ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2000Mitteilungen: Neue Herausforderungen durch die integrierte Versorgung

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Mitteilungen: Neue Herausforderungen durch die integrierte Versorgung

Richter-Reichhelm, Manfred

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LNSLNS Die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen haben die Rahmenbedingungen der neuen Versorgungsform definiert. Erstmals spielt dabei die Risikostruktur der Versicherten eine bedeutsame Rolle. Interessierte Ärzte finden bei den Kassenärztlichen Vereinigungen professionelle Beratung.


Nach schwierigen Verhandlungen haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen die Rahmenvereinbarung zur integrierten Versorgung unterschrieben. Damit soll das Nebeneinander eigentlich inkompatibler Steuerungsansätze und Budgetkalkulationen auf intelligente Weise ermöglicht werden.
Direkt- und Kollektivverträge
Integrierte Versorgungsformen können durch Direktverträge zwischen Gemein-schaften der Leistungsanbieter und Krankenkassen entstehen. Eine Beteiligung der KVen ist nach dem Willen des Gesetzgebers nur optional. Die Entwicklung integrierter Anbieterstrukturen wird aber ein langwieriger Prozess sein. Man darf davon ausgehen, dass in zehn bis 15 Jahren vielleicht 20 Prozent der Versicherten durch integrierte Anbieterstrukturen versorgt werden. Die Regelversorgung steht demnach nicht zur Disposition. Das System der ambulanten ärztlichen Versorgung wird mittelfristig sowohl über Kollektiv- als nunmehr auch über Direktverträge gesteuert. Folglich sind Lösungen für das Nebeneinander korporatistischer und wettbewerblicher Steuerung erforderlich.
Mit der Rahmenvereinbarung wollen die Vertragspartner genau dieses Nebeneinander ermöglichen. Hieraus erklären sich die weitgehenden Anhörungs-, Informations- und Beteiligungsrechte der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die KBV bedauert deshalb ausdrücklich, dass ganz zum Schluss der Verhandlungen im Lager der Spitzenverbände der Krankenkassen Zweifel an der Regelung des § 13 Absatz 3 auftraten, der ein Beitrittsrecht der Kassenärztlichen Vereinigungen nach drei Jahren vorsieht. Zu dieser Regelung werden die Vertragspartner das Bundesschiedsamt um eine Klärung bitten.
Risikoorientierte Budgetkalkulation
Mit der integrierten Versorgung kommt es aber nicht nur zum Nebeneinander zweier unterschiedlicher Steuerungsansätze. Es müssen auch zwei eigentlich inkompatible Budgetkonzepte kombiniert werden.
Die Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigungen wird auf der Basis mitgliederorientierter Kopfpauschalen kalkuliert. Diese Kopfpauschalen spiegeln nicht die Morbiditätsstruktur der zu versorgenden Versicherten wider. Für die Vereinbarung der versichertenbezogenen Budgets der integrierten Versorgung muss die Gesamtvergütung bereinigt werden. Der Bereinigungsbetrag ist eine zentrale Bestimmungsgröße für das spätere Budget der integrierten Versorgungsanbieter. Schon in der Bereinigung soll daher – so der Wille des Gesetzgebers – die Risikostruktur der Versicherten, die sich für die integrierte Versorgung entscheiden, berücksichtigt werden. Mit anderen Worten: Für integrierte Angebotsstrukturen sollen Budgetkonzepte vereinbart werden, die die Risikostruktur der zu versorgenden Versichertenklientel abbilden. Die risikoneutral kalkulierte Gesamtvergütung soll um risikoorientierte Kopfpauschalen bereinigt werden.
Offensichtlich erkennt der Gesetzgeber, dass man das Morbiditätsrisiko nicht alleine den Leistungserbringern in der integrierten Versorgung anlasten kann. Letztlich wird er erkennen müssen, dass die Kalkulationsprinzipien für die Gesamtvergütung sich gleichfalls ändern müssen und die mitgliederorientierten Kopfpauschalen auch hier durch morbiditätsorientierte Kopfpauschalen abgelöst werden sollten.
Aktuell musste in der Rahmenvereinbarung ein Bereinigungsverfahren gefunden werden, das den integrierten Anbieterstrukturen ausreichend Spielräume lässt, um Budgetverantwortung zu übernehmen, und auf der anderen Seite die Probleme der Regelversorgung nicht noch weiter verschärft. Das gefundene Bereinigungsverfahren orientiert sich an den Durchschnittskosten der Versicherten, die sich für die integrierte Versorgung entscheiden. Verfahren in den USA haben gezeigt, dass die vergangenheitsbezogenen Durchschnittskosten ein geeigneter Indikator für die zukünftig anfallenden Ausgaben sind. Dennoch ist dies nur die zweitbeste Lösung. Erst durch eine Kombination der vergangenheitsbezogenen Ausgabenwerte und der Diagnose werden Kalkulationsgrundlagen gewonnen, die das Morbiditätsrisiko einigermaßen adäquat abbilden können.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung wird mit dem Morbiditätsindex ein adäquates Schätzverfahren entwickeln. Das Ziel muss sein „Gleiches Geld für gleiches Risiko“. Damit wird deutlich, dass für die Budgets der Regelversorgung und die Budgets der integrierten Versorgung das gleiche Kalkulationsprinzip gelten muss, sollen Verwerfungen verhindert werden. Da derzeit dieser Goldstandard noch nicht verfügbar ist, bietet die Rahmenvereinbarung eine Vielzahl von Öffnungsklauseln. Sie eröffnen den Vertragspartnern auf der Landesebene – den Krankenkassen, den Gemeinschaften der Leistungsanbieter und den Kassenärztlichen Vereinigungen – den Spielraum für eigene adäquate Budgetkonzepte.
Beratung durch die KV
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung geht davon aus, dass heute noch niemand über Prototypen für integrierte Anbieterstrukturen verfügt. Wenn diese jedoch vorliegen, könnte sich der Systemwandel beschleunigen. Diejenigen Anbieter werden im Wettbewerb eine Chance haben, die sich von Beginn an um die Entwicklung der Prototypen bemühen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung erarbeitet in einer KV-übergreifenden Projektgruppe vielfältige Beratungs- und Dienstleistungsangebote für niedergelassene Ärzte. Wir bitten alle Kolleginnen und Kollegen, die in integrierten Versorgungskonzepten eine Möglichkeit sehen, ihre Marktposition zu stabilisieren oder zu verbessern, sich an ihre Kassenärztliche Vereinigung zu wenden. Dort gibt es professionelle Berater und in einzelnen Feldern bereits ausgefeilte Unterstützungsprojekte. Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm
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