ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2000Arzneimitteldaten: Das Drama der späten Lieferung

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Arzneimitteldaten: Das Drama der späten Lieferung

Dtsch Arztebl 2000; 97(49): A-3321 / B-2801 / C-2601

Dietrich, Eva Susanne

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LNSLNS Datenschutz und politische Interessen verhindern Datensammelstellen und den zeitnahen Zugang zu den wenigen Datenpools.

Die Krankenkassen erfassen nach § 84 Abs. 2 SGB V die Arzneimittel-Ausgaben nicht versichertenbezogen und übermitteln die Angaben an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung (KV), der die Ärzte angehören, die die Ausgaben veranlasst haben. Nach Absatz 3 sollen zur Frühinformation der Vertragsärzte ungeprüfte Verordnungsdaten für Arznei- und Verbandmittel bis spätestens Ende der zwölften Woche, für Heilmittel geprüfte Verordnungsdaten bis Ende des sechsten Monats jeweils nach Quartalsende zur Verfügung gestellt werden. Die KVen geben die Informationen „insgesamt alsbald in geeigneter Weise“ ihren Vertragsärzten bekannt. Sie sollen den Ärzten einen Überblick über ihre Verordnungstätigkeit verschaffen und sie dabei unterstützen, ihre Richtgrößen nicht zu überschreiten. Für die eigentliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen übermitteln die Verbände der Krankenkassen die Informationen bis zum 30. Juni des vom Budget her folgenden Jahres als geprüfte Verordnungsdaten.
Lange Wege
Für den Arzt kommen selbst die ungeprüften Daten somit zu einem sehr späten Zeitpunkt (zwei bis drei Monate nach Quartalsende), sodass eine Orientierung daran praktisch unmöglich ist. Als Grund werden die langen Wege angegeben. Die Verordnungsdaten gehen vom Apotheker über die Apothekenrechenzentren an die Abrechnungszentren der Kassen, weiter über die Krankenkassen und die Spitzenverbände der Krankenkassen hin zum Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium. Es bietet sich daher an, die Daten möglichst früh auf dem Übermittlungsweg abzugreifen. Das praktiziert die Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA), deren Frühinformationen etwa vier Wochen nach Ende des Einlösungsmonats bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und den KVen eintreffen. Grundlage der Daten sind die Abrechnungsergebnisse der Apothekenrechenzentren, hochgerechnet auf die Gesamtzahl der Apotheken. Die Zahlen umfassen die effektiven Zahlungen der gesetzlichen Krankenkassen an die Apotheken, inklusive Mehrwertsteuer, aber nach Abzug des Krankenkassenrabattes und der Patientenzuzahlung.
Die Krankenkassenausgaben für Heilmittel sind in den Zahlen nicht enthalten. Andererseits enthalten sie die Hilfsmittel aus Apotheken, die nicht ins Budget einfließen. Nach der Krankenkassenstatistik KV 45 gleichen sich beide Positionen in etwa aus. Vergleicht man Ausgabenmeldungen der einzelnen KVen mit den ABDA-Zahlen, so liegen die Daten der Frühinformation im Schnitt um fünf Prozent höher als die tatsächlichen budgetrelevanten Zahlen. Leider enthält die ABDA-Frühinformation bislang nur kumulierte Daten und keine Subgruppenauswertungen für Ärzte, ATC-Gruppen (Anatomisch-therapeutisch-chemisches Klassifikationssystem) oder einzelne Medikamente. Außerdem erfolgt die regionale Zuordnung der Zahlen nicht nach dem Sitz des Kassenarztes, sondern nach dem Sitz der Apotheke. Da der ABDA bisher keine aktuellen und validen regionalen Ausgabendaten der Krankenkassen vorliegen, kann nicht beurteilt werden, inwieweit dies zu Verzerrungen bei den regionalen Hochrechnungen führt. Der Grenzgängereffekt über Bundesländer- und damit auch KV-Grenzen hinweg wird jedoch ausgeglichen, da die Rechenzentren entsprechende Rezepte austauschen.
IMS Health in Frankfurt am Main versucht, in seinen Statistiken mögliche Fehlerquellen der ABDA-Zahlen zu bereinigen. Zudem gibt IMS einen Verschreibungsindex für Pharmazeutika heraus, der auf einem Stichprobenplan von 2 220 Berichtsärzten in Westdeutschland basiert, die während einer Woche pro Quartal fortlaufend sowohl verordnete Präparate als auch zugehörige Diagnosen und Angaben zu den Patienten erfassen. Die Zahlen stellen die Grundlage für viele Analysen dar und werden von der Pharmaindustrie, von Universitäten, KVen und der KBV gekauft. Parallel dazu erstellt IMS einen OTC-Bericht, der auf den Verkaufszahlen von rund 2 000 Apotheken basiert und neben rezeptfreien OTC-Präparaten auch rezeptpflichtige Medikamente auflistet, die zulasten von PKV und GKV abgegeben werden.
Detailanalysen problematisch
Mit einer Zeitverzögerung ähnlich der der Krankenkassendaten erscheint der GKV-Arzneimittelindex, der vom Wissenschaftlichen Institut der Ortskrankenkassen im Auftrag seiner Projektträger (Kassen, KBV und ABDA) erstellt wird und die Grundlage für den jährlichen Arzneiverordnungsreport darstellt. Die Auswertungen erscheinen etwa drei Monate nach Quartalsende.
Datenbasis sind rund 500 Millionen Rezepte, die zulasten der GKV ausgestellt wurden. Daraus wird eine VierPromill-Stichprobe gezogen, sodass die Analyse letztlich auf rund 3,7 Millionen Verordnungen basiert. Der GKV-Arzneimittelindex spiegelt nicht unmittelbar die Entwicklung der GKV-Ausgaben für Arzneimittel wider. Praxisbedarf und Kassenrabatt (fünf Prozent) sowie Eigenanteile, Rezepturen, Verbandstoffe und Ähnliches werden nicht berücksichtigt. Aufgrund des Stichprobencharakters sind Subgruppenanalysen für selten verordnete Medikamente und Detailanalysen für einzelne KVen problematisch. !
Als weitere relevante Datenquelle ist die Statistik KV 45 der Krankenkassen zu nennen. Diese melden auf der Grundlage von § 79 SGB IV regelmäßig Rechnungs- und Geschäftsergebnisse an das Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Die Daten werden vom BMG aufbereitet und als kumulierte Verbandsdaten veröffentlicht. Dies geschieht nach Angaben des Ministeriums „zeitnah“ im Teil „Arbeits- und Sozialstatistik“ des Bundesarbeitsblattes, das das Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung herausgibt. Tatsächlich erscheint die Statistik jedoch jeweils erst drei Monate nach Quartalsende. Der Jahresbericht 1999 erreichte die KBV in der zweiten Maihälfte 2000.
Budgetüberschreitungen
Da Praxisbesonderheiten, Rabatte, KV-individuelle Interventionsgrenzen für Regressforderungen und Sonstiges erst im Rahmen der Richtgrößenprüfungen zum Tragen kommen, sollte ein schlichtes Gegenrechnen von Budget- und Ausgabensumme zur Höhe der Budgetüberschreitung führen. In der Praxis funktioniert dies jedoch nicht. So meldete der BKK-Bundesverband am 5. Mai „Überschreitungen des Budgets in Höhe von 250 Millionen DM“. Die AOK zitierte in einer Pressemitteilung vom 25. Mai Norbert Schleert, Leiter der Abteilung Arzneimittel des AOK-Bundesverbandes: „Das Arzneimittelbudget wurde im letzten Jahr bundesweit um 410 Millionen DM überschritten.“
Wie kommt es zu solchen Diskrepanzen? Oft wird auf Fehler bei der Datenübermittlung hingewiesen. Der Rücklauf von fehlerhaften Rezepten seitens der Krankenkassen an die Rechenzentren liegt jedoch bei unter 0,1 Prozent. Die Kassen nennen eine Fehlerquote von drei Prozent. Wie hoch diese Zahl auch sei, Fehler werden rückwirkend überwiegend mit den Apothekenrechenzentren ausgeglichen und beeinflussen somit nicht die Ausgabenwerte.
Die Apotheker weisen ihrerseits darauf hin, dass die Kassenrechenzentren in den Prüfungen für Arzneimittel nicht den Preis zugrunde legen, der zum Abgabetag tatsächlich gültig war. Da die Lauertaxe vierzehntäglich aktualisiert wird, die Daten bei den Kassenrechenzentren jedoch oft mit mehrwöchiger Verzögerung verarbeitet werden, tut sich hier eine wichtige Fehlerquelle auf. Sie hilft jedoch nicht, die Widersprüchlichkeiten zu erklären.
Im Heilmittelbereich ist die Situation noch desolater als bei den Arzneimitteln. Einzelnen Kassen gelingt es zwar gelegentlich, für bestimmte Regionen und Teilbereiche des Heilmittelsektors Ausgabenzahlen zu liefern (zum Beispiel AOK-Rheinland zu physikalischer Therapie). Valide, zeitnahe Zahlen fehlen jedoch, obwohl die großen deutschen Heilmittelrechenzentren die Heilmittelverordnungen analog zu den Arzneimittelrezepten verarbeiten und an die Kassen weiterreichen.
Zeitnähe ist lediglich zwischen Zahlenmeldungen und politischer Argumentation zu erkennen: „Beleg von Wirtschaftlichkeitsreserven“ „pünktlich zu den regionalen Verhandlungen über die Arzneibudgets“. Das Opportunitätsprinzip scheint die verschiedensten Kunstgriffe zu rechtfertigen. So werden arztbezogene Ausgabenzahlen von 1998 unter Berücksichtigung von Preisentwicklung und Zuzahlungsentwicklung extrapoliert oder auch Haftungsgrenzen von fünf Prozent auf das Budget bereits eingerechnet. Wenn derartige Berechnungen auch als politische Schachzüge toleriert werden können, muss dennoch auf einer transparenten Darstellung der Berechnungsmethode bestanden werden.
Eine Verbesserung der Lage gestaltet sich schwierig. So sollte die Datenbasis des GKV-Arzneimittelindex von der Vierpromill- auf eine Vier-Prozent-Stichprobe ausgeweitet werden. Dies scheiterte jedoch an der Finanzierung. Ein Datenmanagementsystem der ABDA, das sowohl allgemeine Budgetdaten als auch individuelle Verordnungsdaten liefern soll, befindet sich im Aufbau; wird jedoch derzeit auf seine rechtliche Grundlage hin geprüft. Die Krankenkassen diskutieren ähnliche Systeme. In der Entwicklung und Anwendung befinden sich auch Controllingkonzepte privater Firmen, die dem einzelnen Arzt durch ein Netz oder eine KV gegen eine Gebühr zur Verfügung gestellt werden und ihm seine individuellen Verordnungsdaten aufbereiten.
„Gläserner Praxisinhaber“
Die Black Box in der Datenlandschaft wird auch von neuen Unternehmen genutzt, um dem Arzt zuzüglich einer Prämie von 700 bis 900 DM jährlich seine Verordnungsdaten in einer monatlichen Auflistung zur Verfügung zu stellen. Diese Angebote sind verlockend, sollten jedoch gut bedacht werden. Durch „Kooperation“ wird der Arzt zum gläsernen Praxisinhaber. Arzt- und Versorgungsdaten werden verknüpft und für viele Millionen DM beispielsweise an Pharma-Unternehmen verkauft. Diese werden damit in die Lage versetzt, gezielt Referentenbesuche zu organisieren, Marketingaktionen zu steuern, im Hinblick auf eine Mitwirkung als Manager in Praxisnetzen ein exaktes Bild der Praxisstruktur sowie ein Leistungs- und Persönlichkeitsprofil des Arztes zu erstellen.
Derzeit gibt die ABDA die zeit- und realitätsnächsten Zahlen zu den Bruttoüberschreitungen des Budgets heraus, jedoch nur auf KV-Ebene. Davon abweichende Zahlen sind vorwiegend auf politische Strategien und einen möglichen Datenverlust zurückzuführen. Solange die Krankenkassen die Ärzte jedoch nicht zeitnah über die Ausschöpfung ihrer Richtgrößen informieren, kann das Arznei- und Heilmittelbudget keinen Bestand haben.

Dr. rer. nat. Eva Susanne Dietrich
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Herbert-Lewin-Straße 3
50931 Köln


´Tabelle  
Widersprüchliche Aussagen zu Budgetüberschreitungen und Ausgabenvolumen in 1999 (Budget 1999: 38,768 Mrd. DM)
Analyst Datenquelle Datum Erläuterung Budgetüberschreitung Ausgabenvolumen 1999
ABDA Frühinformation 26. 1. 2000 Apothekenumsätze nach Standort 35,57 Mrd. DM
inklusive Mehrwertsteuer;
abzüglich Kassenrabatt und
Arzneikostenbeteiligung
BKK Bundesverband Pressemitteilung 14. 3. 2000 Schätzungen 36,1 Mrd. DM
BMG KV 45; vorläufige  5. 5. 2000 Arznei- und Verbandmittel 34,71 Mrd. DM
Rechenergebnisse aus Apotheken;
der Gesetzlichen nur vertragsärztliche
Kran­ken­ver­siche­rung Versorgung
BKK Bundesverband Pressemitteilung  5. 5. 2000 Hochrechnungen der 250 Mio. DM
Ausgaben 1998
ABDA Deutsche Apotheker- 11. 5. 2000 36,2 Mrd. DM
zeitung
AOK-Bundesverband Pressemitteilung 25. 5. 2000 Hochrechnung der 410 Mio. DM
Ausgaben 1998
BKK Bundesverband Ärztliche Praxis  2. 6. 2000 33,6 Mrd. DM
BKK Bundesverband Pressemitteilung 26. 9. 2000 Abschluss der Budgetfeststellung 917 Mio. DM
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