ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2000Trauma 2000: Einblicke in die Traumatologie und Unfallforschung

POLITIK: Medizinreport

Trauma 2000: Einblicke in die Traumatologie und Unfallforschung

Dtsch Arztebl 2000; 97(50): A-3408 / B-2872 / C-2668

Meyer, Rüdiger

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LNSLNS Ist der erste Assistent am OP-Tisch bald ein Roboter? Führen Wachstumsfaktoren zur Turbo-Frakturheilung? Wohl kaum, doch Fortschritte auf beiden Gebieten sind unübersehbar, wie auf dem Kongress „Trauma 2000“ in Hannover festgestellt wurde.

Anders als der Name suggeriert, werden Roboter nur für einzelne Schritte der Operation eingesetzt – etwa bei der Schraubenplatzierung oder in der Wirbelsäulenchirurgie, wo sie aufgrund der hohen Präzision der Bohr- und Fräsvorgänge der Hand des Chirurgen überlegen sind. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Roboter ein optimales Operationsergebnis garantieren. Nach den Erfahrungen von Dr. Ulrich Stöckle von der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie am Klinikum Virchow (Berlin) häufen sich in letzter Zeit Berichte über Komplikationen und technische Probleme mit den Operationsrobotern, die mittlerweile an 45 Kliniken in Deutschland eingesetzt werden. Auf die anfängliche Euphorie sei Ernüchterung gefolgt. Stöckle forderte daher, „dass der Einsatz des Roboters im OP streng auf kontrollierte klinischen Studien beschränkt bleiben sollte, damit positive und negative Auswirkungen erfasst werden können“.
Informationstechnologie
Anders als die Roboter führen Navigationssysteme keine Operationsschritte durch. Sie sind primär Software, die aus vorgegebenen Daten, etwa CT- oder Röntgenaufnahmen, das Operationsgebiet aus verschiedenen Perspektiven errechnen. Auf einem Monitor dargestellt, sind sie für den Chirurgen eine wertvolle Hilfe. Er kann dann besser festlegen, in welchem Winkel er Schrauben platzieren muss oder wie weit er mit der Fräse von verletzlichen Strukturen (etwa dem Rückenmark) entfernt ist. Navigationssysteme werden in der Wirbelsäulenchirurgie bereits mit Erfolg eingesetzt. Sie erleichtern auch das exakte Einsetzen von Knie-Endoprothesen oder die Implantation der Pfanne im Hüftgelenk. Laut Stöckle sind die Vorteile vielfach durch Studien belegt.
Die Informationstechnologie wird auch die Arbeit des Notfallarztes in der präklinischen Phase verbessern. Die Universität Regensburg hat in einem Modellversuch Ärzte mit speziellen Westen ausgerüstet, zu denen unter anderem ein Notepad-Computer mit der Möglichkeit der Datenfernübertragung gehört. Mit der „Notfall-Organisations- und Arbeitshilfe“ (NOAH) kann der Arzt der Rettungsleitstelle Daten vom Unfallort und -geschehen übermitteln, aber auch weitere Rettungskräfte nachfordern.
Er erstellt ein erstes Profil vom Patienten und ermöglicht so die Auswahl der geeigneten Klinik. Dort treffen per E-Mail die Patientendaten ein. Das Phänomen der „stillen Post“ bei der mündlichen Weitergabe über mehrere Personen wird so vermieden. Die Klinik kann sich gezielter auf den Patienten vorbereiten, während parallel dazu die Erstversorgung am Unfallort stattfindet. Nach Angaben von Unfallchirurg Prof. Michael Nerlich (Universität Regensburg) treffen die Patienten im Mittel 20 Minuten früher in der Klinik ein als bisher.
Nicht alle sinnvollen Innovationen haben es leicht, sich durchzusetzen. Ein Beispiel sind Wachstumsfaktoren gegen Heilungsstörungen, wie sie in etwa zehn Prozent aller Frakturen auftreten. Der Grundstein für diese Heilungsbeschleuniger wurde bereits 1965 mit der Entdeckung des „bone morphogenetic protein“ (BMP) gelegt. Inzwischen ist eine Vielzahl weiterer Faktoren bekannt, welche das Knochenwachstum positiv beeinflussen wie zum Beispiel das Wachstumshormon (GH) oder der Insulin-like-Growth-Factor (IGF-I). Zur klinischen Anwendung hat es jedoch bisher kein Faktor geschafft, obwohl einige bereits rekombinant hergestellt werden können und damit in ausreichender Menge zur Verfügung stehen. Doch: Als Proteine werden die Wachstumsfaktoren schnell abgebaut, und eine lokale Applikation scheidet in der Regel aus, da das Freilegen oder auch nur die Punktion der Frakturzone mit erheblichen Risiken (Infektion, Wundheilungsstörung) behaftet ist.
Ein Lösungsansatz ist nach Auskunft von Privatdozent Michael Raschke (Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie der Berliner Charité) die Beschichtung von Marknägeln oder anderen Implantaten mit Wachstumsfaktoren. Im Tierversuch wurde mit einer GH-Legierung eine im Vergleich zur Kontrollgruppe um 120 Prozent gesteigerte Frakturheilung erzielt. Dabei scheint die Wirkung von GH bereits in der Frühphase der Frakturheilung einzusetzen. Raschke sprach in Hannover von einem bevorstehenden Wendepunkt. Die Ergebnisse einer ersten multizentrischen Studie an 450 Patienten liegen jedoch noch nicht vor.
Ein anderer Ansatz zur Heilungsförderung hat dagegen in eine Sackgasse geführt. Als in den 70er- und 80er-Jahren die Fixateur-externe-Behandlung modern wurde, wurde bald bemerkt, dass viele Frakturen nicht schneller, sondern langsamer, manchmal sogar gar nicht heilten. Man hatte übersehen, dass eine gewisse interfragmentäre Instabilität Voraussetzung für die natürliche Kallusbildung ist. Daraufhin wurden die Fixateure nicht aufgegeben, sondern es wurde mit Systemen experimentiert, welche Instabilität simulieren.
An der Oxford-Universität etwa wurde ein hydraulischer Antrieb entwickelt, der am Fixateur angebracht wurde. Die Ergebnisse waren zwar besser als beim rigiden Fixateur-externe. Der gleiche Effekt ließ sich jedoch mit geringerem Aufwand durch elastische unilaterale Fixateursysteme erzielen, wie sie heute angewendet werden. Auch eine an der Universität Ulm entwickelte Vibrationsplattform, auf die sich der Patient täglich zwecks Förderung der Knochenbruchheilung stellen sollte, konnte sich nicht durchsetzen.
Interfragmentäre Bewegung
Einen Erkenntnisgewinn haben die Versuche für Prof. Lutz Claes (Universität Ulm) dennoch gehabt. Die Messungen haben nämlich unter anderem gezeigt, dass bereits Muskelkontraktionen, zum Beispiel der Unterschenkelmuskulatur, genügen, um bei Tibiafrakturen eine ausreichende interfragmentäre Bewegung zu erzeugen. Eine externe mechanische Stimulation hält Claes nur noch bei Patienten für sinnvoll, die weder partiell belasten noch Muskelkontraktionen durchführen können.
Weitgehend unbeachtet von der Öffentlichkeit haben die Unfallchirurgen wesentliche Beiträge zum medizinischen Fortschritt geleistet. An der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) wird – in ihrer Kontinuität einzigartig über Deutschland hinaus – seit 27 Jahren Verkehrsunfallforschung betrieben. Der Erfolg zeigt sich an den Zahlen der Verkehrstoten: In den 70er-Jahren starben jedes Jahr noch circa
20 000 Menschen im Straßenverkehr. Heute sind es weniger als die Hälfte. Ohne die Unfallforschung gäbe es laut Prof. Harald Tscherne (Leiter der Unfallklinik an der MHH) heute keinen Sicherheitsgurt und keinen Airbag.
Hannover verfügt über eine Datenbank mit über 15 000 Verkehrsunfällen und mehr als 23 Millionen Einzelinformationen. Seit Juli 1999 wird zusammen mit der Universität Dresden eine neue Datenbank errichtet: An den Daten von GIDAS (German-in-depth-accident-study) zeige nicht nur der Gesetzgeber, sondern auch die Automobilindustrie hohes Interesse, erklärte Dipl.-Ing. Dietmar Otte (Hannover).
Dass BMW als weltweit erster Automobilhersteller serienmäßig spezielle Seiten-Airbags einbaut, ist letztlich einer Zusammenarbeit mit der Unfallchirurgischen Universitätsklinik der LU München-Großhadern zu verdanken. Wie der Leiter, Prof. Günter Lob, erklärte, hatten Studien ergeben, dass Seitenkollisionen häufiger (zu 23 Prozent) zu schweren Kopf- und Halsverletzungen führen als Frontkollisionen (elf Prozent), wo die Insassen ja bereits durch Sicherheitsgurt und Airbag geschützt sind.
Da der herkömmliche Seiten-Airbag, ein aus der Tür springender
Thorax-Airbag, nicht vor Schädelhirn-Traumata schützt, wurde ein weiterer Airbag entwickelt: Die „Inflatable Tubular Structure“ (ITS) ist im seitlichen Dachrahmen untergebracht und entfaltet sich in Höhe des Kopfes. Zurzeit läuft eine Fall-Kontroll-Studie. Parallel zur sinkenden Zahl von schweren Verkehrsverletzungen sind die Freizeitunfälle häufiger geworden. Praktisch in jedem Jahr entstehen neue Moden und damit neue Verletzungsrisiken. In diesem Jahr sind es die Kickboardfahrer, die vermehrt die Unfallchirurgen beschäftigen, in den vergangenen Jahren waren es die Inlineskater und – in den Wintersportgebieten – die Snowboardfahrer. In den österreichischen Alpen sei der Anteil der Snowboarder bereits auf sieben bis neun Prozent, bei jüngeren sogar auf bis zu 40 Prozent gestiegen, berichtete Dr. Wolfgang Machold, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Wien. Snowboarder fahren ohne Skistöcke, weshalb die Sturzgefahr vor allem bei Anfängern sehr hoch ist. In Österreich verletzen sich jedes Jahr 6 000 Snowboarder so schwer, dass sie einen Arzt aufsuchen.
Handgelenksprotektoren
Typischer Verletzungsmechanismus ist der Gleichgewichtsverlust mit Sturz auf den gestreckten Arm. Die Folge ist eine Überstreckung und Verletzung des Handgelenks. Es werden deshalb in den Skiorten so genannte Handgelenksprotektoren verkauft, welche das Verletzungsrisiko in der Summe reduzieren. Bei kritischer Analyse träten jedoch zahlreiche Mängel dieser Protektoren zutage.
Manche Modelle würden das Verletzungsrisiko sogar erhöhen, sagte Machold. Ein an der Uni Wien entwickelter Protektor konnte in einer prospektiven randomisierten Studie an 721 Snowboardern das Verletzungsrisiko dagegen deutlich senken. Während in der Nicht-Schienen-Gruppe neun schwere Verletzungen (Knochenbrüche und Wachstumsfugenlösungen) auftraten, waren die Protektorenträger zu 100 Prozent geschützt. Ein Problem kann der neue Protektor jedoch nicht lösen. Die Akzeptanz ist gering. Vor allem Anfänger glauben nicht an das Risiko, da sie im Schnee ja angeblich weich fallen.
Dagegen lassen sich Inlineskater eher von der Notwendigkeit eines Protektors überzeugen. Sie erleiden auch bei leichten Stürzen häufig Schürfwunden – eine Warnung, die sie beherzigen. Snowboarder fallen dagegen entweder weich, oder sie erleiden eine schwere Handgelenksverletzung. Rüdiger Meyer


Snowboardfahren boomt. Bei Anfängern sind die Verletzungsrisiken allerdings groß.

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