ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2000Ärztliche Gutachten: Die Regulierungspraxis der Versicherungen

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Ärztliche Gutachten: Die Regulierungspraxis der Versicherungen

Combach, Rolf

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LNSLNS Werden aus Unfällen Versicherungsleistungen fällig, fordert die Versicherung in der Regel ein ärztliches Gutachten an.

Etwa eine halbe Million Bundesbürger verletzen sich jährlich bei Verkehrsunfällen. Zu körperlichen Schädigungen kommt es auch durch Unfälle am Arbeitsplatz, im Haushalt oder in der Freizeit. Die Verletzungen reichen von leichten Prellungen über Knochenbrüche bis hin zur Querschnittslähmung. Werden aus diesen Unfällen Versicherungsleistungen fällig, fordert die Versicherung in der Regel ein ärztliches Gutachten an.
Verletzungen müssen nachgewiesen werden
Wer bei einem Verkehrsunfall unverschuldet geschädigt wird, muss – um Schadenersatz geltend machen zu können – nachweisen, dass die Verletzungen unfallbedingt sind. Das Verkehrsopfer entbindet deshalb in den meisten Fällen seinen Arzt von der Schweigepflicht, der dann der Haftpflichtversicherung seinen Bericht zur Verfügung stellt. Bei kleineren und mittleren Verletzungen (HWS-Syndrom, Prellungen, Knochenbrüche) reicht der Versicherung diese ärztliche Beurteilung aus, um Art und Höhe der Leistungen festzusetzen.
Bei schweren Verletzungen wie Nervenschädigungen fordert die Haftpflichtversicherung das Gutachten eines Spezialisten an. Das gilt vor allem dann, wenn geklärt werden muss, ob sich der Verletzte eine dauernde Körperschädigung zugezogen hat. Die Versicherung bestimmt den Gutachter in der Regel nicht allein, sondern verständigt sich mit dem Geschädigten oder dessen Rechtsanwalt auf einen Spezialisten. Bei Mehrfachverletzungen, die Beurteilungen mehrerer Fachärzte erfordern, werden die Gutachten vielfach bei Universitätskliniken oder großen Krankenhäusern in Auftrag gegeben. Die Versicherung bezahlt in dem Fall die Kosten für ein ärztliches Gutachten und ersetzt dem Verletzten auch die dadurch entstehenden Aufwendungen wie Reise- und Hotelkosten.
Bei den meisten Verletzungen kann durch ein Gutachten eindeutig die Art und der Umfang der Körperschädigung festgestellt werden. Die Regulierungspraxis in den letzten Jahren zeigt, dass die ärztliche Beurteilung nur dann problematisch wird, wenn der Geschädigte schon vor dem Unfall eine Verletzung hatte; wenn also zum Beispiel bereits ein Rückenleiden bestand und durch den Unfall eine Wirbelsäulenschädigung erfolgte.
Seit Beginn der 70er-Jahre machen Patienten in zunehmendem Maße Haftpflichtansprüche geltend, wenn sie mit dem Ergebnis einer ärztlichen Behandlung nicht zufrieden sind. Die Anzahl dieser Fälle wird auf mehr als 30 000 jährlich geschätzt. Ob dabei tatsächlich ein ärztlicher Behandlungsfehler vorliegt, ist oft strittig. Solche strittigen Schadenersatzansprüche müssen vor Gericht geklärt werden. Dies liegt aber weder im Interesse der Geschädigten noch der Ärzte, noch in der Absicht der Haftpflichtversicherungen. Gerichtsverfahren bei eventuellen Behandlungsfehlern sind meist langwierig und teuer. Bei den Ärztekammern wurden deshalb (außergerichtliche) Schlichtungsstellen und Gutachterkommissionen eingerichtet. Diese können von Geschädigten kostenfrei in Anspruch genommen werden, wenn sie einen Behandlungsfehler vermuten. Der Geschädigte kann sich aber auch für ein Privatgutachten entscheiden. Dieses muss er allerdings bezahlen. Nur wenn dem Arzt ein Behandlungsfehler nachgewiesen wird, erhält der Patient sein Geld zurück. In der Unfallversicherung hängt die Höhe der Leistungen von den Versicherungssummen und der Art und dem Umfang der Invalidität ab. Der Versicherte muss nachweisen, dass es sich bei der Verletzung um eine unfallbedingte dauernde Körperschädigung handelt und welcher Invaliditätsgrad besteht. Er kommt der Beweispflicht nach, indem er den Arzt von der Schweigepflicht entbindet und die Unfallversicherung an diesen verweist. In vielen Schadenfällen reicht für die Beurteilung des Invaliditätsgrades der Arztbericht jedoch nicht aus. Der Verletzte muss sich dann von einem Spezialisten untersuchen lassen, an den er von der Versicherung verwiesen wird. Das sind Gutachter, die mit den Besonderheiten der prozentualen Einstufung von Invaliditätsgraden vertraut sind. Die Gutachterkosten und Aufwendungen des Versicherten, die durch den Besuch beim Gutachter entstehen (Verdienstausfall) bezahlt die Unfallversicherung. Ist der Verletzte mit dem Gutachten nicht einverstanden, wird zunächst eine außergerichtliche Einigung angestrebt. Besteht der Versicherte weiterhin auf höhere Leistungsforderungen, muss er diese gerichtlich einfordern.
Rolf Combach


Auf Basis der ärztlichen Beurteilung wird die Art und Höhe der Versicherungsleistung festgesetzt. Foto: Peter Wirtz
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