicht mehr von der Nähe zur Therapie, sondern von einem ausgewogenen Nutzen-Risiko-Verhältnis abhinge. Die alleinige Konzentrierung auf die Nutzen-Risiko-Analyse könnte aber gerade den Schutz der nicht einwilligungsfähigen Personengruppen schwächen, da nun auch für diese selbst eine fremdnützige Forschung legitimierbar erschiene.
All der vorgebrachten relativierenden Überlegungen zum Trotz kann die Schlussfolgerung nicht darin bestehen, die Differenzierung zwischen therapeutischen und nichttherapeutischen Versuchen ganz aufzugeben. Wichtig erscheint es, die möglichen argumentativen Stricke, die diese Unterteilung mit sich bringt, im Auge zu behalten. Eine gänzliche Aufgabe der Unterscheidung zwischen therapeutischen und nicht-therapeutischen Versuchen hätte wiederum beträchtliche Konsequenzen, denn eine solche Aufgabe würde bedeuten, dass jeder Versuch automatisch als therapeutisch eingestuft werden müsste, wodurch gerade die Nichteinwilligungsfähigen besonders in Gefahr gerieten, zu Forschungen herangezogen zu werden, die mit mehr als nur minimalen Risiken verbunden sind, da nur der nichttherapeutische Versuch dieses Schutzniveau garantieren würde.
Ein triftiges Argument für die Beibehaltung der Unterscheidung von therapeutischen und nichttherapeutischen Studien ist somit der Schutz vulnerabler Gruppen. Wenn der Nutzen ein legitimierender Faktor für den Menschenversuch ist, so stellt sich diese Frage nach dem Nutzen gerade bei den nicht einwilligungsfähigen Personengruppen, weil bei diesen der legitimierende Faktor der Einwilligung wegfällt. Gerade bei den Nichteinwilligungsfähigen ist man somit umso mehr darauf angewiesen zu wissen, ob ein Versuch mit einem therapeutischen Vorteil für den Betroffenen einhergeht oder nicht. Daher bleibt die Unterscheidung von zentraler ethischer Bedeutung.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 3242–3246 [Heft 48]

Das Literaturverzeichnis ist über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich.

Anschrift des Verfassers:
Priv.-Doz. Dr. med. Giovanni Maio
Institut für Medizin- und Wissenschaftsgeschichte
Medizinische Universität zu Lübeck
Königstraße 42
23552 Lübeck
E-Mail: maio@imwg.mu-luebeck.de



In vielen Fällen bedarf es zur Einteilung in therapeutische und
nichttherapeutische Experimente auch der Sichtweise des Patienten.
Anzeige
1. Alméras, Jean-Pierre: Les essais sur l’homme. Le Concours Médical 110 (1988) 33: 2951–2955.
2. Annas, George J.: Questing for grails: Duplicity, betrayal and self-deception in postmodern medical research. The Journal of Contemporary Health Law and Policy 12 (1996) 2: 297–324.
3. Beauchamp, Tom L.: The intersection of research and practice. In: Amnon Goldworth (Hrsg.): Ethics & Perinatology. New York: Oxford University Press, 1995, S. 231–244.
4. Beecher, Henry K.: Ethics and clinical research. New England Journal of Medicine 274 (1966) 1354–1360.
5. Faden, Ruth, u. Tom L. Beauchamp: A history and theory of informed consent. New York: Oxford University Press, 1986.
6. Goldman, Louis: The Willowbrook Debate. World Medicine (1971) (September) 23.
7. Krugman, Saul: Experiments at the Willowbrook State School. Lancet i (1971) 966–967.
8.Krugman, Saul: The Willowbrook hepatitis studies revisited: Ethical aspects. Reviews of Infectious Diseases 8 (1986) 1: 157–162.
9. Krugman, Saul, u. Daniel S. Gillmore: How much for the patient, how much for medical science? Modern medicine 42 (1974) 1: 30–35.
10. Sass, Hans-Martin: Medizin und Ethik. Stuttgart: Philipp Reclam jun., 1989.
11. Lebacqz, Karen A.: Ethical issues in psychopharmacologic research. In: Donald M. Gallant u. Robert Force (Hrsg.): Legal and ethical issues in human research and treatment. New York: Spectrum Publications, 1978, S. 113–142.
12. Maio, Giovanni: Philosophische Überlegungen zur Forschung an nicht einwilligungsfähigen Personen. In: U. Wiesing, D. von Engelhardt und A. Simon (Hrsg.): Ethik in der medizinschen Forschung. Stuttgart: Schattauer, 2000, S. 40–70.
13. Maio, Giovanni: Ethik und Theorie des „minimalen Risikos“ in der medizinischen Forschung. Bochum 2000 (Medizinethische Materialien 127).
14. Maio, Giovanni: Die Forschung am Menschen als ethisches Problem. Philosophische Analyse und historischer Kontext. (Medizin und Philosophie, Bd. 5) Stuttgart: Frommann-Holzboog, 2000 (zugleich Habilitationsschrift Lübeck).
15. Zur Philosophie der Nutzen-Risiko-Analyse in der ethischen Diskussion um die Forschung am Menschen. Ethica 8 (2000) (im Druck).
16. Medical Research Council of Canada (Hrsg.): Guidelines on research involving human subjects. Ottava: Supply & Services Canada, 1987.
17. Moorhouse, Anne, u. David N. Weisstub: Advance directives for research: Ethical problems and responses. International Journal of Law and Psychiatry 19 (1996) 2: 107–141.
18. The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research (Hrsg.): The Belmont Report. Ethical principles and guidelines for the protection of human subjects in research. Washington D.C.: DHEW Publications No. (OS) 78-0012, 1978.
19. Vollmann, Jochen: „Therapeutische“ versus „nicht-therapeutische“ Forschung – eine medizinethisch plausible Differenzierung? Ethik in der Medizin 12 (2000) 2: 65–74.
20. Deutsch, Erwin, und Jochen Taupitz (Hrsg.): Forschungsfreiheit und Forschungskontrolle in der Medizin – zur geplanten Revision der Deklaration von Helsinki. Berlin: Springer, 2000.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema