ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/1996Rheumatherapie mit Meloxicam: Spezifische Enzymhemmung

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Rheumatherapie mit Meloxicam: Spezifische Enzymhemmung

Simm, Michael

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LNSLNS Die gastrointestinalen Nebenwirkungen einer Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika können durch die bevorzugte Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase-2 (COX-2) reduziert werden. Dieser Vorteil wird offensichtlich nicht durch eine verringerte Wirksamkeit oder durch eine Verschiebung des Nebenwirkungsprofils erkauft, erklärten Experten übereinstimmend anläßlich der Einführungspressekonferenz für Mobec® (Meloxicam).
Das in den Laboratorien der Dr. Karl Thomae GmbH synthetisierte Präparat ist indiziert zur symptomatischen Kurzzeitbehandlung akuter Schübe von Arthrose und zur symptomatischen Langzeitbehandlung der rheumatoiden Arthritis. Es wird einmal täglich verabreicht und kostet zum Beispiel in der Zehnerpackung 12,50 DM.
Meloxicam unterscheide sich im pharmakologischen Profil klar von anderen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), erklärte Prof. Helmut Fenner (Zürich). Der Pharmakologe bescheinigte Meloxicam im Vergleich zu klassischen NSAR einen eindeutigen Unterschied im therapeutischen Index, den er als das Verhältnis aus Entzündungshemmung und Ulzerogenität definierte.
Obwohl die Substanz schon Ende der 70er Jahre bekannt war, entdeckte man erst eine Dekade später, daß Entzündungshemmung und Gastropathien nicht von einer einzigen Form des Enzyms Cyclooxygenase vermittelt werden. Vielmehr existieren für die Umwandlung von Arachidonsäure in Prostano-ide zwei Isoformen mit unterschiedlicher Gewebelokalisation und unterschiedlicher Regulation.
Meloxicam und andere, noch in der Entwicklung befindliche Substanzen wie Fusolid hemmen bei physiologischen Konzentrationen bevorzugt die im entzündeten Gelenk induzierte Cyclooxygenase-2. Dagegen wird die für physiologische regulatorische Prozesse im Gastrointestinaltrakt und in der Niere wichtige Isoform COX-1 erst in viel höheren Konzentrationen gehemmt. "Viele der heute gebrauchten NSAR verhalten sich hier genau umgekehrt", sagte Fenner. Die klinische Relevanz dieser Entdeckung sei durch Studien an über 5 500 Patienten belegt.


Zugewinn an Sicherheit
"Bei äquipotenter entzündungshemmender und analgetischer Aktivität ist bei Gabe von 7,5 oder 15 Milligramm Meloxicam die Häufigkeit unerwünschter Wirkungen auf den Gastrointestinaltrakt und die Niere im Vergleich zu Diclofenac, Piroxicam und Naproxen statistisch signifikant niedriger", so Fenner. Angesichts der mitunter lebensbedrohlichen Fälle von Ulkus-Perforationen und Blutungen, welche die Rheumatherapie mit NSAR wiederholt in die Schlagzeilen brachten, sei zu erwarten, daß die Therapie mit Meloxicam risikoärmer werde. "Allerdings bleibt noch großer Raum für Nebenwirkungen, auch wenn COX-2 selektiv gehemmt wird", fügte der Pharmakologe einschränkend hinzu.
Über Einzelheiten zum Nebenwirkungsrisiko klassischer NSAR informierte Prof. Manfred Schattenkirchner (Ludwig-Maximilians-Universität, München). Diese wurden im Rahmen einer Anwendungsbeobachtung (SPALA) in den Jahren 1988 bis 1990 bei 18 000 Rheumakranken gewonnen. Es traten über 5 000 unerwünschte Nebenwirkungen auf. Unter anderem wurde eine Altersabhängigkeit ermittelt: Bei bis zu 40jährigen Patienten traten Nebenwirkungen in 14 Prozent der Fälle auf, in der Altersgruppe zwischen 60 und 70 Jahren dagegen bei zwischen 21 und 24 Prozent.
"Kranke mit chronischer Polyarthritis vertrugen NSAR deutlich schlechter als Patienten mit anderen rheumatischen Erkrankungen", sagte Schattenkirchner. Mit 42 Prozent seien gastrointestinale Nebenwirkungen die weitaus häufigste NSAR-Unverträglichkeit gewesen, gefolgt von zentralen Effekten, die je nach Wirkstoff zwischen zehn Prozent (Diclofenac) und 17 Prozent (Acemetacin) aller dokumentierten Nebenwirkungen ausmachten. Für die Praxis riet Schattenkirchner, angesichts dieser Zahlen bei Patienten mit hohem gastrointestinalen Risikopotential nicht auf ein Magenschutzpräparat zu verzichten.
Wiederholt wies Schattenkirchner darauf hin, daß die Rangfolge der verschiedenen NSAR bezüglich Gastropathien und Abbruchrate die jeweils unterschiedliche differenzielle Hemmung von COX-2/COX-1 reflektiert.
Daß der Zugewinn an Sicherheit nicht auf Kosten der Wirksamkeit geht, betonte Dr. Frank Degner (Thomae). So wurde in vergleichenden Studien von Meloxicam (15 mg) gegen Piroxicam (20 mg) bei rheumatoider Arthritis die allgemeine Wirksamkeit durch Ärzte und Patienten als gleich gut beurteilt. Ein Vergleich mit Naproxen habe gezeigt, daß bereits 7,5 Milligramm Meloxicam ausreichten, um eine nahezu gleiche Wirksamkeit wie 750 Milligramm Naproxen zu erreichen. Schließlich habe sich das Thomae-Präparat auch bei der Behandlung von aktivierten Arthrosen als genauso wirksam erwiesen wie die StandardNSAR Diclofenac oder Piroxicam. Michael Simm

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