ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2000Selektive Inhibitoren der Zyklooxygenase 2 - Evolution oder Revolution? Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Selektive Inhibitoren der Zyklooxygenase 2 - Evolution oder Revolution? Schlusswort

Dtsch Arztebl 2000; 97(50): A-3444 / B-2900 / C-2696

Brune, Kay

zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Dr. h. c.Kay Brune, Prof. Dr. med. Dr. h. c.Joachim Kalden, Priv.-Doz. Dr. med. Josef Zacher, Priv.-Doz. Dr. med.Hanns Ulrich Zeilhoferin in Heft 26/2000
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Herr Meyer kritisiert, dass eine geringere Inzidenz gastrointestinaler Ulzerationen nach Cyclooxygenase-2-Hemmern (COX-2) bisher nur in einer dreimonatigen Untersuchung bei der Anwendung hochdosierter COX-2-Hemmer im Vergleich zu ebenfalls sehr hochdosierten unspezifischen COX-Hemmern aufgetreten ist. Insbesondere übt Herr Meyer Kritik am Studiendesign und an der aus seiner Sicht ethisch bedenklichen Dosierung. In der Tat lagen bei Abfassung unseres Beitrags zahlreiche Daten noch nicht in zitierfähiger Form vor. Das ist heute anders.
Ohne Zweifel werden bei Arthrose in angelsächsischen Ländern höhere Dosen von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) über längere Zeit eingenommen. Inzwischen publizierte Ergebnisse weiterführender Untersuchungen betreffen sowohl Celecoxib (Class-Studie [1]) als auch Rofecoxib (Vigor-Studie [2, 3]). In beiden Fällen wurden Patienten mit Arthrose bis zu einem Jahr mit relativ hohen Dosen von Celecoxib (800 mg) und Rofecoxib (50 mg) pro Tag behandelt. Die Vergleichsgruppe erhielt entsprechend hoch dosierte, klassische NSAR (Ibuprofen 2,4 g/d oder Diclofenac, 150 mg/d) beziehungsweise Naproxen (1 g/d). Am Ende der Studien waren jeweils circa 8 000 Patienten behandelt und beobachtet worden. Etwa 4 000 hatten den Cyclooxygenase-2-Hemmer erhalten. Diese von der amerikanischen Aufsichtsbehörde (FDA) geforderten Studien zeigen, dass signifikant weniger Patienten unter der Therapie mit COX-2-Hemmern an lebensbedrohlichen, interventionspflichtigen, gastrointestinalen Perforationen, Ulzerationen und/oder Blutungen erkrankten (PUBS) als in den (Standard-)NSAR-Gruppen (circa 50 Prozent). Beide Studien waren als so genannte „Outcome Studies“ (Kohorten-Studien) angelegt, die dann beendet werden, wenn ein signifikanter Unterschied hinsichtlich des Zielkriteriums zwischen den Gruppen besteht. Um eine entsprechende therapeutische Überlegenheit in der Praxis (bei freier Dosiswahl) zu beurteilen, wären „Fall­kontroll­studien“ nötig. Offensichtlich sind beide COX-2-Hemmer verträglicher für den Magen-Darm-Trakt.
Die hier zitierten Class- und Vigor-Studien haben allerdings zu weiteren
interessanten Befunden geführt. So erlitten weniger Patienten in der Naproxen- als in der Rofecoxib-Gruppe einen Infarkt. Dieser (Neben-)Befund ist überraschend, der Unterschied signifikant. Allerdings war in dieser Studie eine Komedikation mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS) ausgeschlossen. In der Class-Studie war die Komedikation mit ASS nicht untersagt. Es zeigte sich kein Unterschied in der Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse zwischen den Celecoxib und NSAR-Gruppen. Allerdings war Celecoxib plus ASS auch nicht messbar gastrointestinal verträglicher als NSAR.
Diese Befunde bedürfen der Überprüfung mit adäquatem Studiendesign. Trotzdem werden sie schon jetzt intensiv diskutiert, werfen sie doch eine grundsätzliche Frage zu einem möglichen Nachteil von selektiven COX-2-Hemmern auf: Durch die selektive Hemmung der COX-2 in Endothelzellen des arteriellen Systems kann es zu einer Verminderung der antiaggregatorischen Prostazyklinproduktion kommen, während die proaggregatorische Thromboxan-Synthese in Blutplättchen-COX-1 nicht beeinträchtigt wird.
Für die Anwendung in der Praxis ergeben sich aus diesen Befunden zwei wichtige Hinweise: Beim älteren Menschen mit Arthrose und der Gefahr gastrointestinaler Blutungen zeigen Cyclooxygenase-2-Hemmer hinsichtlich des gastrointestinalen Risikos eindeutige Vorteile.
Niedrigdosierte Acetylsalicylsäure sollte bei Risikopatienten bei der Anwendung von Cyclooxygenase-2-Hemmern zusätzlich gegeben werden, leider geht dabei allerdings der gastrointestinale Vorteil des selektiven Hemmers weitgehend verloren.
Für die Forschung ergibt sich die Notwendigkeit, diese Nebenbefunde zu verifizieren und gegebenenfalls die Pathomechanismen aufzudecken.

Literatur
1. Silverstein FE et al.: Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal antiinflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis; The Class Study: A randomized controlled trial. JAMA 2000; 284 (10): 1247–1255.
2. NN: Both COX-2 inhibitors twice as safe as NSAIs, but how different are they? SCRIP 2000; 2544/45: 25 und SCRIP 2000, 2554.
3. NN: Studie belegt die Sicherheit von Rofecoxib. Der Kassenarzt 2000; 33/34: 48.
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Kay Brune
Institut für Experimentelle und
Klinische Pharmakologie und Toxikologie
Universität Erlangen-Nürnberg
Fahrstraße 17, 91054 Erlangen

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema