ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2000Cannabis: Als Arzneimittel nur von geringem therapeutischen Nutzen

POLITIK: Medizinreport

Cannabis: Als Arzneimittel nur von geringem therapeutischen Nutzen

Dtsch Arztebl 2000; 97(51-52): A-3473 / B-2918 / C-2596

Rommelspacher, Hans

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LNSLNS Analgetische, antiemetische, muskelrelaxierende und appetitsteigernde Wirkungen sollten nur genutzt werden, wenn alle sonstigen Therapiemaßnahmen versagt haben und eine sorgfältige medizinische Überwachung des Patienten gewährleistet ist.

Die Verwendung von Cannabis zu medizinischen Zwecken ist bis in das 6. vorchristliche Jahrhundert belegt. In Westeuropa wurde es im frühen 19. Jahrhundert zur Behandlung von Epilepsie, Trigeminusneuralgie, Schlafstörungen und Müdigkeit eingesetzt.
Internationale Situation
Im November 1996 wurde in Kalifornien nach einem Volksentscheid beschlossen, dass Cannabis als Medikament begrenzt bei folgenden Indikationen verschrieben werden darf: bei Schmerzen, die mit anderen Mitteln nicht behandelbar sind, bei Glaukom, zytostatikabedingter Übelkeit, während Immunsuppression bei Aids sowie gegen Muskelverkrampfungen bei multipler Sklerose. Diese Legalisierung gilt in den USA außerdem nur noch im Staat Arizona.
Das Präparat Dronabinol (Marinol®) ist in allen Staaten der USA zugelassen. Es handelt sich dabei um in Sesamöl gelöstes und in Kapseln verpacktes §9-Tetrahydrocannabinol (THC), den Hauptwirkstoff des indischen Hanfs (cannabis sativa). Dronabinol ist für die Indikationen Kachexie und Appetitlosigkeit (seit 1992) sowie zytostatikabedingter Übelkeit (seit 1985) in den USA verfügbar. Außerdem ist das synthetische Cannabinoid Nabilon (Cesamet®) in England und das §9-THC enthaltende Fertigarzneimittel Elevat® in Südafrika im Handel.
Zu Forschungszwecken wurde Cannabis bei multipler Sklerose in Großbritannien eingesetzt. In den Niederlanden ist §9-THC verschreibungsfähig. Die Abgabe von Marihuana erfolgt in staatlich kontrollierten Verkaufsläden, nicht jedoch in Apotheken. Der Anbau wird behördlich kontrolliert. Es werden Pflanzen mit hohem §9-THC-Gehalt gezüchtet (bis 25 Prozent statt vier bis fünf Prozent). In der Schweiz ist der Hanfanbau von Sorten, die einen §9-THC-Gehalt von mehr als 0,3 Prozent (Grenzwert für Hanf zur Verwendung als Nutzpflanze in Deutschland) zulässig. In Italien ist geplant, den Eigenanbau von Hanf zu nicht gewerblichen Zwecken zu gestatten.
Situation in Deutschland
Tetrahydrocannabinol wurde am 1. Februar 1998 in der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) von „nicht verkehrsfähig“ zu „verschreibungsfähig ohne Ausnahmegenehmigung“ umgestuft. Damit ist es erlaubt, §9-THC-haltige Medikamente über Apotheken zu beziehen. Ein in Deutschland verkehrsfähiges Medikament kann jede deutsche Apotheke importieren und liefern, allerdings nicht lagern. Die Beschaffung ist erfahrungsgemäß innerhalb von ein bis zwei Tagen möglich, da sich eine Reihe von Anbietern auf solche Aufträge spezialisiert hat.
Marinol® ist als Kapsel mit 2,5, 5 und 10 mg §9-THC verfügbar. 25 Stück zu 2,5 mg kosten zwischen 550 und 600 DM. Für die Indikation Antiemesis bei Zytostatikatherapie werden 15 bis 20 mg §9-THC pro Tag emfohlen, bei Aids-bedingter Kachexie ein bis zwei Kapseln zu 2,5 mg. Dies bedeutet bei vorsichtiger Rechnung einen Betrag von etwa 4 000 DM zur Behandlung der Übelkeit und 700 DM bei Kachexie pro Monat (Tabelle).
Pflanzenteile (Marihuana) der zur Gattung Cannabis gehörenden Pflanzen, das abgesonderte Harz (Haschisch) sowie sämtliche anderen Cannabinoide als Reinsubstanzen wie beispielsweise §8-THC gelten weiterhin als „nicht verkehrsfähig“. Damit ist für wissenschaftliche Studien mit Haschisch, Marihuana, einem Extrakt aus Haschisch beziehungsweise Marihuana oder Reinsubstanzen eine Ausnahmegenehmigung der Bundesopiumstelle erforderlich.
Hanf mit einem §9-THC-Gehalt von 0,3 Prozent und weniger unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz nicht und kann zu gewerblichen Zwecken verwendet werden. Im Rahmen eines Ringversuchs wird THC, das in den Niederlanden aus Hanf extrahiert, aufgereinigt und als Fertigarzneimittel nach Deutschland exportiert wird, geprüft.
Antiemetische Wirkung
In einer Untersuchung mit Dronabinol wurde bei einer Dosis von etwa 7 mg/m2 eine gute Wirksamkeit bei 36 Prozent der Patienten, eine unvollständige Wirkung bei 32 Prozent und Wirkungslosigkeit bei weiteren 32 Prozent gefunden. 65 Prozent gaben Benommenheit und Schwindel an, zwölf Prozent waren dysphorisch. Ältere Studien fanden eine antiemetische Wirksamkeit von THC und Marihuana.
Muskelrelaxierende Wirkung
In einer Studie wurde gezeigt, dass bei 112 MS-Patienten, die regelmäßig Cannabis rauchten, 5 mg THC muskelrelaxierend wirken. In einer weiteren Studie wurden die Besserung der spastischen Symptomatik und zusätzlich anxiolytische und antidepressive Wirkungen nach Cannabisgebrauch beobachtet.
Appetitsteigernde Wirkung
Bei kachektischen Patienten mit Karzinomen oder Aids wird Dronabinol zur Appetitanregung eingesetzt. Für diese Indikation gibt es wenig überzeugende Belege. Bei Krebspatienten wurden mehrere Dosen und Dosierungsschemata geprüft, wobei sich herausstellte, dass nur einzelne Patienten mit einer Gewichtszunahme reagierten. Bei den meisten war lediglich die Progredienz des Gewichtsverlusts verlangsamt (4 × 2,5 und 5 mg Dronabinol/d). Unter der höheren Dosis traten Schwäche, Müdigkeit, Schwindel, Benommenheit, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen auf.
Bei Patienten mit Aids wurden 2 × 2,5 mg/d Dronabinol sechs Wochen lang gegeben. Unter dieser Behandlung war das Körpergewicht stabil. Unerwünschte psychotrope Wirkungen wurden nicht bemerkt. Darüber hinaus zeigten 20 Prozent der Patienten verminderte Übelkeit und die meisten eine Stimmungsverbesserung.
Gerade die Stimmungsverbesserung dürfte bei diesen Patientengruppen für die subjektive Beurteilung der Wirkungen eine wichtige Rolle spielen. Dieser Aspekt sollte auch bei der Nutzen-Risiko-Abwägung von Cannabis als Medikament berücksichtigt werden.
Analgetische Wirkungen
Die §9-THC-induzierte Analgesie soll vorwiegend, wenn auch nicht ausschließlich, über Zentren im Rückenmark erfolgen (spezifische Cannabinoid-Rezeptoren: CB1). Systematische wissenschaftliche Studien zur analgetischen Wirksamkeit von Cannabis/Marihuana oder dem wichtigsten wirksamen Inhaltsstoff §9-THC beim Menschen gibt es kaum. Noyes und Mitarbeiter untersuchten die schmerzstillende Wirkung von §9-THC an 36 Karzinompatienten. Sie fanden, dass 10 mg nicht zuverlässig wirksam waren (etwa wie 600 mg Acetylsalicylsäure oder 60 mg Codein). Der schwache und nicht bei jedem Patienten nachweisbare Effekt wird mit unterschiedlich starken Schmerzen erklärt. Die Autoren kommen zu dem Schluss, §9-THC sei ähnlich wie ASS ein schwaches Analgetikum.
Zur Behandlung von „Schmerzen“ wird es nicht empfohlen, da die sicher wirksame Dosis (20 mg Einmalgabe) fast ausnahmslos zu starker Sedierung (32/34), zu Schwindel (33/34), trokkenem Mund (26/34), Sehstörungen (22/34), Verwirrtheit (18/34), Gangunsicherheit (15/34), Steifigkeit (13/34), Orientierungsstörungen (12/34), vereinzelt auch zu Störungen des Zeitgefühls, der Konzentration und zu Realitätsverlust führte. Die Patienten gelangten nach Einnahme von 20 mg §9-THC in einen Zustand „traumhafter Immobilität“. Weitere Fallberichte genügen nicht wissenschaftlichen Kriterien. Die analgetische Wirkung von Marihuana beziehungsweise Haschisch ist umstritten. Ein Bericht belegt sogar eine hyperalgetische Wirkung von Marihuana.
Risiken
Abgesehen von der schädlichen Wirkung des Tabaks, mit dem zusammen Haschisch appliziert wird (Krebsrisiko, chronische Bronchitis, Lungenemphysem, kardiovaskuläre Krankheiten, Morbus Alzheimer, Probleme in der Schwangerschaft und niedriges Geburtsgewicht, Asthma bei passiv rauchenden Kindern), gibt es eine Reihe von Berichten zu Risiken des akuten und chronischen Gebrauchs von Marihuana, Haschisch und §9-THC.
Danach rufen bei gesunden Personen etwa 3,5 mg §9-THC milde Sedierung und Euphorie, 7 mg Wahrnehmungsstörungen und solche des Zeitgefühls (zeitlupenähnlich) und 15 mg Verwirrtheit hervor. Noch höhere Dosen können sowohl dämpfen als auch Unruhe und Erregungszustände auslösen. Vereinzelt treten psychotische Erscheinungen auf. Chronischer Gebrauch kann zu Gewichtszunahme sowie zur Beeinträchtigung der Konzentrationsfähigkeit und der motorischen Koordination führen. Beschrieben sind auch Störungen der Spermatogenese, Fruchtbarkeit und der Implantation von Eizellen. Über die Verminderung der Fahrtauglichkeit wurde im Deutschen Ärzteblatt berichtet (Becker S: Drogen. Dt Ärztebl 1999; 96: A-908–909 [Heft 14]).
Psychosen (Halluzinationen und hochgradige Verstimmungen) wurden nach Inhalation größerer Mengen von Marihuana beschrieben. Das Kurzzeitgedächtnis wird bereits nach kurzem Haschischgebrauch gestört. In einer Studie (n = 24, Wechsler-Intelligenztest) war beispielsweise bei schwerem Cannabismissbrauch besonders die Fähigkeit zu Kompromissen, die Beurteilung eines Sachverhalts und die Fähigkeit zu Kommunikation und Verbalisierung (Wortfindung) gestört. Zur besseren Beurteilung der Risiken seien auch Befunde, die bei Langzeitkonsumenten erhoben wurden, erwähnt.
Bei einer Untersuchung von Cannabiskonsumenten (durchschnittlich 34 Jahre Konsum beziehungsweise acht Jahre Konsum) wurde die Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses und die Unfähigkeit, sich auf eine vorgegebene Aufgabe zu konzentrieren, bei der Gruppe mit jahrzehntelangem Gebrauch bestätigt. 265 Cannabis-Konsumenten in Indien (mittlere Dauer: 6,7 Jahre mit einem täglichen Verbrauch von geschätzt 150 mg §9-THC) reagierten auf entsprechende Aufgaben motorisch langsamer. Intelligenz und Gedächtnisleistung waren bis auf das Kurzzeitgedächtnis nicht eingeschränkt.
Wesentlich zurückhaltender als noch vor einigen Jahren wird ein kausaler Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und einem „Amotivationssyndrom“ eingeschätzt. Zwar wird eine Verminderung des Antriebs, der Initiative und der Motivation bei Langzeitkonsumenten von Cannabis beobachtet, jedoch wird eine Spezifität für Cannabis infrage gestellt. Vielmehr wird angenommen, dass auch andere sedierend wirkende Drogen wie zum Beispiel Alkohol ein vergleichbares psychisches Syndrom hervorrufen.
Zusammenfassend muss also bei häufigem und längerem Gebrauch von Haschisch und Marihuana mit einer Störung des Kurzzeitgedächtnisses und Schwächung bestimmter mentaler Leistungen (Unfähigkeit zu Kompromissen, geringe Kommunikation, Konzentrationsmangel, verminderte Initiative) sowie eingeschränkter Motorik gerechnet werden.
Obwohl Cannabinoide immunsuppressiv wirken, konnte keine Studie einen schwereren Krankheitsverlauf bei Cannabis-konsumierenden Aids-Patienten belegen. Mit Kreislaufstörungen, Schwindelanfällen und Ohnmacht muss gerechnet werden. Schließlich ist die Lungenfunktion in aller Regel erheblich beeinträchtigt.
Die Abhängigkeit der Konsumenten vom Tabak ist eine wesentliche konfundierende Variable für die Abhängigkeit von Cannabis. Dadurch ist die Beurteilung des Abhängigkeitspotenzials von Cannabis schwierig. Einen Anhaltspunkt über die Prävalenz in Deutschland gibt der Bericht der Deutschen Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (1997): Danach hatten 270 000 Jugendliche einer Stichprobe von 2,1 Millionen junger Menschen in den vorhergehenden 30 Tagen Cannabis mindestens 20-mal benutzt. Daraus kann geschlossen werden, dass Missbrauch von Cannabis unter Jugendlichen häufig ist. Die Studiengruppe der WHO, die überwiegend auf Erfahrungen in den USA und Kanada zurückgegriffen hat, geht von einer Lebenszeitprävalenz einer Cannabisabhängigkeit von etwa vier Prozent aus. Das Abhängigkeitsrisiko entspreche etwa dem von Alkohol, sei aber geringer als das von Tabak. In Deutschland wird in der Altersgruppe 18 bis 59 Jahre (49 Millionen Personen) von 80 000 Abhängigen (0,16 Prozent) und 160 000 Personen mit schädlichem Gebrauch ausgegangen (Bühringer, Pers. Mitteilung). Oft fehlt die Willensstärke, den Gebrauch von Haschisch und Marihuana zu beenden, und der Abhängigkeitssymptomatik der Charakter des Absoluten, Starren und schwer Korrigierbaren.
Eine eingehende Analyse über Nutzen und Risiken von THC wurde vom Institut für Medizin (IOM) der USA vorgelegt, sie empfiehlt:
- Zusätzliche Untersuchungen über physiologische Wirkungen von synthetischen und in Pflanzen vorkommenden sowie der körpereigenen Cannabinoide (Derivate der Arachidonsäure). Dabei sollte nicht nur §9-THC geprüft werden.
- Klinische Prüfungen mit Cannabinoiden zur Behandlung der Symptome, für die §9-THC bereits zugelassen ist, mit dem Ziel, Inhalationspräparate mit zuverlässiger und sicherer Freisetzung sowie schnellem Wirkungseintritt zu entwickeln.
- Untersuchung der psychologischen Effekte von Cannabinoiden wie Angstminderung und Sedierung, um sie eventuell therapeutisch nutzbar zu machen.
- Studien zur Beurteilung des Gesundheitsrisikos durch das Rauchen von Marihuana, insbesondere bei regelmäßigem Marihuanagebrauch.
- Die kurzfristige Verwendung von gerauchtem Marihuana bei Patienten mit schweren Erkrankungen wie therapieresistenten Schmerzen oder Erbrechen sollte nur erfolgen, wenn alle sonstigen Therapiemaßnahmen versagt haben und sorgfältige medizinische Überwachung gewährleistet ist.
Schlussfolgerung
Wegen der schädlichen Wirkungen und des Abhängigkeitsrisikos des Tabaks ist Haschischrauchen zu medizinischen Zwecken nicht angezeigt und begründbar. Eine Alternative wäre die orale Einnahme. Um dieselbe Wirkung zu erzielen, wäre eine Dosiserhöhung um das Zwei- bis Dreifache erforderlich. §9-THC ist in der Praxis nur in niedrigen Dosen zu verwenden (Risiko einer Dysphorie). Mehrmals täglich verabreicht, hat es keine oder nur geringe psychotrope Wirkungen, ist aber auch therapeutisch kaum von Nutzen. Es kann versuchsweise zur Muskelrelaxation sowie bei Übelkeit, Glaukom und Appetitlosigkeit eingesetzt werden (Tabelle).
Wissenschaftliche Untersuchungen weiterer Inhaltsstoffe von Cannabis sollten mit dem Ziel durchgeführt werden, Cannabinoide mit weiteren Indikationen nachzuweisen – wie Anxiolyse oder Antidepression –, die keine oder geringe dysphorisierende Eigenschaften bei erwünschter medizinischer Wirksamkeit zeigen.


Das Literaturverzeichnis ist über den Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Hans Rommelspacher
Arzt für Pharmakologie
Abt. für Klinische Neurobiologie
Universitätsklinikum Benjamin Franklin
Freie Universität Berlin
Ulmenallee 32, 14050 Berlin


Körpereigene Cannabinoide (Archidonsäure-Abkömmlinge) und Rezeptoren



´Tabelle
Medizinischer Gebrauch von §9-THC
Indikation Dosis pro Tag*
Muskelrelaxation 2–3 × 5 mg
Kachexie 1–2 × 2,5 mg
Antiemesis 15–20 mg
Analgesie 1–2 × 20 mg
* Zu beachten sind die erheblichen interindividuellen Unterschiede der Empfindlichkeit.
 1. Beal JE, Olson R, Laubenstein L: Dronabinol as a treatment for anorexia with weight loss in patients with AIDS. J of Pain and Symptom Management 1995; 10, 89–97.
 2. Becker S: Cannabiskonsum und Autofahren. Dt Ärztebl 1999; 96: A-908–909 [Heft 14].
 3. Carrey MP, Burish TG, Brenner DE: Delta-9-tetrahydrocannabinol in cancer chemotherapy: research problems and issues. Ann of Int Med 1983; 99: 106–114.
 4. Consroe P, Musty R, Rein J: The perceived effects of smoked cannabis on patients with multiple sclerosis. Europ Neurol 1997; 38: 44–48.
 5. Hollister LE: Health aspects of cannabis: revisited. Int J Neuropsychopharmacol 1998; 1: 71–80.
 6. Joy JE, Watson J, Benson JA: Hrsg.: Marijuana and Medicine; Nat. Acad Press, Washington DC, 1999.
 7. Maurer M, Nenn V, Dittrich A, Hofmann A: Delta-9-tetrahydrocannabinol shows antispastic and analgesic effects in a single case double-blind trial. Eur Arch Psychiat Clin Neurosci 1990; 240: 1–4.
 8. Noyes R, Brunk SF, Avery DH, Canter A: The analgesic properties of delte-9-tetrahydrocannabinol and codeine. Clin Pharm Ther 1975; 18: 84–89.
 9. Plasse TF, Gorter RW, Krasnow SH, Laue M, Shapard KV, Wardleigh R: Recent clinical experience with dronabinol. Pharmacol Biochem Behav 1991; 40: 695–700.
10. Rommelspacher H: Cannabis, Lehrbuch der Suchterkrankungen, Gastpar M, Mann K, Rommelspacher H. Thieme Verlag Stuttgart 1999; 217–220.
11. Sallan SE, Zinberg NR, Frei E: Antiemetic effect of delta-9-tetrahydrocannabinol in patients receiving cancer chemotherapy. New Engl J Medicine 1975; 293: 795–797.
12. Voth EA, Schwanz RH: Medicinal application and actions of delta-9-tetrahydrocannabinol and marijuana. Am Intern Med 1997; 126: 791–789.
13. Wagner JA, Varga K, Kunos G: Cardiovascular actions of cannabinoids and their generation during shock. J Mol Med 1998; 76: 824–836.
14. Varma Uk, Malhstra AK, Dang R, Dask Nehra R: Cannabis and cognitive functions: a prospective study. Drug Alc Depend 1988; 21: 147–152.

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