ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2000EBM 2000 plus: Zukunftssicherung für die vertragsärztliche Versorgung

POLITIK

EBM 2000 plus: Zukunftssicherung für die vertragsärztliche Versorgung

Dtsch Arztebl 2000; 97(50): A-3388 / B-2854 / C-2650

Köhler, Andreas

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Neuordnung des vertragsärztlichen Vergütungssystems auf der
Grundlage der Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)


Die gegenwärtigen Rahmenbedingungen der vertragsärztlichen Vergütungen, die bestimmt werden durch die sektorale Budgetierung und ein System inadäquater Kopfpauschalen, sind nicht geeignet, die Zukunft der ambulanten medizinischen Versorgung zu sichern. Die den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Verfügung gestellten Gesamtvergütungen ergeben sich aus der Kopfpauschale (Berechnung der Ausgaben je Mitglied auf der Basis des Jahres 1991), der Anzahl der Mitglieder einer Krankenkasse und der jährlich gesetzlich festgesetzten Veränderung der Grundlohnsumme.
Keiner dieser Faktoren ist geeignet, den medizinischen Versorgungsbedarf der Versicherten abzudecken. Neu in die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung gekommene Versorgungsaufträge, die zum Teil auch außerhalb der Kopfpauschalen vergütet werden, haben nicht zu einer Erhöhung der budgetierten Anteile der Kopfpauschalen geführt. Vielmehr ist erkennbar, dass es bei einigen Kassenarten sogar zu einer Absenkung der Höhe der Kopfpauschalen gekommen ist. Hinzu kommen die durch den Wettbewerb der Krankenkassen forcierten Mitgliederwanderungen hin zu Krankenkassen mit niedrigeren Beitragssätzen. Niedrige Beitragssätze generieren niedrige Kopfpauschalen, sodass dieser Wechsel zu einem Verlust an Gesamtvergütungen führt. Da zumeist Versicherte mit gesunden Risiken den Wechsel im jüngeren und mittleren Lebensabschnitt beschließen, verbleiben die älteren Versicherten bei Krankenkassen, deren Kopfpauschalen 1991 aus einer längst überholten Durchschnittsbetrachtung über die damals in der Krankenkasse befindlichen Versicherten beziehungsweise Mitglieder ermittelt wurden. Faktisch ist somit die Kopfpauschale der Versicherten, die nicht wechseln, zu niedrig, um die nunmehr höhere Morbidität der Versicherten dieser Krankenkasse zu berücksichtigen (Grafik 1). Eine an der Grundlohnsumme orientierte Weiterentwicklung der Kopfpauschalen kann solchen Verwerfungen nicht Rechnung tragen, weil sie die Morbidität und den Innovationsfortschritt in der medizinischen Versorgung nicht einbezieht. Die Ärzteschaft ist damit vom Wirtschaftswachstum vollständig abgekoppelt, wie der Vergleich der Entwicklung des Bruttoinlandsproduktes und der Grundlohnsumme zeigt (Grafik 2).
So gibt es bereits die absurde Situation in Kassenärztlichen Vereinigungen, dass trotz erfolgreicher Verhandlungen zu den Gesamtvergütungen und Überschreitung der zugestandenen Grundlohnsummenentwicklung die Gesamtvergütungen nominell sinken, weil Mitglieder nicht nur in Krankenkassen mit niedrigeren Kopfpauschalen wechseln, sondern Krankenkassen auch ihren Sitz in andere Regionen verlegen.
Für die Zukunftssicherung der vertragsärztlichen Versorgung ist somit die Neuordnung des Vergütungssystems von immenser Bedeutung. Die EBM-Reform ist in diesem Zusammenhang ein wichtiger Baustein. Morbiditätsentwicklung, Überalterung und Innovationsfortschritt können nur dann in einem Vergütungssystem adäquat abgebildet werden, wenn der medizinisch notwendige Leistungsbedarf transparent wird. Zudem müssen zum Beispiel durch Elemente der Arbeitsteilung und Kalkulation die Bewertungen der einzelnen ärztlichen Leistungen abgesichert sein. Die Leistungssteuerung der ärztlichen Leistungen muss künftig sowohl den Honorarzufluss zu den Arztgruppen verbindlicher und einheitlicher regeln als auch die Höhe der Vergütungen determinieren. Das einzig geeignete und zukunftssichere Vergütungselement ist hierfür eine Einzelleistungsvergütung bei verbindlicher Leistungssteuerung mit festen im Gesamtvertrag verankerten Punktwerten (Regelleistungsvolumina).
Grundlagen der EBM-Reform
Die am 3. November 2000 zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgeschlossene Vereinbarung über die Grundlagen der EBM-Reform (Textkasten) ist ein Kompromiss. Sie schafft aber die Ausgangsbasis für die Umwandlung der vertragsärztlichen Vergütungen. Sie kann zunächst nicht von den gesetzlich verfügten Grundlagen der sektoralen Ausgabenbudgets und deren Weiterentwicklung abweichen, bietet jedoch die Chance, den neuen EBM und die damit verbundene Leistungssteuerung im Honorarverteilungsmaßstab einzuführen, zu erproben, zu verbessern und zum geeigneten Zeitpunkt die Ablösung des Kopfpauschalensystems umzusetzen.
Die Rahmenstrukturen des EBM sind zwischenzeitlich innerärztlich und auch mit den Krankenkassen diskutiert und abgestimmt worden. Die aktuelle Diskussion beschäftigt sich bereits mit den Details des EBM – insbesondere zur Ausprägung der Strukturelemente sowie zu den Bewertungen der ärztlichen Leistungen.
Bereichsbildung und Leistungsbeschreibung
Die bekannte Bereichsbildung in arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen, arztgruppenspezifische und arztgruppenübergreifende qualifikationsgebundene Leistungen ist abgestimmt. Die Problematik der Zuordnung von Leistungen zu Arztgruppen – orientiert an der Weiter­bildungs­ordnung der Bundes­ärzte­kammer – zeigt sich darin, dass bei insgesamt 1 602 Leistungen 1 059 Leistungen den arztgruppenübergreifenden Bereichen zugeordnet werden müssen (Grafik 3).
Bei den arztgruppenspezifischen Leistungen finden sich 61 altersgewichtete Ordinationskomplexe und 112 Grundleistungen, sodass es nur wenige für Arztgruppen exklusive diagnostische und therapeutische Leistungen geben wird. In den Ordinationskomplexen sind derzeit 142 Leistungen, die in einem Anhang aufgeführt sind, in unterschiedlicher an der Ist-Situation abgegriffener Häufigkeit enthalten. Damit bewirkt der Ordinationskomplex eine stärkere Komplexität gegenüber der jetzigen Ordinationsgebühr.
Operative Leistungen
Nachdem die Vereinbarung zum EBM bereits jetzt Bezug nimmt zur tief greifenden Änderung des stationären Vergütungssystems, werden die operativen Leistungen unter Berücksichtigung der bestehenden Wechselbeziehung nach Einführung der DRGs mit deren Bewertungen für ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe abgeglichen und angepasst. Daher sind derzeit 158 operative Fallpauschalen vorgesehen, die für den Operateur den gesamten prä-, peri- und postoperativen Aufwand im Behandlungsfall umfassen. In diesen Fallpauschalen sind nicht enthalten die Sachkosten und Vergütungen für die anästhesiologischen Leistungen. So wird es künftig unter Anpassung der Nomenklatur möglich sein, die Verlagerungseffekte vom stationären in den ambulanten Bereich zu quantifizieren. Zunächst sind die Bewertungen aus den Kalkulationen für ambulante ärztliche Leistungen abgeleitet, die Vereinbarung wird es jedoch zulassen, dass nach der Bewertung der DRGs ein Abgleich zwischen den Bewertungen der operativen Leistungen des EBM und dem dann eingeführten stationären Vergütungssystem stattfindet.
Überweisungsvorbehalt und Berichtspflicht
Wesentlicher Bestandteil zur Verbesserung der Kooperation zwischen Haus- und Fachärzten ist die Einführung einer obligaten Berichtspflicht an den Hausarzt für insgesamt 901 Leistungen. Damit sind Leistungen nur vollständig erbracht und abrechnungsfähig, wenn ein Bericht an den Hausarzt erfolgt ist. Im Gegenzug findet sich ein finanzieller Anreiz für den Vertragsarzt, der den Bericht an den Hausarzt erfasst. Weitere 103 Leistungen stehen unter einem Überweisungsvorbehalt. Das heißt: Sie können nur auf Überweisung entweder von einem Haus- oder einem Facharzt erbracht werden.
Wenn ein Vertragsarzt des fachärztlichen Versorgungsbereichs von einem Hausarzt eine Überweisung zur Konsiliar-, Mit- oder Weiterbehandlung erhält, sieht der EBM-Entwurf für diese ärztliche Behandlung einen zusätzlichen Vergütungsanreiz (Leistung nach der Nr. 13 des EBM-Entwurfes) vor.
Bewertung der ärztlichen Leistungen
Nachdem die Kassenärztliche Bundesvereinigung ein kompaktes eigenständiges Standardbewertungssystem auf der Basis einer ebenso eigenständigen Praxiskostenstudie erarbeitet hat, nimmt die Überprüfung der Bewertung der ärztlichen Leistungen breiten Raum in der innerärztlichen und gemeinsamen Diskussion mit den Krankenkassen ein. Die Spitzenverbände der Krankenkassen werden eine externe Begutachtung dieses Standardbewertungssystems vornehmen. Eine positive Begutachtung vorausgesetzt, dürfte es dann im Hinblick auf die Bewertungen der Leistungen nur noch wenige normative Eingriffe des Bewertungsausschusses geben. Dies würde im Wesentlichen die Auslastung (siehe Vereinbarung zu den Grundlagen des EBM, Textkasten) betreffen, die die Kosten einer ärztlichen Leistung beeinflussen sowie die Höhe des kalkulatorischen Arztgehaltes. Alle weiteren Faktoren dieses Standardbewertungssystems sind, da sie objektiv nicht beeinflussbar sind, keinen weiteren Eingriffen des Bewertungsausschusses auszusetzen.
Leistungssteuerung
Die Erfahrungen mit den eigentlich als kurzfristige Übergangslösung eingeführten fallzahlabhängigen arztgruppenspezifischen Praxisbudgets im EBM zeigen, dass es nicht angeraten ist, eine Leistungssteuerung über die bereits jetzt im EBM enthaltenen mengensteuernden Maßnahmen hinaus zu implementieren. Andererseits zeigt jedoch die mit der EBM-Reform 1996 verbundene Leistungsdynamik, dass ein EBM, der den Versorgungsbedarf transparent macht, ohne übergreifende Leistungssteuerung nicht auskommen kann. Eine solche Leistungssteuerung muss neben der Transparenz der erbrachten ärztlichen Leistungen die Vergütungsverhandlungen vor Ort unterstützen und gegenläufige Effekte vermeiden.
Die Bemühungen der Landesverbände der Ersatzkassen, die Höhe der Kopfpauschalen denen der Primärkassen anzupassen, werden derzeit damit begründet, dass der Leistungsbedarf bei Primär- und Ersatzkassenpatienten annähernd gleich ist. Eine Ursache hierfür sind die kassenartenübergreifenden Praxisbudgets, deren Wirkung dadurch noch zugunsten der Ersatzkassen verstärkt wird, dass die höheren Fallzahlen bei Ersatzkassenpatienten aufgrund der Systematik der Praxisbudgets zu einer stärkeren Budgetierung des Leistungsbedarfs führen.
Solche, die Vertragsverhandlungen vor Ort nachteilig beeinflussenden Faktoren darf eine künftige Leistungssteuerung nicht mehr aufweisen. Zurzeit beruht das Konzept der Leistungssteuerung auf der Möglichkeit der Einführung so genannter „Regelleistungsvolumina“ im Honorarverteilungsmaßstab. Im neuen EBM heißt dieses Element der Leistungssteuerung Punktzahlgrenzvolumina, da es sich nicht um wirkliche, die Vergütungshöhe bestimmende, Regelleistungsvolumina handelt. Die Grundstruktur der Punktzahlgrenzvolumina ist in Grafik 4 dargestellt. Der Bewertungsausschuss gibt über eine Berechnungsformel vor, wie die Kassenärztlichen Vereinigungen für eine bundesweit einheitlich definierte Arztgruppe eine regionale Fallpunktzahl und Grenzfallzahl ermitteln. Die für eine Arztgruppe bestimmte Fallpunktzahl multipliziert mit der individuellen Fallzahl ergibt ein Punktzahlgrenzvolumen, für das im Honorarverteilungsmaßstab ein fester Punktwert vorgegeben ist. Überschreitet der Arzt mit seiner Fallzahl die Grenzfallzahl, wird anstelle der individuellen Fallzahl die Grenzfallzahl zur Ermittlung des Punktzahlgrenzvolumens verwandt.
Jeder weitere über das Punktzahlgrenzvolumen hinausgehende Leistungsbedarf kann abgerechnet werden. Er wird aber mit einem abgestaffelten Punktwert vergütet. Der abgestaffelte Punktwert ergibt sich – solange die gesetzlich verfügten sektoralen Ausgabenbudgets existieren – aus der begrenzten Geldmenge. Er wird eher niedrig sein müssen, wenn die Aussage der Ärzteschaft stimmt, dass die zur Verfügung gestellten finanziellen Mittel nicht ausreichen, den medizinisch notwendigen Versorgungsbedarf abzudecken.
Mit dieser zunächst unter den Budgets eingeführten Leistungssteuerung wäre eine Ablösung der Kopfpauschalen einfach zu bewerkstelligen, wenn zu einem späteren Zeitpunkt der feste und der abgestaffelte Punktwert im Gesamtvertrag mit den Krankenkassen vereinbart wird.
Beschlüsse des Bewertungsausschusses
Die Diskussion zu den EBM-Inhalten und der Leistungssteuerung findet in engen zeitlichen Abständen innerärztlich und im Arbeitausschuss des Bewertungsausschusses statt und soll bis Ende Februar 2001 abgeschlossen sein, da noch im Februar 2001 eine Sitzung des Bewertungsausschusses stattfindet. Der Bewertungsausschuss muss verschiedene Beschlüsse fassen: Zum einen müssen die Leistungsbeschreibungen und die Leistungsbewertungen des neuen EBM (gemäß § 87 Abs. 1 SGB V) beschlossen werden. Zum anderen steht der Beschluss zur Leistungssteuerung an, die in den Honorarverteilungsmaßstäben (gemäß § 85 Abs. 4a SGB V) umgesetzt werden soll. Ob der Beschluss des Bewertungsausschusses zur Trennung der Vergütungen in einen hausärztlichen und fachärztlichen Anteil (gemäß § 85 Abs. 4a SGB V) angepasst werden muss, ist derzeit noch nicht absehbar. In jedem Fall wird der Bewertungsausschuss jedoch seinen Beschluss zur Zuordnung der Leistungen zum haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich vom 20. Juni 2000 anpassen müssen.
Ergänzend zur Beschlussfassung des Bewertungsausschusses im Februar 2001 finden Simulationsberechnungen zu den Auswirkungen der EBM-Reform statt. Für den Fall, dass die Simulationsberechnungen ein für die Ärzteschaft ebenso wie für die Krankenkassen akzeptables Ergebnis bringen, würden dann die Beschlüsse des Bewertungsausschusses zum EBM, zur Leistungssteuerung, gegebenenfalls zur Trennung der Vergütungen sowie für die Zuordnung der Leistungen zu den Versorgungsbereichen für eine Testphase in mindestens zwei Kassenärztlichen Vereinigungen für zwei Quartale freigegeben werden.
Zur Vorbereitung dieser Testphase finden derzeit Beratungen statt, um nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses den organisatorischen Ablauf in den Test-KVen zu erleichtern. Die noch nicht bekannten Test-KVen werden in der Einführungsphase logistisch von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung unterstützt. Für die Evaluation der Ergebnisse in der Test-phase zu den Auswirkungen der EBM-Reform im Hinblick auf die Bewertung der Leistungen, die Strukturelemente, die Leistungssteuerung und die Zuordnung der Leistungen zu den Versorgungsbereichen wird ein externes Unternehmen hinzugezogen. Hierzu finden bereits jetzt gemeinsame Beratungen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen statt.
In Abhängigkeit von den Ergebnissen soll dann Anfang 2002 eine Überprüfung des Beschlusses des Bewertungsausschusses stattfinden. Die bundesweite Einführung des neuen EBM könnte dann im 3. Quartal 2002 erfolgen.

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Andreas Köhler
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Herbert-Lewin-Straße 3, 50931 Köln


Mit der am 3. November 2000 von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung beschlossenen Vereinbarung zu den Grundlagen der EBM-Reform ist der Startschuss erfolgt. Die Beschlussfassung zum EBM durch den Bewertungsausschuss ist für Februar 2001 geplant. Der dann in eine Testphase gehende EBM soll bundesweit Mitte 2002 eingeführt werden. Zeitgleich mit dem In-Kraft-Treten des EBM wird der Bewertungsausschuss auch einen Beschluss zu einer durch die Kassenärztlichen Vereinigungen umzusetzenden Leistungssteuerung im Honorarverteilungsmaßstab fassen.


Grundlagen für die Durchführung, Prüfung und Umsetzung der Reform des EBM
• EBM-Reform erfolgt auf der Grundlage des bestehenden Gesetzes
• Sicherstellungsauftrag bleibt bestehen, soweit er nicht gesetzlich eingeschränkt ist
• Überprüfung der Auswirkungen der EBM-Reform auf die ärztlichen Vergütungsstrukturen und auf die medizinische Versorgung gemeinsam mit den Krankenkassen
• Vereinbarung einer Testphase vor Einführung und einer Erprobungsphase nach Einführung
  – In beiden Phasen Ablösung der Praxisbudgets durch verbindliche Einführung arztgruppenspezifischer fallzahlbezogener Punktzahlgrenzvolumina
• Kalkulation der Kosten dient der Ermittlung von Bewertungsgrundlagen in Punktzahlen im EBM
  – Die Auswirkungen kalkulierter Bewertungsgrundlagen und dazu vereinbarter mengensteuernder Maßnahmen auf die Vergütung ärztlicher Leistungen und die Qualität der Versorgung der Versicherten werden unter Beteiligung externer Gutachter gemeinsam überprüft
• Leistungen und Bewertungen im Schnittstellenbereich von ambulanter und stationärer Versorgung werden nach Einführung der DRGs mit deren Bewertungen für ambulante Operationen und stationsersetzende Leistungen abgeglichen und angepasst


Weiterentwicklung der Kopfpauschale an die GLS koppelt die Ärzteschaft
vom Wirtschaftswachstum und der Entwicklung der Gehälter ab.
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema