ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2000Aktionsprogramm Diabetes: Aktionismus und wenig Geld

POLITIK

Aktionsprogramm Diabetes: Aktionismus und wenig Geld

Dtsch Arztebl 2000; 97(50): A-3400 / B-2858 / C-2538

Clade, Harald

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LNSLNS Koalition droht mit Vergütungsabschlägen bei Versorgungsmängeln und Qualitätsverstößen.


Die Regierungskoalition hat sich in dem schon länger anhaltenden gesundheitspolitischen Reformstillstand mit einem mehr aktionistischen denn originellen „Nationalen Aktionsprogramm Diabetes“ in die Diskussion eingeschaltet. Konkret: Just zum Welt-Diabetikertag (am 18. Oktober) hat der SPD-Gesundheitspolitiker Horst Schmidbauer, Nürnberg, zusammen mit Wissenschaftlern des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, dem AOK-Bundesverband und der Deutschen Diabetes-Gesellschaft e.V. einen Initiativantrag der Regierungsfraktionen vorgestellt, der die Verbesserung der Diabetesversorgung zu einem vorrangigen und dringlichen gesundheitspolitischen Ziel erklärt. Danach soll kurzfristig eine interdisziplinär zusammengesetzte Kommission beauftragt werden, dem Deutschen Bundestag bis spätetens Mitte 2001 einen Bericht über den derzeitigen Versorgungssollzustand, die Strukturqualität sowie die Organisation und Betreuung von Diabetikern vorzulegen. Geschätzt wird, dass es in Deutschland zurzeit bis zu sechs Millionen behandelte oder noch unbehandelte Diabetiker gibt. Die Behauptung, mit der der Initiativantrag der Koalitionsfraktion begründet wird: Trotz der offiziellen Unterstützung der WHO-Forderung zur Diabetes-Versorgung (St.-Vincent-Deklaration aus dem Jahr 1989) habe sich die medizinische und pflegerische Versorgung der Diabetiker in Deutschland nicht verbessert, in vieler Hinsicht sogar verschlechtert.
Der Antrag der Regierungsfraktionen ist inzwischen vom Bundestag beraten und an den Ausschuss für Gesundheit überwiesen worden. Die Politiker-Initiative korrespondiert zum Teil mit Absichten des zum 1. Januar 2000 in Kraft getretenen „GKV-Gesundheitsreformgesetzes“ und einem Auftrag an die Sachverständigen der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen, mithilfe evidenzbasierter medizinischer Leitlinien Kriterien für eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung für mindestens zehn Krankheiten pro Jahr zu beschließen, mit deren Hilfe Hinweise auf Unter-, Über- oder Fehlversorgung gegeben werden können (§ 137 e SGB V).
Der Antrag postuliert, die Regierung solle darauf hinwirken, dass der (immer noch nicht etablierte) Koordinierungsausschuss bereits bis Anfang 2001 die Rahmenbedingungen für die Verbesserung der Diabetikerversorgung festlegt: „Hierzu gehören auch Sanktionen bei Verstößen und Unterschreitungen der Qualitätsvorgaben, die von der Senkung der Vergütung bis zum Entzug der speziellen Zulassung reichen können.“ Mittelfristiges Ziel ist es, bis Ende 2002 einen konkretisierten Maßnahmenkatalog für einen „Nationalen Aktionsplan Diabetes“ vorzulegen, der flächendeckend umgesetzt werden soll. Gefordert wird: Die Krankenkassen sollen künftig strukturierte Schulungsmaßnahmen für Diabetiker und deren Angehörige sowie Betreuer anbieten. Der Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen müsse kurzfristig über die Aufnahme der medizinischen Fußpflege für Diabetiker in den Leistungskatalog der Krankenkassen entscheiden.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Bundes­ärzte­kammer ebenso wie einzelne Lan­des­ärz­te­kam­mern haben diesen Aktionismus unverzüglich zurückgewiesen und zugleich einen Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik abgelehnt. Zudem seien Initiativen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen dadurch gefährdet und zusätzlich belastet, wenn von oben auf die Umsetzung von Diabetesverträgen eingewirkt und nicht ausreichend Geld zur Verfügung gestellt werde. Die KBV kritisiert das ungewöhnliche Vorhaben: „Erstmals solle durch Parlamentsbeschluss einer bestimmten Patientengruppe ein Rechtsanspruch auf eine Versorgung mit verbindlich festgelegten Qualitätsmaßstäben eingeräumt werden.“ In der Tat: Dies wäre ein exemplarischer Vorgang, der Weiterungen provozieren müsste und die Opportunitätsabwägung zum politischen Vabanquespiel machen würde.
Budget kontraproduktiv
Statt Kommissionen zu berufen, die nicht parlamentarisch legitimiert sind, und in einzelne Versorgungsprozesse regulierend einzugreifen, sollte sich die Politik auf eine Verbesserung der Rahmenbedingungen beschränken. Gerade die Diabetikerversorgung ist ein gutes Beispiel dafür, dass noch so evidenzbasierte medizinische Versorgungsmodelle aufgrund strikter Ausgabenbegrenzungsmaßnahmen und vorgegebener Budgets, aber auch infolge des verschärften Wettbewerbs der Krankenkassen untereinander nicht flächendeckend allen Versicherten gleichzeitig zugute kommen können.
Prof. Dr. med. Jan Schulze, Diabetes-Experte, Präsident der Sächsischen Lan­des­ärz­te­kam­mer, Dresden, bestreitet, dass unter den derzeitigen Budgetbedingungen eine in jeder Hinsicht optimale Diabetes-Versorgung möglich ist. Zudem greife der Antrag der Koalition auf zum Teil längst überholte Argumente und Daten zurück. Inzwischen habe sich die Versorgungslage von Diabetikern in Deutschland wesentlich verbessert. Die zu Recht beklagten Spätfolgen von Diabetes – wie beispielsweise Erblindung, Amputation und Dialysepflichtigkeit – treten, wenn überhaupt, Jahrzehnte nach Beginn und Behandlung von Diabetes mellitus ein.
Inzwischen haben die Krankenkassen mit verschiedenen Kassenärztlichen Vereinigungen Verträge zur Weiterentwicklung und Verbesserung der Diabetikerversorgung abgeschlossen, deren Erfolge nicht zu bestreiten sind. Evaluationen haben gezeigt, dass die Vertragsärzte ihren Behandlungsstil nach Maßgabe geltender Leitlinien zur Diabetikerbehandlung zum Teil deutlich verändert haben.
Auch wurden vermehrt diabetologische Schwerpunktpraxen gebildet. Vertraglich wurden auch andere Initiativen abgesichert. Dies gilt zum Beispiel für Vereinbarungen zur Diabetikerschulung, bis hin zur Verbesserung der Strukturqualität, zum Beispiel durch die Förderung diabetologisch geschulter Hausarztpraxen und von Diabetes-Schwerpunktpraxen.
Wegen Geldmangels eingestellt
In Sachsen wurde nach der politischen „Wende“ 1989/90 ein gut funktionierendes Shared-Care-System zur Diabetiker-Versorgung aufgebaut. Inzwischen gibt es weitere Modellprojekte in anderen Regionen zur integrierenden Versorgung zwischen Hausärzten, diabetologischen Schwerpunktpraxen und Fachkliniken auf der Basis von Leitlinien.
Ironie des Schicksals: Wegen aktuellen Geldmangels und erlahmenden Engagements ist ein viel versprechendes medizinisches Betreuungsprojekt in Niedersachsen, das diabetologische Qualitätsmodell „Prosit“ (Proteinurin-Screening und Interventions-Projekt) gescheitert; es wird zum 31. Dezember 2000 beendet. Grund: Trotz vorzeigbarer Ergebnisse in der Frühbehandlung und Behandlung von Diabetikern sind viele Krankenkassen in Niedersachsen nicht bereit, sich weiter an dem Projekt finanziell zu beteiligen. Auch die angestrebte Übernahme in die Regelversorgung blieb aus. Falls dennoch Arztpraxen in Niedersachsen ihre Patienten nach den Qualitätsmaßstäben weiter betreuen wollen, müssen sie sich künftig an eine Projektzentrale in München wenden. Die hat nämlich komplett das „Prosit“-Qualitätssicherungsprogramm übernommen, das von der Ärztekammer Niedersachsen seit 1997 entwickelt wurde . . .
Dr. rer. pol. Harald Clade
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