ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2000Evidenzbasierte Patientenversorgung: Ein rationales Entscheidungsinstrument

THEMEN DER ZEIT: Medizinreport

Evidenzbasierte Patientenversorgung: Ein rationales Entscheidungsinstrument

Clade, Harald

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LNSLNS In Berlin diskutierte ein Expertenkongress über
Voraussetzungen, Möglichkeiten und Grenzen der EbM.


Nach der Einschätzung pessimistischer Experten der medizinischen Wissenschaft sind etwa 80 Prozent aller ärztlichen Entscheidungen eher subjektiv-intuitiv geprägt und überwiegend aus der Praxis abgeleitet als wissenschaftlich und objektivierbar begründet. Vielfach stehen die notwendigen Informationen und Handlungsanleitungen nicht spontan und unmittelbar zur Verfügung, um die richtige, dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens entsprechende Entscheidung zu treffen. Zudem wächst die Informationsfülle stetig und exponentiell, sodass dringend Orientierungs- und Entscheidungshilfen notwendig sind, um Durchblick im Dschungel der medizinisch-wissenschaftlichen Informationen zu gewinnen. Denn jedes Jahr werden in Abertausenden von Fachzeitschriften mehrere Millionen von Fachartikeln veröffentlicht. Auch wissensbeflissene Ärzte und Wissenschaftler blicken hier nicht mehr durch.
Deshalb haben Wissenschaftler in Großbritannien und in Kanada die Methode der evidenzbasierten Medizin (EbM) entwickelt, um mithilfe wissenschaftlicher, objektivierbarer und überprüfbarer Studien und auf anerkannte Nachweise gestützt eine „gute“ Medizin zu entwickeln (möglichst standardisiert). Auf ihrer Basis soll es dem Arzt ermöglicht werden, eine möglichst hochstehende Medizin nach dem aktuellen Wissensstand zu praktizieren, ohne selbst jeden Tag viele Stunden neueste Untersuchungen zu studieren, zu prüfen und daraus praktische Handlungsanleitungen zu gewinnen.
Der weltweite Trend, evidenzbasierte Medizin in der Praxis zu implementieren, und die Tatsache, dass auch in Deutschland EbM nach einiger zeitlicher Verzögerung inzwischen auf fruchtbaren Boden fällt, waren Anlass für das 2. Symposium über „Evidenzbasierte Medizin“ (veranstaltet von der Ärztekammer Berlin, dem Deutschen Netzwerk EbM und der Bundesärztekammer) Anfang Oktober in Berlin und für einen Meinungsaustausch über die Voraussetzungen, die Möglichkeiten und Grenzen der evidenzbasierten Medizin. Die meisten EbM-Befürworter berufen sich zwar auf die umfassende Definition des Pioniers der evidenzbasierten Medizin, David Sackett, der diese bereits in den 80er-Jahren begründete. Unter dem Begriff „evidenzbasierte Medizin“ subsumieren die Experten dennoch zum Teil gegensätzliche und nur wenig deckungsgleiche Inhalte und Folgerungen.
Sacketts Definition
Ministerialdirektor Dr. med. Hermann Schulte-Sasse, Leiter der Abteilung „Gesundheitsversorgung, Krankenversicherung“ im Bundesgesundheitsministerium, Bonn, erinnerte an die Definition von Sackett: „Wir verstehen heute darunter den bewussten, expliziten und vernünftigen Einsatz der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Evidenzbasierte Medizin zu praktizieren, bedeutet, die individuelle klinische Erfahrung mit den besten zur Verfügung stehenden externen Nachweisen aus der systematischen Forschung zu integrieren.“
EbM ist also ein Instrument der Objektivierung und Entscheidungsfindung. Sie kann zum Zeitgewinn des stets unter Zeitnot arbeitenden Arztes beitragen und ist geeignet, die Qualität der medizinischen Behandlung zu belegen und zu verbessern. Sie hat auch in Deutschland bereits eine lange Tradition; sie hat sich bewährt und ist im Alltag unverzichtbar, so das Bekenntnis von Dr. med. Rüdiger Pötsch, Allgemeinarzt aus Mühldorf/Inn, Mitglied des Vorstandes der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV).
Dr. med. Günther Jonitz, Initiator und maßgeblicher Gestalter des Berliner Symposiums, Präsident der Ärztekammer Berlin, umschrieb die Botschaft der evidenzbasierten Medizin, indem er den Patienten mit einbezog: „EbM stellt die systematische Verbindung primärärztlicher Tugenden des ärztlichen Erfahrungsschatzes, des Wissens und Könnens ebenso wie deren klare Patienten-orientierung durch Anamnese und Status, mit der Bewertung wissenschaftlicher Informationen und unter Einschluss epidemiologischer Erkenntnisse dar.“
Nach diesen Definitionen ist die evidenzbasierte Medizin systemneutral und unabhängig von jedweden politischen, wirtschaftlichen und ideologischen Blickwinkeln. Dennoch ist es vor allem im deutschen Gesundheitswesen Usus, EbM-basierte Medizin ebenso wie medizinische Leitlinien nicht nur als Instrumente zur Entscheidungsfindung zu empfehlen, sondern sie auch zu instrumentalisieren. Es sei deshalb nicht überraschend, so Schulte-Sasse, dass sich mit evidenzbasierter Medizin unterschiedliche Hoffnungen und Erwartungen, aber auch Vorbehalte, Ablehnung und Ängste verbinden können. Der Ministerialbeamte wies darauf hin, dass Krankenkassen ebenso wie Politiker die Ärzteschaft oftmals mit EbM-Verfahren konfrontieren, wenn sie daran gemessene Über-, Fehl- und Unterversorgung als ineffizienten Umgang mit knappen Ressourcen thematisieren und Ansprüche zurückweisen, noch mehr Geld ins System zu stecken. Andererseits sei es bei medizinisch-wissenschaftlichen Gesellschaften und Interessenvertretungen der Vertragsärzte üblich, mithilfe der EbM nach Einschränkungen des Pflichtleistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung zu rufen und um Obsoletes, Überschießendes und individuell Wählbares zu reprivatisieren und um individuelle Gesundheitsleistungen privatärztlich anbieten zu können. Schulmediziner bezichtigen alternativmedizinisch orientierte Ärzte, sich von der objektivierbaren, akzeptablen Grundlage des ärztlichen Handelns, nämlich der Wissenschaftlichkeit und damit der EbM, verabschiedet zu haben und nur noch „Schamanismus“ oder sogar „Scharlatanerie“ zu betreiben. Vor allem die Kassenärzte fürchteten die EbM als ein vereinfachendes, standardisierendes Verdikt, um Unwirtschaftlichkeiten aufzudecken, sie mit Regress zu bedrohen, um so die berufliche Unabhängigkeit und medizinische Entscheidungsfreiheit einzuschränken.
Keine Kochbuchmedizin
Von diesen Extrempositionen war jedoch beim Kongress wenig zu vernehmen. Übereinstimmung gab es aber bei einem Axiom: Evidenzbasierte Medizin ist keine praktische Anleitung für eine „Kochbuchmedizin“, sondern sie propagiert vielmehr eine Integration von individueller klinischer Erfahrung und der besten zur Verfügung stehenden Evidenz aus medizinischer Forschung und Erkenntnis. Die Protagonisten des neuen „Handlungs- und Glaubensbekenntnisses“ EbM weisen zudem darauf hin, dass die beste zur Verfügung stehende Evidenz im Idealfall aus randomisierten kontrollierten Studien und Doppelblindversuchen stammt, aber auch – je nach Situation – aus anderen Quellen abgeleitet werden könne.
Evidenzbasiertes ärztliches Handeln ist in jedem Fall individuell und relativ, lässt sich auch nicht durch ausgeklügelte Instrumente beschränken und auf eine Linie bringen. Vielmehr, darin waren sich die Experten einig, ist das ärztliche Handeln oftmals stark beeinflusst von individuellen Präferenzen und von Schulmeinungen, die sich von Akteur zu Akteur erheblich unterscheiden können. Deshalb ist „richtiges“ Handeln bei vielen individuellen Entscheidungssituationen nicht standardisierbar und zwangsläufig, sondern hängt ab von den ambivalenten Bewertungen der Betroffenen, so eine Quintessenz des Kongresses. Allerdings kann das dazu führen, so der Hinweis von Prof. Dr. Dr. med. Günter Ollenschläger, Köln, dass festgefügte medizinische Schulmeinungen und einseitige Handlungskonzepte, wenn sie nicht einer Qualitätsverbesserung und einer optimalen Patientenbehandlung dienen, durch Einsatz evidenzbasierter medizinischer Maßnahmen ins Leere laufen oder übergangen werden. In jedem Fall sind evidenzbasierte Medizin und medizinische Leitlinien Instrumente, um mehr Rationalität und Qualität in die medizinische Versorgung zu bringen. EbM ist ein unterstützendes Instrument und dient als Prüfraster, um zu entscheiden, welche Leistungen innerhalb eines Leistungssystems (GKV/PKV) erbracht und finanziert werden sollen.
Die Methoden der evidenzbasierten Medizin knüpfen systematisch an der besten verfügbaren externen Evidenz an. In der Gesetzlichen Krankenversicherung wird diese Methode instrumentalisiert, um sie im Rahmen des Leistungsrechts der GKV zu implementieren und gesetzlich zu fundieren (§§ 2, 12 und 70 SGB V). Im Sozialgesetzbuch V wird postuliert, jedem gesetzlich versicherten Patienten stehe ein umfassender gesetzlicher Anspruch auf qualitativ hochwertige Leistungen zu, die dem jeweiligen aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechen. Erstmals ist im „GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000“ in § 137 e SGB V gesetzlich vorgeschrieben worden, dass ein Koordinierungsausschuss (der noch nicht gegründet ist) auf der Grundlage evidenzbasierter Leitlinien Kriterien für eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung für mindestens zehn Krankheiten pro Jahr beschließen soll, bei denen Hinweise auf Unter-, Über- oder Fehlversorgung bestehen.
Ein Dilemma
Die Leiterin der Stabsstelle „Grundsatzfragen der medizinischen Versorgung/Leistungen“ der Ersatzkassenverbände, Dr. med. Elke Herz, Siegburg, postulierte: „Evidenzbasierte Medizin ist eine Methode, die auf den Grundsätzen der klinischen Epidemiologie basiert. Diese biostatistisch-epidemiologische Betrachtungsweise bedingt eine Mess-
barkeit von Untersuchungswerten. Allerdings gibt es eine Vielfalt von medizinischen Bereichen, die sich nur schwer quantifizieren lassen.“ Die Ersatzkassen-Sprecherin ebenso wie Pötsch als Repräsentant der KBV verwiesen auf die Arbeit des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, der schon seit mehr als zehn Jahren auf EbM-Kriterien bei der Entscheidungsfindung zurückgreife. Herz behauptete, dass für die meisten Dienstleistungen im Gesundheitsbereich „nur eine mäßige oder gar überhaupt keine wissenschaftlich begründete Evidenz“ vorliege. Nur für etwa zehn bis 20 Prozent aller medizinischen Verfahren lägen beispielsweise randomisierte Doppelblindstudien vor. Pötsch, Mitglied des Arbeitsausschusses „Ärztliche Behandlung“ (gegründet 1997) des Bundesausschusses, wies auf ein Dilemma hin: Zwar bediene sich der Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen der Bewertungs- und Prüfkriterien, die den Methoden der EbM entsprechen, doch spielen vielfach in die Entscheidungsfindung auch politische und wirtschaftliche Überlegungen hinein (Beispiel: Ablehnung der Kostenübernahme durch die Krankenkassen bei Verordnung von Viagra, obwohl dieses Präparat medizinisch indiziert wäre). In jedem Fall sei es geübte Praxis des Bundesausschusses – und dies im Konsens mit der Kassenärzlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen –, dass medizinische Verfahren anhand der Qualität der Wirksamkeitsnachweise überprüft werden müssen. Die beiden anderen gesetzlich vorgeschriebenen Kriterien – die Einhaltung der Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit – können jedoch ohne Nachweis der Wirksamkeit und Sicherheit eines Verfahrens nicht erfüllt werden.
Dr. rer. pol. Harald Clade


Regina Kunz, Günter Ollenschläger, Heiner Raspe, Günther Jo-
nitz, Friedrich-Wilhelm Kolkmann (Hrsg.): Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis, Schriftenreihe der Hans-Neuffer-Stiftung, Köln, Deutscher Ärzte-Verlag GmbH, Köln, 2000, 432 Seiten mit 20 Abbildungen und 74 Tabellen, broschiert, 78 DM

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