ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2000Ambulante Versorgung: Entscheidend ist der Versorgungsbedarf

POLITIK

Ambulante Versorgung: Entscheidend ist der Versorgungsbedarf

Dtsch Arztebl 2000; 97(51-52): A-3470 / B-2914 / C-2593

Hansen, Leonhard; Stillfried, Dominik von

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LNSLNS Wenn nicht nur der Mangel verwaltet werden soll, muss das Morbiditätsrisiko der Versicherten zum Maßstab
für die Finanzierung der ambulanten Versorgung werden.


Es ist paradox: Von der medizinischen Versorgung erwartet die Gesellschaft, dass sie stets dem neuesten Stand der Erkenntnisse entspricht. Bei der Finanzierung dieser Versorgung herrscht jedoch Anachronismus. Seit Jahren degeneriert die Gesamtvergütung der ambulanten Versorgung zu einem System der Mangelverwaltung gesetzlich verknappter Ressourcen. Die Finanzierungssystematik muss von Grund auf überarbeitet werden, wenn sie sachgerecht und zukunftsfest werden soll: Künftige Vergütungssysteme müssen am Versorgungsbedarf der Versicherten ausgerichtet werden.
Das gravierende Defizit der derzeitigen Finanzierungsregeln liegt darin, dass sie jeden Zusammenhang mit den Versorgungsnotwendigkeiten verloren haben. Dies führt zu Unsicherheiten und zur Verschwendung knapper Ressourcen. Wesentliche Ursache dieses Verfalls ist die verschärfte Budgetierungspolitik der Bundesregierung. Trotz steigender Anforderungen an die vertragsärztliche Versorgung bleibt die verordnete Entwicklung der Kassenarzt-Honorare seit Jahren hinter der Inflationsrate zurück. Diese Diskrepanz ist nur möglich, weil in der Logik der Budgetierungsregeln Patienten nicht existieren. Die Budgetvorgaben setzen sich vielmehr durchgängig über die tatsächlichen Gegebenheiten hinweg.
Soweit die Ausgaben für ärztliche Versorgung betroffen sind, werden zunächst die Zahlungen je Krankenkasse an die Kassenärztliche Vereinigung begrenzt. Maßgeblich hierfür sind die vor 15 Jahren aus den damals vorliegenden Durchschnittsausgaben je Kassenmitglied mit Wohnort im KV-Bereich abgeleiteten Kopfpauschalen. Diese Rechengröße berücksichtigt weder die Zahl der Mitversicherten noch die Veränderung der Altersstruktur. Diese Kopfpauschalen wurden seither nur im Einklang mit der Einnahmenentwicklung der Krankenkassen fortgeschrieben; sie spiegeln die Veränderung des Morbiditätsrisikos in keiner Weise wider.
Kopfpauschalen ohne Bezug zur Leistungsentwicklung
Durch den Wettbewerb der Krankenkassen wird diese Finanzierungsform zunehmend ad absurdum geführt. Wechselt ein Versicherter von einer Krankenkasse mit hoher Kopfpauschale zu einer Krankenkasse mit niedriger Kopfpauschale, vermindert sich die Gesamtvergütung. Der Versorgungsbedarf bleibt aber unverändert. Gänzlich pervertiert wird das System durch Bestrebungen der Krankenkassen, die – im Wettbewerb stets auf Kostenvorteile bedacht – alle Mittel ausschöpfen, zum Beispiel durch Sitzverlegung oder Fusion, um ihre Kopfpauschale senken zu können.
Während die Höhe der Gesamtvergütungen bis zur Einführung der Kopfpauschalen unter Berücksichtigung der Leistungsentwicklung zustande kam, müssen unter den gesetzlichen Budgetvorgaben neue Indikatoren zur Messung der Bedarfsdeckung gefunden werden. Anstatt hierfür Voraussetzungen zu schaffen, beansprucht der Gesetzgeber vielmehr im Wege der Beweislastumkehr Belege dafür, dass der Versorgungsbedarf eine Abweichung von den gesetzlichen Budgetvorgaben erfordert und keine weiteren Wirtschaftlichkeitsreserven bestehen. Ein anderes Beispiel: Auch die Arzneimittelbudgets sind an die Kassenärztlichen Vereinigungen gebunden. Sie beziehen sich damit auf die Summe der Verordnungen, die von Vertragsärzten eines KV-Bereiches ausgestellt werden – gleichviel für welche Versicherten. Erstmals hergeleitet aus den Verordnungsdaten des Jahres 1992, haben Veränderungen der Versichertenstrukturen und des Morbiditätsrisikos so gut wie keinen Eingang in die Berechnung der Arzneimittelbudgets gefunden. Auch hier steht einer Berücksichtigung etwa der Innovationskomponente die schlichte Behauptung von Wirtschaftlichkeitsreserven gegenüber.
Im Ergebnis werden durch die starren gesetzlichen Budgetvorgaben willkürlich die Relationen zwischen den historisch gewachsenen Ausgabengrößen in der ambulanten und stationären Behandlung eingefroren. Um den Mangel innerhalb dieser Budgets zu verwalten, knüpfen die Regelungen wieder an Hilfskonstruktionen an. So müssen sich jeder Vertragsarzt und jedes Krankenhaus in einer rigiden, an Durchschnittswerten orientierten Korsage bewegen. Was beim Patienten ankommt, bleibt hinter Fallzahlen, Fallwerten und Frequenzstatistiken verborgen. So lässt sich eine schleichende Rationierung kaschieren. Niemand kann die Behauptung widerlegen, in der Summe aller Leistungen und Ausgaben seien nach wie vor „enorme Wirtschaftlichkeitsreserven“ verborgen.
Soll das Finanzierungssystem am Versorgungsbedarf orientiert werden, so bleibt nur eine grundlegende Neuorientierung mit Blick auf den Versicherten: Sein Morbiditätsrisiko muss zum Maßstab der Finanzierungssystematik werden. Der Leitgedanke der anstehenden Reform kann nur lauten: Das Geld muss dem Risiko folgen.
Gleiches Geld für gleiches Risiko
Auch der Gesetzgeber erkennt das Morbiditätsrisiko der Versicherten als geeigneten Vergütungsmaßstab an – bisher allerdings nur bei der Finanzierung der Integrationsversorgung (§§ 140 a–h SGB V). Damit ist das Morbiditätsrisiko zwar gesetzlich als Verteilungs- und Vergütungsmaßstab in das Regelungsgefüge der GKV eingeführt. Die Umsetzung wirft jedoch Probleme auf: Der Gesetzgeber fordert, dass je an der Integrationsversorgung teilnehmenden Versicherten die Gesamtvergütung der KVen beziehungsweise die Arznei- und Heilmittelbudgets anteilig um risikogerechte Finanzierungsbeträge zu kürzen sind. Einigen Versicherten wird gestattet, sich bei gleicher Beitragsleistung aus dem solidarisch finanzierten, von Rationierungsdruck und Mangelverwaltung gebeutelten Versorgungssystem zu verabschieden. Wenn hierdurch keine Versicherten erster und zweiter Klasse innerhalb der GKV geschaffen werden sollen, müssen auch Gesamtvergütung und Arzneimittelbudgets risikogerecht berechnet werden.
Eine konsequente Orientierung am Morbiditätsrisiko wird auch dann notwendig, weil Krankenkassenverbände zum Teil über die Schiedsämter versuchen, Risikokriterien zur Neuberechnung ihrer Kopfpauschalen heranzuziehen. Dies wird jedoch nur von den Krankenkassen propagiert, die sich dadurch Wettbewerbsvorteile errechnen, dass ihre junge Versichertenstruktur Berücksichtigung findet. Sie verlangen, dass ihre bisher gezahlten Kopfpauschalen auf das Niveau der altersspezifischen Durchschnittsausgaben gesenkt werden. So könnte die vertragsärztliche Vergütung in eine neue Abwärtsspirale gezogen werden. Konsequent wäre es hingegen, ein für alle Kassenarten in gleicher Weise gültiges Verfahren zu etablieren, mit dessen Hilfe Morbiditätsrisiken zuverlässig prognostiziert werden können.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat deshalb die Evaluation zweier in den USA bereits etablierter Verfahren zur prognostischen Erfassung von Morbiditätsrisiken initiiert. Im Ergebnis sollen die Finanzmittel für die ambulante Versorgung damit – ähnlich wie durch DRGs im Krankenhaus vorgesehen – durch die behandelte Morbidität statt durch willkürliche Budgets bestimmt werden.
Ohne eine grundlegende Reform der Finanzierungssystematik droht die Neuauflage der „Rentenlüge“ im Gesundheitswesen. Politik und Krankenkassen dürfen die wirtschaftlichen Risiken ihres Leistungsversprechens an die Versicherten nicht den Leistungserbringern aufbürden. Ziel einer grundlegenden Reform der Finanzierungssystematik muss deshalb wieder mehr Berechenbarkeit von Rechten und Pflichten für Versicherte, Krankenkassen und Vertragsärzte sein. Als Grundlage einer Finanzierungssystematik bedürfen die Ergebnisse eines statistischen Risikoschätzverfahrens deshalb einer Begleitung, die eine rationale Auseinandersetzung über das anzustrebende Versorgungsniveau und die hierfür benötigten Mittel ermöglicht.
Krankenkassen verstecken sich hinter Budgetvorgaben
Die Aufgabe besteht zunächst darin, die Verteilung von Leistungen und Ausgaben auf unterschiedliche Patientengruppen darzustellen. In einem zweiten Schritt ist der begründbare Versorgungsbedarf dieser Patientengruppen sichtbar zu machen. Die Ärzteschaft ist gefordert, sich über ihr eigenes Handeln Rechenschaft abzulegen, damit der begründbare Versorgungsbedarf im Rahmen der Vertragsverhandlungen mit den Kostenträgern zum Verhandlungsgegenstand erhoben werden kann. Nur gemeinsam mit den Krankenkassen ist festzulegen, wie viel Geld für welche Morbiditätsrisiken in der GKV ausgegeben werden sollen. Krankenkassen, die vom „Payer zum Player“ werden wollen, können sich nicht auf Dauer hinter Budgetvorgaben verstecken, um den Leistungserbringern das wirtschaftliche Risiko ihres Leistungsversprechens aufzubürden. Sie müssen verantwortlich mitentscheiden, welche Patientengruppen künftig mit welchen Leistungen prioritär zu behandeln sind, wenn angesichts knapper Ressourcen nicht alle Ansprüche an das Versorgungssystem realisiert werden können.
Dr. med. Leonhard Hansen
Dr. rer. pol. Dominik von Stillfried

Leonhard Hansen ist Vorstandsmitglied und Dominik
von Stillfried Leiter der Abteilung für Grundsatzfragen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.
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