ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2000Bekanntmachungen: Rahmenvereinbarung zur integrierten Versorgung gemäß § 140 d SGB V

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Bekanntmachungen: Rahmenvereinbarung zur integrierten Versorgung gemäß § 140 d SGB V

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LNSLNS Der AOK-Bundesverband, Bonn, der Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Essen, der IKK-Bundesverband, Bergisch Gladbach, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel, die Bundesknappschaft, Bochum, die See-Krankenkasse, Hamburg, der Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., Siegburg, der AEV – Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Siegburg, und die Kassenärztliche Bundesvereinigung, Köln, schließen als Bestandteil der Bundesmantelverträge die nachstehende Rahmenvereinbarung gemäß § 140 d SGB V über die integrierte Versorgung:


Präambel

Mit Verträgen zur integrierten Versorgung soll eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende und interdisziplinäre Versorgung der Versicherten erreicht werden, die sektorale Schranken überwindet und bei Leistungsverlagerungen eine entsprechende Änderung der Finanzierungsströme sicherstellt. Wegen ihrer Parallelität und Interdependenz zum allgemeinen vertragsärztlichen Versorgungssystem ist es Zweck der nachstehenden Rahmenvereinbarung, integrierte Versorgungsformen in einen geordneten Zusammenhang mit dem System der vertragsärztlichen Versorgung zu bringen, da Sicherstellung und Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht infrage gestellt werden können. Deswegen stimmen die Partner dieser Rahmenvereinbarung überein, dass eine Mitwirkung der Kassenärztlichen Vereinigungen an den Verträgen zur integrierten Versorgung angestrebt werden soll. Integrierte Versorgungsformen sollen auf Dauer für alle GKV-Versicherten angeboten werden.


§ 1
Vertragspartner der
integrierten Versorgung

(1) Verträge zur integrierten Versorgung können abgeschlossen werden zwischen Krankenkassen oder den von ihnen bevollmächtigten Verbänden einerseits sowie Gemeinschaften zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Ärzte, Kassenärztlichen Vereinigungen und den übrigen in § 140 b Abs. 2 SGB V genannten Leistungserbringern andererseits.
(2) Verträge nach § 140 b SGB V können auch
1. mit Gemeinschaften von Vertragsärzten, deren Teilnehmer verschiedenen Kassenärztlichen Vereinigungen angehören, und
2. mit mehreren Kassenärztlichen Vereinigungen
geschlossen werden.
Soweit diese Vereinbarung die Mitwirkung von Kassenärztlichen Vereinigungen regelt, gelten im Falle des Satzes 1 Punkt 1 die Regelungen dieser Vereinbarung für alle Kassenärztlichen Vereinigungen, deren Mitglieder an einem Vertrag über die integrierte Versorgung teilnehmen.
(3) Die nachstehenden Regelungen dienen der Durchführung von Verträgen zur integrierten Versorgung nach § 140 b SGB V, welche die Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung betreffen.


§ 2
Inhalte der integrierten Versorgung

(1) Integrierte Versorgung im Sinne des § 140 a SGB V ist leistungssektorenübergreifende Versorgung im Verbund mehrerer Leistungserbringer. Sie umfasst sektorübergreifende Verknüpfungen von Leistungs- und Vergütungsinhalten, zum Beispiel kombinierte Budgets. Eine qualitätsgesicherte, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten ist sicherzustellen. Die Versorgung der Versicherten hat dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fort-schritts zu entsprechen.
(2) In die Verträge nach § 140 b SGB V sind Regelungen aufzunehmen, die eine an dem Versorgungsbedarf der Versicherten orientierte Zusammenarbeit der an der Versorgung beteiligten Leistungserbringer und eine Koordination der verschiedenen Versorgungsbereiche beinhalten. Die Verträge nach § 140 b SGB V haben Vorgaben hinsichtlich Form und Umfang der notwendigen Dokumentationen zu enthalten. Die Übernahme der Budgetverantwortung für die im Integrationssektor einbezogenen Leistungen muss auf der Grundlage eines umfassenden Finanzierungsplanes erfolgen.
(3) Versorgungsaufträge für eine integrierte Versorgung können insbesondere umfassen:
1. Integrierte indikationsspezifische Versorgung (in Versorgungsketten), deren Kernfunktionen sich auf die Versorgung von Patienten mit chronischen und das Patientenproblem bestimmenden Krankheitsbildern konzentrieren
2. Nicht-indikationsspezifische, umfassende Versorgungsangebote.
(4) Verfahren, die von den Bundesausschüssen nach § 91 SGB V und dem Ausschuss nach § 137 c Abs. 2 SGB V abgelehnt worden sind, dürfen im Rahmen der integrierten Versorgung nicht zur Anwendung kommen.
(5) Soweit die Besonderheiten der integrierten Versorgung dieses erfordern, können die Verträge Abweichendes von den Vorschriften des 4. Kapitels SGB V, des KHG, der Bundespflegesatzverordnung sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen vorsehen. Die Vorschriften dieser Rahmenvereinba-rung sind zu beachten.


§ 3
Qualitätssicherung in der
integrierten Versorgung

(1) Die Regelungen zur Qualitätssicherung der ärztlichen Leistungserbringung (zum Beispiel nach den §§ 135 Abs. 2, 135 a, 136 a, 136 b, 137 e SGB V) gelten in der integrierten Versorgung.
(2) Über die in Abs. 1 genannten Vorgaben zur Qualitätssicherung hinaus sollen weitere Qualitäts- beziehungsweise Qualifikationsanforderungen, zum Beispiel die Berücksichtigung medizinischer Leitlinien, die Teilnahme an Qualitätszirkeln sowie die Mitwirkung an Maßnahmen der externen Qualitätssicherung, vereinbart werden.
(3) Sofern in einem Vertrag über eine integrierte Versorgung besondere Qualitätssicherungsmaßnahmen vereinbart werden, an denen Vertragsärzte teilnehmen, können die Vertragspartner vorsehen, dass die Kassenärztliche Vereinigung die Durchführung dieser Qualitätssicherungsmaßnahmen überwacht. Die Erstattung der damit verbundenen Kosten ist mit der Kassenärztlichen Vereinigung zu regeln.


§ 4
Beitrittsmöglichkeit

(1) Verträge über integrierte Versorgungsformen gemäß § 140 b SGB V dürfen keine Klauseln enthalten, wonach nicht beteiligte Krankenkassen beziehungsweise die Landesverbände der Krankenkassen oder andere Kassenarten auf Dauer von der Teilnahme an diesen Vereinbarungen ausgeschlossen werden oder es Leistungserbringern untersagt wird, die gleiche Vereinbarung mit anderen Kassenarten abzuschließen.
(2) Es soll ermöglicht werden, dass alle beitrittswilligen Krankenkassen oder ihre jeweils zuständigen Verbände mit Beginn des dritten Jahres einer Vereinbarung beitreten können. Die beitretenden Vertragspartner sind verpflichtet, sich an den Kosten der Entwicklung und Errichtung der integrierten Versorgung zu beteiligen.


§ 5
Versicherte in der
integrierten Versorgung

(1) Die Verträge über eine integrierte Versorgung haben vorzusehen, dass Versicherte, welche an einer solchen Versorgung teilnehmen wollen, gegenüber ihrer vertragsbeteiligten Krankenkasse und den übrigen Vertragspartnern Anspruch auf eine umfassende Information über das Versorgungsangebot und die Mitglieder des Versorgungsverbundes haben. Der Umfang, in welchem die teilnehmenden Leistungserbringer und die anderen Vertragspartner zu entsprechenden Informationen verpflichtet sind, ist im Vertrag zu regeln.
(2) Unbeschadet der Gewährung von Anreizen für eine längerfristige Bindung an die gewählte integrierte Versorgung bleibt das Recht des Versicherten auf Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung erhalten.
(3) Der Ein- und Austritt eines Versicherten zur integrierten Versorgung kann ausschließlich zum Quartalsbeginn oder Quartalsende erfolgen. Er ist gegenüber der Krankenkasse zu erklären. Dabei hat die Krankenkasse die Anlage 2 zu beachten.


§ 6
Allgemeine Voraussetzungen zur
Teilnahme von Vertragsärzten

(1) In den Verträgen nach § 140 b SGB V ist festzulegen, dass die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Ärzte mindestens folgenden Anforderungen genügen und dies gegenüber den Vertragspartnern nachweisen:
1. Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
2. Verpflichtung zur Erfüllung des im Vertrag nach § 140 b SGB V vereinbarten besonderen Versorgungsauftrags
3. Verpflichtung zur Dokumentation der erbrachten Leistungen
4. Befähigung zur Teilnahme am elektronischen Informationsaustausch in der integrierten Versorgung.
(2) Auch in der integrierten Versorgung dürfen von den beteiligten Leistungserbringern vertragsärztliche Leistungen nur insoweit erbracht werden, als sie vom Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus gedeckt sind. Dies gilt auch, wenn andere Leistungserbringer, die nicht Vertragsärzte sind, einen Vertrag über eine integrierte Versorgung schließen; Ausnahmen können nur im Einvernehmen mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung vereinbart werden.


§ 7
Besondere Voraussetzungen
zur Teilnahme von Vertragsärzten

Die Verträge nach § 140 b SGB V können weitere Voraussetzungen für die Teilnahme von Vertragsärzten festlegen, wenn und soweit sich diese besonderen Anforderungen aus dem vereinbarten Versorgungsauftrag ableiten lassen. Zusätzliche Voraussetzungen der Teilnahme können insbesondere sein:
1. eine bestimmte fachliche Ausrichtung des teilnehmenden Arztes beziehungsweise der Arztpraxis
2. eine zusätzliche Qualifikation
3. eine besondere technische oder personelle Ausstattung der Praxis
4. die Zulassung in der Region, in der die integrierte Versorgung angeboten wird
5. eine Mindestzahl von in der Praxis betreuten Patienten, die bei den teilnehmenden Krankenkassen versichert sind.


§ 8
Organisatorische Voraussetzungen

Die Verträge nach § 140 b SGB V können Anforderungen an die Organisation und Kooperation der teilnehmenden Vertragsärzte festlegen, wenn dies für die Erfüllung des vereinbarten Versorgungsauftrages erforderlich ist. Entsprechende Voraussetzungen können insbesondere sein:
1. das Vorliegen einer Konzeption für eine sektorübergreifende Versorgung der teilnehmenden Versicherten
2. eine auf die Versorgungskonzeption abgestellte Organisations- und Finanzierungsplanung
3. eine Konzeption für ein wirksames Qualitätsmanagement
4. ein qualifiziertes und mit organisatorischer und finanzieller Entscheidungskompetenz ausgestattetes Management
5. eine Rechtsform, die auch die Haftung für eingegangene Verpflichtungen sicherstellt.


§ 9
Mindestzahl der teilnehmenden
Vertragsärzte

In den Verträgen nach § 140 b SGB V ist eine Mindestzahl der teilnehmenden Ärzte festzulegen, um insbesondere
1. für die teilnehmenden Versicherten auch innerhalb der integrierten Versorgung eine Auswahl unter den teilnehmenden Ärzten zu gewährleisten
2. eine ausgewogene fachliche Struktur der teilnehmenden Ärzte zu errei-
chen
3. die Übernahme von Budgetverantwortung zu ermöglichen.


§ 10
Höchstzahl der teilnehmenden
Vertragsärzte

(1) In den Verträgen nach § 140 b SGB V ist eine Höchstzahl der teilnehmenden Ärzte festzulegen, um insbesondere
1. die zur Erfüllung des Versorgungsauftrags notwendige intensive Kooperation der teilnehmenden Ärzte zu ermöglichen
2. das Recht auf freie Entscheidung zur Teilnahme an der integrierten Versorgung oder an der Regelversorgung für Vertragsärzte und Versicherte zu gewährleisten.
(2) Im Vertrag nach § 140 b SGB V sind die Kriterien zur Auswahl der teilnehmenden Ärzte zu bestimmen. Die Auswahlkriterien müssen sachgerecht sein und so bestimmt werden, dass die Anwendung überprüft werden kann.
(3) Ein Rechtsanspruch von Vertragsärzten auf Teilnahme an der integrierten Versorgung über die vereinbarte Höchstzahl hinaus besteht auch dann nicht, wenn die Voraussetzungen nach den §§ 6 und 7 erfüllt sind.


§ 11
Einbeziehung der hausärztlichen
Versorgung

In den Verträgen nach § 140 b SGB V ist zu gewährleisten, dass Hausärzte und Gebietsärzte in angemessenem Umfang an der integrierten Versorgung mitwirken. Soweit die unmittelbare Teilnahme von Hausärzten nicht möglich oder aufgrund des Versorgungsauftrags nicht erforderlich ist, sind die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Ärzte zum Informationsaustausch und zur Kooperation mit den Hausärzten der teilnehmenden Versicherten zu verpflichten.


§ 12
Vereinbarungen mit
kooperierenden Ärzten

(1) Die Verträge nach § 140 b SGB V können im Einvernehmen mit der Kassenärztlichen Vereinigung vorsehen, dass Vertragsärzte für die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten Leistungen erbringen, die im Versorgungsauftrag der integrierten Versorgung enthalten sind, aber von den Vertragspartnern nach § 140 b SGB V nicht selbst erbracht werden.
(2) Wird die ärztliche Versorgung von Versicherten, welche den Verbund für eine integrierte Versorgung gewählt haben, durch an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte außerhalb des Versorgungsverbundes durchgeführt, fallen deren Leistungen in die vertragsärztliche Versorgung. Die dadurch entstehenden Kosten werden der integrierten Versorgung zugerechnet.
§ 13
Verfahren zur Beteiligung der
Kassenärztlichen Vereinigung

(1) Sofern eine Kassenärztliche Vereinigung, deren Mitglieder an der integrierten Versorgung teilnehmen, nicht Vertragspartner gemäß § 1 Abs. 1 oder Abs. 2 ist, sind ihr der beabsichtigte Vertrag zur integrierten Versorgung oder wesentliche Vertragsänderungen zum Zwecke der Benehmensherstellung zuzuleiten. Die Kassenärztliche Vereinigung kann innerhalb einer Frist von 35 Kalendertagen zu dem Vertragskonzept Stellung nehmen. Erfolgt keine Stellungnahme, gilt das Benehmen nach Ablauf dieser Frist als hergestellt.
(2) Die Kassenärztliche Vereinigung kann ein Schlichtungsverfahren einleiten, soweit sie durch den beabsichtigten Vertrag zur integrierten Versorgung oder durch wesentliche Vertragsänderungen Bestimmungen dieser Rahmenvereinbarung verletzt sieht. Die Durchführung des Schlichtungsverfahrens richtet sich nach den Regelungen der Anlage 3.
(3) Verträge über integrierte Versorgungsformen gemäß § 140 b SGB V haben Regelungen zu enthalten, dass Kassenärztliche Vereinigungen dem Vertrag zu dessen Bedingungen frühestens nach einer Vertragslaufzeit von drei Jahren beitreten können, sofern die Partner der Verträge nach § 140 b nicht eine frühere Beitrittsmöglichkeit festlegen. Die Kassenärztliche Vereinigung kann binnen einer bei Vertragsbeitritt zu vereinbarenden Frist ihre Vertragspartnerschaft kündigen; eine Kündigung seitens der Kassenärztlichen Vereinigung lässt die Vertragsbeziehungen zwischen den anderen Vertragspartnern unberührt.*


§ 14
Finanzierung der integrierten
Versorgung

(1) Die Vertragspartner einer Integrationsversorgung sollen sicherstellen, dass zur Vergütung der Integrationsversorgung eine angemessene Finanzierung zur Verfügung steht.
(2) Die Partner der Gesamtverträge haben Gesamtvergütungen zur Finanzierung der integrierten Versorgung nach Maßgabe von § 16 rechnerisch zu bereinigen, wenn und soweit die mit der Gesamtvergütung abgedeckten Leistungsbereiche Bestandteil der integrierten Versorgung sind.
(3) Im Rahmen der Durchführung eines Vertrages nach § 140 b SGB V können weitere Finanzierungsquellen vorgesehen werden. Für diesen Fall haben die Vertragspartner in der integrierten Versorgung Namen, Anschriften sowie Höhe der Beteiligung ihrer Kapitalgeber und der mit ihnen assoziierten Gesellschaften, die mit der Durchführung des Vertrags nach § 140 b im Zusammenhang stehen, gegenüber den Krankenkassen offen zu legen. Sie haben in gleicher Weise über mit Dritten abgeschlossene Sponsorenverträge beziehungsweise Zuwendungsgeber zu informieren.
(4) Die Verträge nach § 140 b SGB V können vorsehen, dass die Einsparungen, die nachweislich durch die Tätigkeit der Leistungserbringer im Rahmen der integrierten Versorgung erzielt wurden, unter den Vertragspartnern aufgeteilt werden.


§ 15
Vergütung der integrierten Versorgung

(1) Die Vertragspartner einer integrierten Versorgung sollen eine angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen unter Berücksichtigung der Finanzierungsmöglichkeiten festlegen. Gemäß § 140 c sind aus der Vergütung für die integrierten Versorgungsformen sämtliche Leistungen, die von teilnehmenden Versicherten im Rahmen der einbezogenen Leistungen in Anspruch genommen werden, zu vergüten, auch soweit sie von nicht an der integrierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern erbracht werden. Dies gilt auch für die Inanspruchnahme von Leistungen von nicht an der integrierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern gemäß § 12.
(2) Die Vergütung kann als Festbetrag, nach Einzelleistungen, als Kopfpauschale, als Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Be-rechnungsarten ergibt. Es können auch Vergütungsregelungen getroffen werden, die bei einer Leistungserbringung durch mehrere Leistungsanbieter Pauschalen vorsehen, deren Aufteilung unter den Leistungsanbietern nach Maßgabe entsprechender Regelungen im Vertrag über die integrierte Versorgung vorgenom-men wird.
(3) In den Verträgen nach § 140 b SGB V sind von den Vertragspartnern der integrierten Versorgung Annahmestellen für die Abrechnung festzulegen und den Kassenärztlichen Vereinigungen zu benennen, soweit die Kassenärztliche Vereinigung gemäß § 140 b Abs. 1 SGB V nicht auch für die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte Abrechnungs- und Verteilungsfunktionen übernimmt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen leiten die Informationen unverzüglich an die Kassenärztliche Bundesvereinigung weiter. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung erstellt ein bundesweites Verzeichnis der Annahmestellen der integrierten Versorgung und stellt es den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Verfügung. Näheres regelt Anlage 2.
(4) Werden Leistungen für an der integrierten Versorgung teilnehmende Versicherte von nicht an der integrierten Versorgung teilnehmenden Vertragsärzten erbracht, sind die für den jeweiligen Vertragsarzt zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen zur Abrechnung dieser Leistungen gegenüber den Vertragspartnern der Integrationsversorgung verpflichtet. Bei der Abrechnung ist höchstens der sich nach Maßgabe des jeweils aktuellen Honorarverteilungsmaßstabes für die Regelversorgung ergebende Abrechnungspunktwert des abrechnenden Arztes zugrunde zu legen. Für die Abrechnung gegenüber den Vertragspartnern der integrierten Versorgung gelten die Bestimmungen der Gesamtverträge der beteiligten Krankenkassen. Die Partner der Gesamtverträge dürfen weder gemeinsam noch einzeln Regelungen treffen, die die integrierte Versorgung gegenüber der allgemeinen vertragsärztlichen Versorgung benachteiligen. Bei der Abrechnung ist der zugrunde gelegte Punktwert zu dokumentieren. Die Leistungen unterliegen der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V.
(5) Die Vertragspartner der Verträge nach § 140 b SGB V haben festzulegen, dass die Haftung für Forderungen, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen für die Vergütung von Vertragsärzten, die nicht an der integrierten Versorgung teilnehmen, gestellt werden, sichergestellt ist.


§ 16
Bereinigung der ärztlichen
Gesamtvergütungen

(1) Die Partner der Gesamtverträge sind verpflichtet, die Gesamtvergütungen quartalsweise rechnerisch gemäß den nachstehenden Bestimmungen zu bereinigen, wenn und soweit die mit der Ge-samtvergütung abgedeckten Leistungsbereiche Bestandteil der integrierten Versorgung geworden und für an der Integrationsversorgung teilnehmende Versicherte in den jeweiligen Gesamtvergütungen Vergütungsanteile enthalten sind. Die Bereinigung führt zu einer Verringerung der zu entrichtenden Gesamtvergü-tung der an dem jeweiligen Vertrag über eine integrierte Versorgung beteiligten Krankenkasse. Dies gilt auch dann, wenn Krankenkassen Verträge nach § 140 b SGB V mit Gemeinschaften von Vertragsärzten schließen, die nicht der Kassenärztlichen Vereinigung angehören, an die die Gesamtvergütung der Krankenkasse entrichtet wird.
(2) Die Vertragspartner der Integrationsversorgung auf Kassenseite teilen für jedes Abrechnungsquartal den jeweils zuständigen Partnern der Gesamtverträge die Zahl der an der Integrationsver-sorgung teilnehmenden Versicherten, die in die Integrationsversorgung einbezogenen Leistungen und den Bereinigungsbetrag gemäß Anlagen 1 A und B mit.
(3) Die Vertragspartner der integrierten Versorgung auf Kassenseite müssen gewährleisten, dass die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten für die Dauer dieser Wahlentscheidung eindeutig bestimmbar sind. Näheres ist in Anlage 2 geregelt. Für Versicherte, deren Teilnahme zu einem anderen Zeitpunkt als dem in § 5 Abs. 3 genannten beginnt oder endet, besteht kein Anspruch auf Bereinigung der Gesamtvergütung in den betreffenden Quartalen.
(4) Die zu entrichtende Gesamtvergütung der an der Integrationsversorgung beteiligten Krankenkassen verringert sich für jeden Versicherten um einen Betrag, der auf der Grundlage der für die teilnehmenden Versicherten ermittelten Ausgaben im vertragsärztlichen Bereich in den vier vorliegenden letzten Abrechnungsquartalen gemäß Anlage 1 Teil A berechnet wird. In den Folgejahren wird der Bereinigungsbetrag für die Versicherten, die im Vorjahr bereits an der integrierten Versorgung teilgenommen ha-ben, um die in den Gesamtverträgen für die Weiterentwicklung der Gesamtvergütung vereinbarten Veränderungsraten fortgeschrieben.
(5) Sofern eine Kassenärztliche Vereinigung nicht in der Lage ist, die der Bereinigung nach Anlage 1 A zugrunde liegenden bereichseigenen und bereichsfremden Daten zu liefern, wird der Bereinigungsbetrag gemäß Anlage 1 C ermittelt.
(6) Soweit Abrechnungsdaten für den jeweiligen Versicherten bei der an der Integrationsversorgung beteiligten Krankenkasse nicht für die vorausgehenden vier Abrechnungsquartale vorliegen, ist ersatzweise ein Bereinigungsverfahren gemäß Anlage 1 Teil B anzusetzen.
(7) Soweit nur einzelne Leistungsbereiche der ärztlichen Leistungen in die Integrationsversorgung einbezogen sind, verständigen sich die Vertragspartner nach § 140 b SGB V mit den zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen auf ein geeignetes Verfahren für die Bereinigung und die Identifikation der teilnehmenden Versicherten. In diesem Fall sind die Gebührenziffern des EBM für die einbezogenen Leistungen anzugeben.
(8) Von dem Bereinigungsverfahren nach den Abs. 4 und 5 kann nur abgewichen werden, wenn sich die Vertragspartner nach § 140 b SGB V mit den zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen auf ein anderes geeignetes Verfahren verständigen.


§ 17
Kündigung, In-Kraft-Treten

(1) Der Vertrag tritt zum 1. Juli 2000 in Kraft.
(2) Das Bereinigungsverfahren nach § 16 wird spätestens zum 1. Juli 2003 überprüft. Die Partner der Rahmenvereinbarung sichern sich zu, gegebenenfalls gemeinsam festgestellte methodische Fehler in den Berechnungsschritten der Anlagen auch vorher umgehend zu beheben.
(3) Dieser Vertrag kann mit einer Frist von drei Monaten erstmalig zum 31.
Dezember 2003 gekündigt werden. Nach diesem Zeitpunkt kann der Vertrag mit einer Frist von zwei Jahren gekündigt werden.
(4) Im Falle einer Kündigung der Rahmenvereinbarung bleiben zu diesem Zeitpunkt geltende Verträge zur integrierten Versorgung unberührt.


Anlage 1 Bereinigungsverfahren

A
Berechnungsverfahren zur Bereinigung der Gesamtvergütung gemäß § 16 Abs. 4 der Rahmenvereinbarung

I.
Unbeschadet der Regelung gemäß § 16 Abs. 7 stellt das nachfolgende Berechnungsverfahren zur Bereinigung der Gesamtvergütung die Regel dar.

II.
Die in dieser Anlage aufgeführten Berechnungsverfahren basieren entsprechend § 16 Abs. 4 dieser Rahmenvereinbarung auf den letzten vier für alle Versicherten der Krankenkasse vorliegenden Abrechnungsquartalen vor Eintritt des Versicherten in die integrierte Versorgung.
III.
Für die in dieser Anlage aufgeführten Berechnungsverfahren stellen die Vertragspartner der integrierten Versorgung auf Kassenseite den Kassenärztlichen Vereinigungen, deren Gesamtvergütung bereinigt wird, die notwendige Datengrundlage für die Überprüfung des Berechnungsverfahrens zur Verfügung. Weiterhin stellen die Vertragspartner der integrierten Versorgung auf Kassenseite den Kassenärztlichen Vereinigungen, deren Gesamtvergütung bereinigt wird, ein Verzeichnis der Versicherten, die an der integrierten Versorgung teilnehmen, zur Verfügung. Aus dem Verzeichnis muss hervorgehen, dass diese Versicherten während der vier Quartale, die dem Berechnungsverfahren zugrunde liegen, bei dieser Krankenkasse versichert waren.

IV.
Datenbasis der in den folgenden Schritten vorgenommenen Berechnungen bilden das Formblatt 3, die Einzelfallnachweise (EFN) sowie die Datensätze zur Prüfung der Leistungspflicht (PLP). Der zur Berechnung herangezogene Datenumfang enthält die bereichseigenen und bereichsfremden Datensätze. Sofern eine Kassenärztliche Vereinigung nicht in der Lage ist, diese Datensätze vollständig zu liefern, wird die Bereinigung gemäß Anlage 1 C durchgeführt.


* Zur Aufnahme des § 13 Abs. 3 in die Vereinbarung und zu dessen Fassung konnte zwischen den Partnern dieser Vereinbarung keine Einigung erzielt werden. Deshalb haben die Partner der Vereinbarung hierzu gemeinsam das Bundesschiedsamt angerufen.


Schritt 1: Ermittlung des durchschnittlichen kassenseitigen Punktwertes für budgetierte Leistungen
Ermittlung des jeweiligen durchschnittlichen kassenseitigen Punktwertes der dem Bereinigungsverfahren zugrunde liegenden Abrechnungsquartale auf der Basis des Formblatt 3 für bereichseigene und bereichsfremde Ärzte („Summe der budgetierten Leistungen/Vergütung“ minus „Summe der budgetierten Leistungen in DM“ dividiert durch „Summe budgetierter Leistungen in Punktzahlen“).


Schritt 2: Berechnung des durchschnittlichen Behandlungsaufwandes je Versicherten in Bezug auf die Punktzahl (PLP-Datensatz)
Je Versicherten werden je Quartal (Q) die Punktsummen auf der Basis der Punktzahlen* in den Datensätzen zur Prüfung der Leistungspflicht (PLP) ermittelt. Diese werden quartalsweise mit den in Schritt 1 ermittelten Punktwerten unter Anwendung des Korrekturfaktors für budgetierte und nicht budgetierte Punktzahlleistungen k1Q multipliziert. Die so ermittelten Werte der letzten vier Abrechnungsquartale werden addiert. Dieser Wert wird durch 4 dividiert, um den durchschnittlichen Quartalswert über die vier Quartale hinweg zu ermitteln.


Schritt 3: Berechnung des durchschnittlichen Behandlungsaufwandes je Versicherten in Bezug auf die Kosten (PLP-Datensatz)
Je Versicherten werden über die vier betrachteten Quartale hinweg die Summen der Kosten auf der Basis der Kosten im PLP-Datensatz unter Anwendung des Korrekturfaktors für budgetierte und nicht budgetierte Kosten k2Q ermittelt und durch 4 dividiert.


* Nach Anwendung der fallzahlabhängigen arztgruppenspezifischen Praxisbudgets gemäß den Allgemeinen Bestimmungen A I., Teil B des EBM in der jeweils gültigen Fassung


Schritt 4: Berechnung der Korrekturfaktoren für manuell abrechnende Ärzte
Liefert die zuständige Kassenärztliche Vereinigung nicht für alle Vertragsärzte die Datensätze zur Prüfung der Leistungspflicht, werden die in den Schritten 2 und 3 je Versicherten ermittelten Ausgabenbeträge um den Anteil der Punkte am abgerechneten Gesamtpunktzahlvolumen sowie um den Anteil der Kosten am Gesamtkostenvolumen der jeweiligen Krankenkassen erhöht, für die seitens der Kassenärztlichen Vereinigung keine PLP-Datensätze geliefert wurden.

Korrekturfaktor f1 für die Punktzahl
Die Punktzahlen auf der Basis aller Einzelfallnachweise (EFN) der vier Abrechnungsquartale, für die Behandlungsfälle aller Versicherten eines KV-Bereichs beziehungsweise der Krankenkasse werden summiert und durch die entsprechende Summe der Punktzahlen auf der Basis der PLP-Datensätze dividiert.


Korrekturfaktor f2 für die Kosten
Die Kosten auf der Basis aller Einzelfallnachweise (EFN) der vier Abrechnungsquartale für die Behandlungsfälle aller Versicherten eines KV-Bereichs beziehungsweise der Krankenkasse werden summiert und durch die entsprechende Summe der Kosten auf der Basis der PLP-Datensätze dividiert.


Schritt 5: Anwendung der Korrekturfaktoren f1 und f2
Der in Schritt 2 ermittelte Behandlungsaufwand auf der Basis von Punktzahlen wird durch Multiplikation mit dem Korrekturfaktor f1 hochgerechnet.


Der in Schritt 2 ermittelte Behandlungsaufwand auf der Basis von Kosten wird durch Multiplikation mit dem Korrekturfaktor f2 hochgerechnet.


Schritt 6: Ermittlung des gesamten Bereinigungsbetrages für alle an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten
Zur Ermittlung des Gesamtbereinigungsbetrages für alle an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten einer Krankenkasse, die Vertragspartner der integrierten Versorgung ist, wird wie folgt vorgegangen:
Die in Schritt 5 hochgerechneten versichertenbezogenen Beträge werden jeweils über alle Versicherten der integrierten Versorgung hinweg addiert.
Die beiden somit gewonnenen Beträge (auf der Basis der budgetierten Punktzahlen beziehungsweise budgetierten Kosten) werden addiert.

V.

Soweit in den Gesamtverträgen Veränderungsraten zur Weiterentwicklung der Gesamtvergütung vereinbart werden, sind die Bereinigungsbeträge entsprechend anzupassen.
In den Folgejahren wird der Bereinigungsbetrag für die Versicherten, die im Vorjahr bereits an der integrierten Versorgung teilgenommen haben, um die in den Gesamtverträgen für die Weiterentwicklung der Gesamtvergütung vereinbarten Veränderungsraten fortgeschrieben.


B
Berechnungsverfahren zur Bereinigung der Gesamtvergütung gemäß
§ 16 Abs. 5 der Rahmenvereinbarung
für Versicherte, für die aus individuellen Gründen keine Ausgabenwerte der vorangegangenen vier zusammenhängen-den Abrechnungsquartale vorliegen

I.
Unbeschadet der Regelung gemäß § 16 Abs. 6 der Rahmenvereinbarung gemäß § 140 d SGB V stellt das nachfolgende Berechnungsverfahren zur Bereinigung der Gesamtvergütung für solche Versicherte, für die keine Ausgabenwerte für die vorangegangenen vier zusammenhängenden Abrechnungsquartale vorliegen, die Regel dar.

II.
Betrachtet wird der integrierte Versorgungsverbund, dem der jeweilige Versicherte beitreten will. Der aktuelle Gesamtbereinigungsbetrag der Krankenkasse, der für diesen Versorgungsverbund von der Gesamtvergütung abgezogen wird, wird durch die Zahl aller an dem Versorgungsverbund teilnehmenden Versicherten der Krankenkasse dividiert. Der so ermittelte Durchschnittsbetrag wird mit der Zahl derjenigen Versicherten multipliziert, die dem betreffenden Versorgungsverbund beitreten, für die der Krankenkasse jedoch keine Ausgabenwerte für die vorangegangenen vier zusammenhängenden Abrechnungsquartale vorliegen.


C

Ersatzverfahren für die Bereinigung gemäß Anlage 1 A Nr. IV

Bis zum 31. März 2001 gilt das folgende Verfahren:
Die Krankenkassen prüfen die Vollständigkeit der von den Kassenärztlichen Vereinigungen übermittelten bereichseigenen und bereichsfremden Datensätze der vorangegangenen vier zusammenhängenden Abrechnungsquartale, indem sie auf der Basis der Einzelfallnachweise die Summe der gelieferten Punktzahlen ermitteln und diese in Relation zu den in Formblatt 3 (bereichseigen und bereichsfremd) ausgewiesenen Punktzahlen (Position D 993999) setzen. Ergibt sich hierbei ein Lieferumfang von 90 Prozent oder mehr (HfLQg < 1,11), wird der nach Anlage 1 A ermittelte Bereinigungsbetrag um folgenden Faktor hochgerechnet:
Ergibt sich ein Lieferumfang von weniger als 90 Prozent (HfLQg > 1,11), wird ersatzweise für jeden Versicherten, der der integrierten Versorgung beitritt, ein quartalsweiser Bereinigungsbetrag ermittelt, der sich aus der Division der gezahlten Gesamtvergütung durch die Zahl der Versicherten der Krankenkasse ergibt.
Nach dem 31. März 2001 erfolgt eine Spitzabrechnung der für die Übergangszeit ermittelten Bereinigungsbeträge auf der Basis der dann vollständig vorliegenden bereichseigenen und bereichsfremden Datensätze.
Erfolgen nach dem 31. März 2001 weiterhin unvollständige Datenlieferungen, so ist durch die Bundesschlichtungsstelle die Unvollständigkeit der Datenlieferung festzustellen sowie ein geeignetes Bereinigungsverfahren gemäß Anlage 3 auf Antrag eines Vertragspartners festzusetzen.


D

Budgetanpassung für Versicherte,
die aus der integrierten Versorgung in die Regelversorgung zurückkehren

Kehrt ein Versicherter aus der integrierten Versorgung in die Regelversorgung zurück, wird der Bereinigungsbetrag, der bei Eintritt in die integrierte Versorgung ermittelt wurde, fortgeschrieben um die in der Zwischenzeit vereinbarten Veränderungsraten der Gesamtvergütung, der Gesamtvergütung zugerechnet.
E

Saldierung

Die sich aus den verschiedenen Berechnungsverfahren ergebenden Budgetveränderungsbeträge werden saldiert und werden von der Zahlung der in Rechnung gestellten Gesamtvergütung an die Kassenärztliche Vereinigung subtrahiert.


Anlage 2

Identifikation der an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten gemäß § 16 Abs. 3 der Rahmen-
vereinbarung

1. Es muss gewährleistet sein, dass die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten gemäß § 16 Abs. 3 dieser Rahmenvereinbarung für die Dauer ihrer Wahlentscheidung eindeutig bestimmbar sind.
2. Bei einer Bereinigung der Gesamtvergütungen werden für die Kennzeichnung der Versicherten zwei Alternativen vorgesehen:
a) Die Versicherten erhalten keine neue Krankenversichertenkarte (KVK), sondern die bisherige KVK wird dahingehend verändert, dass sie mit einer neuen Vertragskassennummer (VKNR) ausgestattet wird. Die Kassenärztliche Vereinigung, in der eine Krankenkasse, die Vertragspartner der integrierten Versorgung ist, ihren Sitz hat, vergibt diese neue VKNR für die integrierte Versorgungsform bei Vertragsabschluss. Die VKNR wird von den Krankenkassen auf der KVK des Versicherten, der der integrierten Versorgung beitritt, gespeichert. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bei der Abrechnung die Zuordnung der Leistungen zur integrierten Versorgung sicherzustellen.
b) Die Krankenkasse vergibt für ihre Versicherten ein eigenes Institutionskennzeichen (für jede integrierte Versorgungsform ein eigenes) und stattet diese Versicherten mit einer eigenen Versichertenkarte aus. Die für die Bereinigung zuständige Kassenärztliche Vereinigung (bzw. die KBV) vergibt für die Institutionskennzeichen der integrierten Versorgung jeweils eine gesonderte VKNR (ohne Regionalbezug).
3. Die sich aus der Abrechnung ergebenden Forderungen der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber der integrierten Versorgung unterliegen nicht den Richtlinien über den Fremdkassenzahlungsausgleich der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, sondern werden an die gemäß § 15 Abs. 3 der Rahmenvereinbarung gemäß § 140 d SGB V benannten Annahmestellen der integrierten Versorgung weitergeleitet und von der integrierten Versorgung beglichen.


Anlage 3

Schlichtungsverfahren für Verträge
über integrierte Versorgungsformen gemäß § 140 b SGB V

1. Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und die Kassenärztliche Bundesvereinigung benennen jeweils einen Schlichter für Fragen der integrierten Versorgung. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung benennen gemeinsam einen weiteren Schlichter als Vorsitzenden der Schlichtungsstelle. Kommt eine Einigung über den Vorsitzenden nicht zustande, entscheidet das Los.
2. Die Mitglieder der Schlichtungsstelle werden jeweils für den Zeitraum von zwei Jahren berufen.
3. Die Schlichter werden für alle Schlichtungsverfahren zur integrierten Versorgung angerufen, soweit sich die Beteiligten vor Ort nicht innerhalb eines Monats auf ein eigenes Schlichtungsgre-mium verständigen.
4. Die Geschäftsstelle des jeweiligen Schlichtungsverfahrens wird beim für die beteiligten Krankenkassen zuständigen Verband auf Landesebene geführt. Bei Zugehörigkeit der beteiligten Kranken-kassen zu mehreren Verbänden beauftragen die Krankenkassen einen dieser Verbände mit der Geschäftsführung.
5. Die Schlichter sollen sich innerhalb von zwei Monaten auf die gemeinsame Feststellung einigen, ob der Vertrag über die integrierte Versorgung gegen Bestimmungen der Rahmenvereinbarung ver-stößt. Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet die Stimme des Vorsitzenden.
6. Soweit sich die Beteiligten am Schlichtungsverfahren im Vorhinein dem Spruch unterwerfen, ist der Schlichterspruch verbindlich. In diesem Fall haben die Beteiligten auf eine weitergehende gerichtliche Klärung des Schlichterspruchs beziehungsweise der Einwände nach § 13 Abs. 2 der Rahmenvereinbarung zu verzichten. Eine Durchführung des Vertrags gegen den Spruch ist nicht zulässig.


Köln, Bonn, Essen, Bergisch Gladbach, Hamburg, Kassel, Bochum, Siegburg, 27. Oktober 2000
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