ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2000Altersbezogene Makuladegeneration: Photodynamische Therapie stoppt Visusverlust

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Altersbezogene Makuladegeneration: Photodynamische Therapie stoppt Visusverlust

Dtsch Arztebl 2000; 97(51-52): A-3516

Hoc, Siegfried

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LNSLNS Lässt das Sehvermögen nach, sinkt die Lebensqualität drastisch. In Deutschland trifft dieses Schicksal rund eine halbe Million Menschen. Bei etwa einem Drittel von ihnen lautet die Diagnose „altersbezogene Makuladegeneration“ (AMD). Am häufigsten ist die „trockene“ Makuladegeneration. Sie ist bei der Untersuchung des Augenhintergrundes an kleinen weißlichen oder gelblichen Ablagerungen unter der Netzhaut im Makulabereich zu erkennen (Drusen).
Mit zunehmendem Alter werden die Drusen häufiger und größer. Sie führen zu degenerativen Veränderungen im Pigment- und Sinnesepithel sowie in der Choriocapillaris. Es handelt sich hierbei um einen irreversiblen Gewebsschwund, sodass keine Behandlung möglich ist. Der Visusverlust ist aber mäßig, das Sehen meistens nur wenig eingeschränkt. Nur im Spätstadium verschlechtere sich das Sehvermögen erheblich, erläuterte Prof. Sebastian Wolf (Leipzig).
Im Endstadium ausgedehnte narbige Umwandlung
Die „feuchte“ Form der AMD ist hingegen weitaus aggressiver als die trockene, und der Sehverlust schreitet schnell voran. Die Befunde sind typisch: Chorioidale Gefäßneubildungen sowie Abhebung von Pigment- und Sinnesepithel. Im Endstadium kommt es zu einer ausgedehnten narbigen Umwandlung der Makula lutea. Diese Vorgänge führen am hinteren Pol zur Entstehung einer prominenten, oft unterbluteten Läsion („Morbus Junius-Kuhnt“, „seniler Pseudotumor“). Typisch für eine AMD sind Veränderungen im zentralen Gesichtsfeldbereich (es entsteht ein dunkler Fleck), während das periphere Gesichtsfeld unverändert bleibt. Der Beginn einer AMD ist durch Metamorphopsie gekennzeichnet: Waagerechte und senkrechte Linien werden von den betroffenen Personen als wellenförmig wahrgenommen.
Zur Früherkennung eignet sich der Amsler-Test: Der Patient schaut auf ein Gitternetz. Nimmt er die Linien wellenförmig, verschwommen oder verzerrt wahr, kann dies auf eine AMD hindeuten. Ein „Gitternetz“, das in jeder Wohnung vorhanden ist, sind die Fliesenfugen im Badezimmer. Wer sie wie beschrieben wahrnimmt, sollte seine Augen dringend kontrollieren lassen, so Wolf.
Bisher bestand die Therapie der feuchten AMD in der thermischen Laserkoagulation. Dadurch wurden die Gefäße durch Koagulation verschlossen und eine Neovaskularisation unterbunden. Dieses Verfahren kann jedoch nur angewendet werden, wenn die schädigenden Gefäße nicht direkt in der Fovea centralis (zentralen Netzhautgrube) liegen – das heißt, bei der extrafovealen Form mehr als 200 µm von der Fovea entfernt, bei der juxtafovealen Form einen bis 199 µm entfernt.
Eine nicht selektive Laserkoagulation ist jedoch bei einer subfovealen Lage der Neovaskularisation (also direkt in der Fovea), die bei der feuchten AMD am häufigsten vorkommt, nicht durchführbar, da das Risiko eines therapiebedingten irreversiblen Sehverlustes zu groß wäre.
Das hat die Einführung der photodynamischen Therapie (PDT) nun geändert – ein Prinzip, das auch in anderen Bereichen der Medizin genutzt wird. Als Photosensibilisator wird der Porphyrin-Farbstoff Verteporfin (Visudyne®, Ciba Vision) in die Armvene injiziert und die Makula nach 15 Minuten zur Aktivierung des Farbstoffs mit dem roten Licht eines nicht thermischen Lasers beleuchtet. Durch die Lichtenergie wird Verteporfin angeregt und auf ein höheres Energieniveau angehoben.
Fällt der Farbstoff danach wieder in den Grundzustand zurück, wird Energie frei. Sie verwandelt Sauerstoff in radikale Sauerstoffmoleküle. Diese provozierten eine „Photothrombose“, die zu einem Verschluss der neu gebildeten Gefäße führt, ohne dass das umliegende Gewebe geschädigt wird, erklärte Prof. Albert J. Augustin (Mainz).
Bei 60 Prozent kam es zu einer Stabilisierung des Visus
Den Therapieerfolg belegen bislang zwei klinische Studien. Sie zeigten, dass die PDT den Spontanverlauf einer feuchten Makuladegeneration aufhalten kann. Im Rahmen der randomisierten, placebokontrollierten Phase-III-Studie TAP (Treatment of AMD with Photodynamic Therapy) wurden 242 Patienten mit feuchter AMD in subfovealer La-ge mit Verteporfin behandelt. Innerhalb von zwei Jahren hat sich bei rund 60 Prozent der mit Visudyne behandelten Patienten der Visus stabilisiert, in der Placebo-Gruppe nur bei rund 31 Prozent. Der hohe Prozentsatz in der Placebo-Gruppe ist damit zu erklären, dass die Makuladegeneration in einigen Fällen selbst zum Stillstand kommt.
Eine deutliche Visusverbesserung erfuhren aber nur Patienten aus der Verteporfin-Gruppe: es waren 13 Prozent. Außerdem seien in der Verum-Gruppe ein langsameres Fortschreiten der Läsionen, weniger Leckagen und ein kontrastreicheres Sehen im Vergleich zur Placebo-Gruppe nachweisbar gewesen, berichtete Augustin.
Im ersten Jahr der Therapie waren durchschnittlich 3,4, im zweiten Jahr 2,1 Behandlungen notwendig. In allen Fällen wurde die PDT gut vertragen. Möglich sind photosensible Reaktionen, wenn der Patient bis 48 Stunden nach der Farbstoff-Applikation intensivem Licht ausgesetzt ist, er zum Beispiel bei Sonnenschein spazieren geht. Eine Kontraindikation für die PDT ist Leberinsuffizienz, da der Farbstoff über die Leber ausgeschieden wird. Siegfried Hoc


Das Foto vermittelt einen Eindruck, wie stark die Sehfähigkeit durch eine altersbedingte Makuladegeneration eingeschränkt sein kann.
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