ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2001Krankenhäuser: Neues Entgeltsystem – ein großer Wurf?

THEMEN DER ZEIT

Krankenhäuser: Neues Entgeltsystem – ein großer Wurf?

Dtsch Arztebl 2001; 98(1-2): A-22 / B-19 / C-19

Fleck, Eckart; Frantz, Eckart

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LNSLNS Die Regie der Einführung droht das neue
Klinikfinanzierungssystem unbrauchbar zu machen.


Der vom Gesetzgeber eng gesteckte Zeitrahmen bis zur Einführung des DRG-Systems droht wegen der desolaten Datenlage und des Fehlens adäquater Leistungskataloge trotz intensiver Bemühungen von Selbstverwaltung, Krankenhäusern und Fachgesellschaften die beabsichtigten positiven Wirkungen des Systemwechsels zu gefährden.
Mit der GKV-Gesundheitsreform 2000 hat die Regierungskoalition die Weichen dafür gestellt, die Kranken-hausfinanzierung künftig auf einer für Deutschland vollständig neuen Basis zu berechnen. Die Selbstverwaltung hat sich termingerecht für das „Australian Refined DRG-System (AR-DRG)“ entschieden. Da in Deutschland Datenbestände fehlen, die zuverlässige, flächendeckende Kalkulationen des in deutschen Kliniken behandelten Fallspektrums und der zur Behandlung notwendigen Aufwendungen erlauben, hat der Gesetzgeber der DRG-Einführung eine Vorbereitungsphase vorangestellt, in der eine solche Kalkulation erstellt werden soll. Die wenig realistische Vorgabe lautet: Noch im Jahr 2000 sollten die Leistungs- und Diagnosekataloge erarbeitet, Krankenhäuser repräsentativ ausgewählt und die Kalkulationsregeln erstellt werden; die Daten des Jahres 2001 sollen prospektiv erfasst und zur Berechnung der Relativgewichte herangezogen werden, um dann im Jahr 2002 Basisfallpreise zu ermitteln. Ab 1. Januar 2003 sollen die Krankenhäuser (zunächst noch budgetneutral) nach diesen Kalkulationen für ihre Fälle, bewertet nach „GR-DRG“ (German Refined DRGs), bezahlt werden.
Die Einzelschritte sind in unterschiedlichen Zeitplänen, zum Teil gesetzlich, zum Teil durch Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner, genau terminiert. Keiner der Termine seit Juli 2000 konnte bisher eingehalten werden; die für 2000 vorgesehenen Schritte – unter anderem die Auswahl der Krankenhäuser und die Aufstellung der Regeln für die Kalkulation und die Relativgewichte – stehen aus. Der Zeitplan ist geeignet, den Erfolg der Umstellung zu gefährden, nicht weil er für die Beteiligten unbequem ist, sondern weil er unzulässige Kurzschlüsse provoziert.
Die in Deutschland erst zum 1. Januar 2000 neu eingeführte ICD-10 (in einer nur hier geltenden Version „ICD-10 SGB V“) kann nicht 1 : 1 auf den australischen Schlüssel umgesetzt werden; es gilt dort eine australische Version (ICD-10-AM, Band 1). Eine Abbildung der deutschen ICD-10 auf den australischen Katalog hat das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) in Köln am 15. November 2000 vorgelegt, sodass bis zu diesem Datum noch keine Software vorbereitet werden konnte.
Zur Verschlüsselung von Prozeduren gilt in Deutschland ein Prozedurenschlüssel („OPS-301“), der aus einem schmalen Exzerpt des nur bis 1996 fortgeschriebenen ICPM („International Code of Procedures in Medicine“) besteht. Bis 2000 enthielt dieser Katalog lediglich wenige diagnostische Maßnahmen, darunter (aufgrund pathologischer Präferenzen) überproportional viele Biopsien, die chirurgischen Operationen und wenige interventionelle Maßnahmen. Da jedoch aufgrund jahrelanger Versäumnisse kein anderer „amtlicher“ medizinischer Eingriffs-Katalog zur Verfügung stand, wurde dieser fragmentarische medizinische Prozedurenkatalog als Grundlage des neu aufzubauenden deutschen Katalogs ergriffen (ein neuer Katalog „PCS“, der bereits erarbeitet wird, hat noch keine Einführungsreife erlangt). Die Vorteile, die man sich von diesem „schon eingeführten“ Katalog versprach, drohen aber in den jetzt zutage tretenden Lücken des Katalogs vollständig zu verschwinden. Viele Fachgesellschaften, darunter auch die Gesellschaft für Medizinische Datenverarbeitung und Statistik e.V., kritisieren die methodisch unhaltbare Abfassung des „neuen“ OPS-301. Da auch der in Australien vorhandene, auf AR-DRG bereits angepasste Katalog (ICD-10-AM, Band 3), der ohnedies übersetzt, ergänzt und auf den neuen OPS-301 „gemappt“ werden muss, seinerseits kritisiert wird, wurde davon abgesehen, diesen zur Grundlage zu machen. Der Umweg über den OPS-301 ist jedoch weitaus umfangreicher, als zunächst abgeschätzt, und wird sich im Endeffekt möglicherweise als entbehrlich erweisen.
Keine inhaltliche Abstimmung
Noch deletärer als die jahrelang versäumte Katalog-Erstellung wirkt sich freilich die fehlende inhaltliche Abstimmung aus. Mit der Erstellung der deutschen Kataloge beauftragt ist das DIMDI. Erst im September konnte das DIMDI einem Teil der Fachgesellschaften einen modifizierten OPS-301-Entwurf zur Stellungnahme vorlegen; die Anhörungen fanden Anfang Oktober 2000 statt. Fachgesellschaften, die „frühzeitig“ reagiert haben, präsentierten DIMDI ausführliche Ergänzungen des OPS-301, wogegen andere hiervon noch keine Kenntnis erlangt hatten. Intention der ausführlichen Kataloge war, mit einer bereits in der Kalkulationsphase (2001/2002) verfügbaren differenzierten Dokumentation und Evaluation den tatsächlichen Aufwand wiederzugeben, um das angestrebte Ziel kostenhomogener Fallgruppen tatsächlich zu erreichen. Eine aus Gründen der „Katalog-Ökonomie“ vergröberte Darstellung wird dieses nicht leisten. Aus jedem Fachgebiet lassen sich einfache Beispiele darlegen, wo unter einer wortgleichen Bezeichnung kostenheterogene Prozeduren erfasst werden. Es war erklärlich, dass das DIMDI sich dem „Ansturm“ der medizinischen Fachgesellschaften auch dadurch zu erwehren versuchte, dass der neue Fachbegriff der „DRG-Relevanz“ an die gewünschten Inhalte angelegt wurde. Hiermit wird jedoch der vom Gesetzgeber mit der vorgeschalteten Kalkulation intendierte Zweck auf den Kopf gestellt: Ausgehend von einer noch gar nicht definierten Grundlage (DRG), wird prophylaktisch der differenzierte Inhalt reduziert; mit dem reduzierten Kataloginhalt sollen dann aber im Jahr 2001 die Leistungen dokumentiert und die Relativgewichte kalkuliert werden, um dann in 2002 für 2003 dennoch kostenhomogene Fallgruppen zu bilden und die zutreffende Höhe des Basisfallpreises zu ermitteln.
Diesem Nachteil, der durch das vom Gesetzgeber vorgegebene Verfahren entsteht und langjährig wirksam bleiben wird, steht kein Gewinn – etwa in Form baldiger Kostenreduktion im Krankenhaussektor – infolge einer schnellen DRG-Einführung gegenüber. In keinem Land, in dem bisher DRGs eingeführt wurden, findet sich (entgegen der Absicht des Gesetzgebers in den Motiven zu § 17 b KHG, DRGs als Instrument zur Beitragsstabilisierung einzusetzen) ein Anhaltspunkt dafür, dass durch oder mit der DRG-Einführung eine Kostenreduktion bewirkt worden wäre. Die Einführung ist nicht kostenfrei; in Frankreich beispielsweise kostete die Einführung der „Groupes homogènes de malades“ (GHM) circa drei Milliarden Francs. Darüber hinaus wurden die Fachgesellschaften bei den Anhörungen des DIMDI beschieden, die Erfordernisse der Qualitätssicherung könnten in der gebotenen Zeit in den Katalogen „selbstverständlich nicht“ berücksichtigt werden. Diese Vorgehensweise ist contra legem (§§ 17 b KHG, 137 SGB V). Auch vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium wurden ursprünglich andere Erwartungen gehegt. Dieser Verzicht lässt auch außer Acht, dass damit der Aufwand für die Kliniken durch eine dauerhaft notwendige doppelte Buchführung (Abrechnung hier, Qualitätssicherung dort) gesteigert wird.
Die vorgesehene Kalkulationsphase vor der DRG-Einführung ist insbesondere angesichts der desolaten Datensituation, gerade auch auf der Seite der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung, notwendig. Dass die 2001 aufgrund eines Stichprobenverfahrens erhobenen Daten hierbei jedoch verwertbaren Aufschluss über das tatsächliche Geschehen in Deutschland nach DRG-Einführung ergeben werden, erscheint aus einem systematischen Grund ausgeschlossen: Ausgangsbasis für die Berechnung der Entgelte ist in Deutschland 2001 (für mehr als 75 Prozent der behandelten Krankenhausfälle) der tagesgleiche Pflegesatz, im Jahr 2003 wird es für 100 Prozent der Fälle (außerhalb des psychiatrischen Bereichs) eine DRG sein.
Die aus Australien zugängliche differenzierte Dokumentation des Leistungsgeschehens der Kliniken nach Einführung von DRGs lässt erkennen, dass der zu einem einzigen Haupteingriff führende und damit sehr kurze Kranken­haus­auf­enthalt dort das Geschehen beherrscht. Vergleichbare Zahlen (aus 1997/8) zeigen 311 Kranken­haus­auf­enthalte je 1 000 Einwohner in Australien und 194 Aufenthalte je 1 000 Einwohner in Deutschland. „Same-day-cases“ machten in Australien 48 Prozent, in Deutschland 9,3 Prozent der Krankenhausfälle aus.
Jedes der beiden Systeme löst Anreize zu wirtschaftlich rationalem Verhalten – in entgegengesetzter Richtung – aus: der Tagessatz zur Verweildauersteigerung, der DRG-Erlös zur Fallzahlsteigerung. Es ist damit nicht mehr zu prognostizieren, wie unter der Wirkung unterschiedlicher Anreize im Jahr 2001 verlässliche Daten für 2003 entstehen können. Zwei Möglichkeiten deuten sich an. Variante eins wäre, die Kliniken verhielten sich 2001 bereits so, wie es 2003 rational sein wird: Fälle mit mehreren Leistungen splitten, frühe Entlassung, häufige Verlegung. Folge: Die Kliniken erschöpfen früh die vereinbarten Leistungsmengen, ab Herbst 2001 wird auf Wartelisten verwiesen. Variante zwei könnte sein, die Krankenhäuser verhielten sich nach der 2001 begründeten Maxime: Nur ein belegtes Bett ist ein bezahltes Bett. Folge: Für 2003 wird mit unrealistisch niedrigen Fallzahlen und Leistungsmengen kalkuliert. Da noch nicht einmal Intervention und Kontrolle für die flächendeckende Stichprobenuntersuchung 2001 feststehen, kann in der Folge über das den Kalkulationen zugrunde liegende Verhalten dauerhaft nur spekuliert werden. Kein Wunder, dass die Biometriker vor der intendierten Aktion warnen, da sie erhebliche methodische Probleme erwarten.
Die unterschiedliche Struktur des Leistungsgeschehens in Australien und Deutschland weist auf zwei weitere, bisher unberücksichtigte Gegenstände hin: Ob diejenigen Vertreter der Kran­ken­ver­siche­rungen, die der DRG-Einführung in Deutschland insbesondere im Hinblick auf die – mit Sicherheit eintretende – Verweildauerverkürzung applaudieren, den Anreiz zur steigenden Fallzahl bewusst in Kauf nehmen oder bislang übersehen, erscheint unklar. Die Fischer-Administration hat inzwischen erkannt, welche Anreize zur Fallzahlsteigerung geschaffen werden, und sie legt ausführlich dar, mit welchen Steuerungsinstrumenten künftig faktische Fallmengenbegrenzungen durchgesetzt werden können. Völlig unberücksichtigt bleibt, dass der bisher den Krankenhäusern (durch das Kassenarzt-Monopol) verschlossene Ein-Tages-Bereich damit im Zentrum künftigen ordnungspolitischen Regelungsbedarfs stehen wird. Stattdessen ging jedoch der 30. September 2000, an dem nach Vereinbarung der Selbstverwaltung eigentlich die „Abgrenzung zum ambulanten Bereich“ bei der DRG-Einführung hätte vollzogen sein sollen (§ 4 der DRG-Vereinbarung vom 27. Juni 2000), still vorüber.
Vorschläge zur Abhilfe
Ein wesentlicher Vorteil des ausgewählten AR-DRG-Systems gegenüber den anderen DRG-Systemen wurde durch die Verkürzung der möglichen DRG-Anzahl auf höchstens 800 (§ 1 Nr. 4 der DRG-Vereinbarung vom 27. Juni 2000) ohne Not aufgegeben. Für die Kalkulationsphase müssen alle 2 017 Schweregrade der AR-DRGs zur Verfügung stehen. Ob die spätere Konzentrierung der GR-DRGs zu 800 oder weniger Gruppen führen wird, ist jedoch abhängig von der tatsächlich unterschiedlichen Kostenhöhe in den untersuchten GR-DRGs. In der Diskussion wird gerade von den Krankenkassen häufig der Eindruck erweckt, auch die Kalkulation müsse bereits mit 800 DRGs auskommen; als Ergebnis würde eine auf unzulässigen Analogien begründete Improvisation drohen. Wie in jedem Land, in dem bisher DRGs eingeführt wurden, ist auch in Deutschland zu erwarten, dass die Krankenhauskosten – entgegen den Motiven des Gesetzgebers – nicht sinken, sondern steigen werden und die Einführung selbst zwischen drei und fünf Prozent der Krankenhausbudgets verbrauchen. Wenigstens würde internationale Vergleichbarkeit und interne Transparenz geschaffen, eventuell sogar die Qualitätssicherung der Kliniken zu einem wesentlichen Teil erledigt. Bei Beibehaltung des derzeitigen Einführungsprozesses bleibt keines dieser Ziele erreichbar.
Das bisher verabredete, in seinen Zeitplänen ohnehin überholte Verfahren sollte den Realitäten angepasst werden. Die Fachgesellschaften sollten aufgrund einer Ausschreibung unter Federführung des DIMDI mit ausreichender Frist Diagnose- und Prozeduren-Kataloge modernen Inhalts und einheitlicher Granularität erarbeiten. Danach sollte eine Kalkulationsphase in zwei Gruppen von Krankenhäusern beginnen: solchen, in denen bereits DRGs als Basis für die Berechnung der pauschalen Entgelte gelten, und solchen, die nach bisheriger Regelung abrechnen. Um systeminhärente Fehler zu vermeiden, müssten beide Gruppen repräsentativ ausgewählt werden, und streng genommen müssten sie von einer Leistungsmengenbegrenzung ausgenommen werden.
Der Umsatz der 2 250 deutschen Krankenhäuser beträgt zur Zeit mehr als 100 Milliarden DM pro Jahr. Wer keine klare kontrollierte Prüfung will, muss einräumen, dass es ihm um etwas anderes geht als um tragfähige Ergebnisse aus dem Kalkulationsprozess. Es gibt keinen Grund, auf eine schnelle und schlechte DRG-Einführung zu drängen, außer man beabsichtigt den Abbau von „Überkapazitäten im Krankenhaus-Bereich“, also das frühe Ausscheiden zahlreicher Häuser (darunter solche mit Spitzenleistungen) aufgrund ungeprüfter Kriterien. Nicht die DRGs als Abrechnungsmodus werden eine adäquate Nutzung der Ressourcen erbringen. Dies wird nur durch eine rationale Form der medizinischen Leistungserbringung geschehen, die aber echte Transparenz braucht und nicht vorschnelle Analogieschlüsse.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 22–24 [Heft 1–2]

Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Eckart Frantz
Prof. Dr. med. Eckart Fleck
Medizinische Klinik – Kardiologie, Campus Virchow Klinikum der Charité, Humboldt-Universität zu Berlin, und Deutsches Herzzentrum Berlin
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
E-Mail: eckart.frantz@charite.de



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Quelle: Arnold, Litsch, Schellschmidt (Hrsg.): Krankenhausreport 2000, Schattauer-Verlag, Stuttgart, New York
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