ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2001Therapie von Basaliomen der Lidregion

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Therapie von Basaliomen der Lidregion

Dtsch Arztebl 2001; 98(1-2): A-35 / B-25 / C-25

Esser, Peter; Konen, Walter

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LNSLNS Zusammenfassung
Basaliome, insbesondere in der Gesichts- und Lidregion, haben in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen. Aufgrund der komplexen anatomischen und physiologischen Situation stellen diese Tumoren, vor allem in der Lidregion, besondere Anforderungen an jede Therapieform. Als wesentliche Behandlungsverfahren stehen zurzeit die Kryotherapie und die chirurgische Tumorentfernung mit gleichzeitiger histologischer Kontrolle der Schnittränder zur Verfügung. Kleine Tumoren der Lidregion und solche, die einen Einbruch in die okulären Adnexe aufweisen, sollten einer chirurgischen Therapie mit optimaler histologischer Sicherung zugeführt werden. Die Kryotherapie hat ihre Berechtigung im Bereich der mittleren Tumorgrößen. Patienten mit unklaren Prozessen im Lidbereich sollten bereits zur erstmaligen Behandlung in einer medizinischen Einrichtung vorgestellt werden, die über angemessene Erfahrungen bei sämtlichen Therapiemöglichkeiten verfügt.

Schlüsselwörter: Basaliom, Kryotherapie, Lider, Chirurgie

Summary
Therapy of Basal Cell Carcinomas in the Lid Region
Over the past decades, the incidence of basal cell carcinomas of face and eye lids has increased dramatically. Because of the complex anatomical and physiological situation in this area it is necessary to pay special attention to different treatment modalities. Two main strategies of therapy, cryosurgery and surgical removal of the tumor with simultaneous histological control have evolved. Small tumors and large tumors with involvement of the ocular adnexes should be treated by surgical approach, whereas medium sized tumors can be treated safely by cryotherapy. Patients with tumors in the facial region should be treated in an institution that has longstanding experience with all treatment modalities.

Key words: basal cell carcinoma, lid, surgery, cryotherapy




Die Exposition gegenüber UV-Strahlung hat in den letzten Jahren nicht zuletzt aufgrund des veränderten Freizeit- und Bräunungsverhaltens (11) zu einem dramatischen Anstieg von Hauttumoren, insbesondere in der Gesichts- und Lidregion, geführt. Der häufigste maligne Tumor in diesem Bereich ist mit Abstand das Basalzellkarzinom oder Basaliom. Diesem epithelialen Tumor werden bis zu 90 Prozent aller malignen Lidveränderungen zugeschrieben (33). Er tritt bevorzugt, aber nicht ausschließlich im höheren Lebensalter auf (4). Die Behandlung des Basalioms, insbesondere in der Lidregion, stellt aufgrund der komplexen anatomischen und physiologischen Situation besondere Anforderungen an jegliche Therapieform, da eine inadequate Entfernung dieses lokal destruierend wachsenden malignen Tumors mit Einbruch in die okulären Adnexe zum Verlust des Auges, ja bis zur Bedrohung des Lebens führen kann. Ziel dieses Beitrags ist, gegenüber dem Auftreten von unklaren Veränderungen im Lidbereich zu sensibilisieren und einen Überblick über die gebräuchlichsten therapeutischen Methoden zu geben.
Histologische Klassifikation
Als häufigste Lokalisation des Basalioms wird in der Literatur übereinstimmend der innere Lidwinkel, insbesondere des Unterlids, genannt (4, 13). Gerade diese Lokalisation birgt die Gefahr des Einbruchs in tiefere Schichten der okulären Adnexe und auch der ableitenden Tränenwege und erschwert eine funktionserhaltende Therapie. Die histologische Klassifikation der Basaliome unterscheidet oberflächliche, solide, zystische und noduläre Formen von dem sklerodermiformen (Morphea-Typ) Basaliom. Während erstere Formen durch ein solides Wachstum gekennzeichnet sind, zeigen sich beim sklerodermiformen Basaliom schmal-zapfige distale, klinisch und makroskopisch unsichtbare Ausläufer (13). Da der Tumor hierdurch oft
weit über seine oberflächlich sichtbaren Grenzen, sowohl in die Tiefe als auch in die Breite entwickelt ist, gestaltet sich die Therapie des sklerodermiformen Basalioms aufgrund der hohen Rezidivneigung bei unvollständiger Behandlung als deutlich schwieriger. Entsprechend der unterschiedlichen Wachstumsformen zeigen sich auch unterschiedliche makroskopische Erscheinungsbilder. Während solide Tumoren meistens eine klar definierte noduläre, über das Hautniveau erhabene Struktur mit zentraler Kruste (Erosionsblutungen!) aufweisen, sind
sklerodermiforme Basaliome zumeist eher flach mit uneinheitlicher Abgrenzung zum umliegenden Gewebe. Es muss jedoch deutlich darauf hingewiesen werden, dass das klinische Erscheinungsbild in keinem Fall maßgeblich für die klinische Diagnose sein darf. Erst die histologische Untersuchung kann Aufschluss über den Typ geben. Gleiche Vorsicht gilt für das klassische Zeichen von malignen Lidtumoren, den Wimpernverlust (Abbildung 1).
Ein eindrückliches Beispiel für ein histologisch gesichertes sklerodermiformes Basaliom zeigt der Verlauf bei einem 55-jährigen Mann, der sich nach zweifacher auswärtiger unvollständiger Exzision in der Ambulanz der Universitäts-Augenklinik Köln vorstellte. Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung war der Tumor bereits in den Knochen des Orbitadachs (Abbildung 2) infiltriert, sodass umfangreiche, gemeinsame kiefer- neuro- und ophthalmochirurgische Therapiemaßnahmen notwendig wurden. Dieses Beispiel zeigt, dass eine adäquate Therapie mit vollständiger Tumorbeseitigung das erste Ziel jeder Behandlung sein muss.
Therapieformen
In den letzten Jahren hat es immer wieder Ansätze für Alternativen zu den beiden großen Therapieformen Kryotherapie und Chirurgie gegeben, die jedoch in der Klinik bisher wenig Durchbruch fanden. Eine Bewertung dieser Methoden gestaltet sich als schwierig, da zumeist nur geringe Fallzahlen und Beobachtungszeiträume angegeben wurden. Hierzu gehört zum Beispiel die photodynamische Therapie. Es wurden neben erheblicher Narbenbildung auch über Rezidivraten bis zu 47 Prozent schon nach einjähriger Verlaufsbeobachtung berichtet (15, 16). Auch im dermatologischen Bereich wird die photodynamische Therapie zurzeit noch als experimentelle Therapie angesehen (35). Eine versuchsweise bei drei Patienten durchgeführte Chemotherapie (Cis-Platin) bei in die Orbita eingebrochenen Basaliomen zeigte zumindest eine Tumormassenreduktion, jedoch keinen kurativen Effekt (22).
Bestrahlung
Die Strahlentherapie im Lidbereich ist den Besonderheiten der okulären Strukturen mit ihrer hohen Strahlensensibilität unterworfen. Prinzipiell bestehen mehrere Möglichkeiten der Bestrahlung, zum Beispiel interstitielle Brachytherapie, Kontaktbestrahlung oder konventionelle Radiotherapie.
Mögliche Komplikationen einer Bestrahlungstherapie im okulären Bereich gehen von iatrogenem trockenen Auge mit Beeinträchtigung der Hornhautbenetzung über Hautatrophie, Wimpernverlust, Lidektropium und Kataraktbildung bis zur Strahlenretinopathie und Tränenwegsverschluss (6, 7, 9, 19, 24). In einer neueren vergleichenden Studie über Basaliome der Gesichtsregion zeigte sich nach vier Jahren eine über zehnfach höhere Rezidivrate (0,7/7 Prozent) gegenüber einer histologisch kontrollierten chirurgischen Tumorresektion (2). Eine große Studie von Fitzpatrick und Mitarbeitern (n=1062) zeigte eine Rezidivrate von fünf Prozent nach fünf Jahren. Komplikationen der Strahlentherapie (9,6 Prozent) wurden hier vor allem bei größeren Tumoren mit entsprechend höherer Strahlenbelastung beobachtet. Als weiterer theoretischer Nachteil einer strahlentherapeutischen Behandlung gilt die mögliche Induktion von Sekundärtumoren (10, 29, 30).
Kryotherapie
Das Prinzip der kryotherapeutischen Behandlung ist die Zerstörung des Tumorgewebes durch intrazelluläre Eiskristallbildung nach Applikation von flüssigem Stickstoff. Als Wegbereiter der Kryochirurgie gilt Wolfgang Matthäus, dessen Dresdner Arbeitsgruppe wesentlich zur Entwicklung moderner Vereisungsverfahren und -geräte beigetragen hat.
Nicht die absolute Temperatur im Behandlungsbereich (- 196 Grad Celsius) ist hierbei entscheidend, sondern die Flanke der Vereisungsgeschwindigkeit (1). Als durchschnittlicher Zeitrahmen des Heilungsverlaufs einer Kryotherapie werden etwa vier Wochen angegeben. Zu den einzelnen pathophysiologischen Abläufen gibt W. Buschmann in seinem Buch über die Kryochirurgie von Tumoren in der Augenregion Auskunft (5).
Als Vorteil der Kryotherapie gelten die guten funktionellen und kosmetischen Ergebnisse auch bei geringer chirurgischer Erfahrung mit teilweise geringen Rezidivraten. Die Problematik in der Vereisungstherapie besteht in dem fehlenden Wissen über die Tumorausdehnung und die damit verbundene fehlende Sicherheit in der vollständigen Tumorbehandlung. Nach Erfahrungen der Autoren ist eine Abgrenzung von durch Kryoeffekte hervorgerufenen Hautveränderungen gegenüber tatsächlichen Basaliomrezidiven häufig sehr schwierig.
Als Fortschritt in der Kryotherapie ist jedoch die Entwicklung dünnwandiger Kontaktsonden und die intraoperative Temperaturmessung mittels Sonde zu werten, welche zumindest für den Behandlungsbereich eine Kontrolle über die zu erreichenden notwendigen Durchfrierungsgrade gewährleistet. Probleme und Komplikationen der Kryotherapie liegen vor allem in der postoperativen Heilungsphase. Neben den verlängerten Abheilzeiten infolge langsamer Abstoßung des nekrotischen Gewebes wurden Konjunktivalisierungen der Lidkante (20) (Abbildung 3) sowie Fehlstellungen der Lider (Ektropium) (35) mit nach innen stehenden Wimpern beschrieben (37). Von erfahrenen Kryochirurgen wird immer wieder betont, dass eine Durchführung dieser Therapieform nicht nur hohe Anforderungen an die Indikationsstellung, sondern auch an die Durchführung stellt.
Chirurgische Maßnahmen
Die chirurgische Entfernung von Lidbasaliomen bei simultaner Sicherung der vollständigen Resektion mittels histologischer Untersuchungen ist zurzeit sicher die effektivste Methode der Behandlung. Sie stellt jedoch hohe Anforderungen an die chirurgischen Fähigkeiten bei der okuloplastischen Deckung und setzt genaue Kenntnisse nicht nur der anatomischen sondern auch der physiologischen Gegebenheiten voraus. Einzelne Autoren sprechen auch die Möglichkeit einer Defektheilung ohne chirurgische Primärdeckung an (36). Die chirurgische Herstellung, insbesondere der Tarsalplatte mit ihren wichtigen Funktionen bezüglich der physiologischen Lidkonfiguration und dem okulären Schutz, ist aber auch aus ästhetischen Gesichtspunkten zu bevorzugen. Die einzelnen Verfahren zur plastischen Deckung sind mannigfaltig (3) und reichen von der einfachen Keilexzision mit Readaptation der Lidkanten bis zu großen plastischen Eingriffen mit Haut/Knorpeltransplantation (Abbildung 4 a–c), Tarsustransposition (Abbildung 5 a–c) und Verschiebeplastiken (Abbildung 6 a–c). Wesentliche Arbeiten hierzu stammen von H. Neubauer, Köln, (Lidvolltransplantat) (23), und
H. Hübner, Trier, (Tarsomarginaltransplantat) (18), gerade im Bereich des Lidersatzes.
Im Bereich der Orbita bietet sich hier bei tiefsitzenden, in die angrenzenden Gewebe eingebrochenen Tumoren, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Neuro-/Kieferchirurgie und der HNO-Heilkunde an. Verschiedene Verfahren der histologischen Aufbereitung stehen zur Verfügung. An der Kölner Universitäts-Augenklinik hat sich die Methode der Schnelleinbettung (8) bewährt. Sie ist im Gegensatz zum Schnellschnitt (Gefrierschnitt) zwar zeitlich aufwendiger (mehrtägiger Klinikaufenthalt), bietet jedoch eine größere Sicherheit in der für die Prognose entscheidenden Tumorfreiheit der Schnittränder. Dies liegt an der im Gegensatz zum Schnellschnitt (Kryoverfahren) oder der Mohs-Technik (intraoperative Anfärbung von Präparaten) (21) deutlich besseren morphologischen Beurteilbarkeit normalen formalinfixierten Gewebes. Die Wichtigkeit der histologisch vollständigen Exzision für den weiteren Krankheitsverlauf demonstrieren Studien, die bei unvollständiger Exzision auf Rezidivraten bis zu 38 Prozent verweisen (31).
Vergleich und Bewertung
Ein Vergleich der unterschiedlichen Behandlungsmethoden gestaltet sich aufgrund des sehr heterogenen Patientenkollektivs der einzelnen Studien als äußerst schwierig. Eine Bewertung von funktionellen und/oder ästhetischen Gesichtspunkten bezüglich der unterschiedlichen Behandlungsverfahren ist praktisch unmöglich, da entsprechende Bewertungskriterien in den vorliegenden Studien fast immer fehlen. Aufgrund des langsamen Wachstums von Basaliomen wurde von vielen Autoren die Wichtigkeit langer Nachbeobachtungszeiträume nicht nur zur Darstellung von individuellen Verläufen sondern auch zur Bewertung von Operationstechniken, betont (36). Die hier untersuchten Studien zur Basaliombehandlung wiesen sehr heterogene Angaben bezüglich der Nachbeobachtungszeiträume auf, teilweise fehlen diese vollständig (6, 7).
Als grundsätzliche Überlegung mag zunächst gelten, dass strahlen- und kryotherapeutische Behandlungsmethoden einen geringeren primären Substanzverlust beinhalten. Dies ist insofern wichtig, da gerade entscheidende Funktionen wie Lidschluss, - öffnung und Verteilung des Tränenfilms wesentlich von einer strukturellen Integrität des knorpeligen, muskulären und dermalen Anteils abhängen. Eine solche Integrität ist durch chirurgische Maßnahmen zwar zu imitieren, jedoch gerade bei großflächigen und den Tarsus durchsetzenden Tumoren nicht immer vollständig zu erreichen. Auch von eindeutigen Befürwortern der Kryochirurgie wird jedoch betont, dass sehr große oder in die Orbita und die okulären Adnexe eingebrochene Basaliome einer chirurgischen Therapie zugeführt werden müssen (5).
Sowohl die Beschaffenheit des Tumors (solide versus sklerodermiform), die Tumorgrösse und eine bereits im Vorfeld erfolgte insuffiziente Behandlung sind wesentliche Faktoren in der Betrachtung von Rezidivhäufigkeiten (35). Eine genauere Betrachtung der in Kryotherapiestudien angegebenen durchschnittlichen Rezidivhäufigkeiten von 0 bis 9,1 Prozent (28) zeigte, dass in einem Teil der Studien mit geringer Rezidivneigung (0 bis 4,3 Prozent) (4, 14, 20) sklerodermiforme Basaliome ausgeschlossen wurden. In einer großen Studie mit fünf Jahren Verlaufsbeobachtung konnte gezeigt werden, dass Basaliome mit einem Durchmesser < 10 mm eine Rezidivquote von nur 2 Prozent gegenüber 9,5 Prozent bei größeren Tumoren aufwiesen (12).
Der Lidbereich stellt aufgrund seiner komplexen Strukturen hohe Anforderungen an eine chirurgische Therapie. Nur eine spezielle Ausbildung in diesem Bereich gewährleistet die bestmögliche funktionelle und mithin ästhetische Therapie. Chirurgische Behandlungen von Lidbasaliomen mit histologisch gesicherter Tumorfreiheit zeigen eine Rezidivhäufigkeit von 0 bis 6,1 Prozent (2, 8, 21, 26, 27, 32). Größere Tumoren weisen in diesen Studien einen wesentlich höheren Prozentsatz auf. Ähnlich wie bei der Kryobehandlung konnte gezeigt werden, dass die Rezidivhäufigkeit mit der Größe des Tumors zunimmt (37). So waren in der Studie mit einer Rezidivrate von 6,1 Prozent über 60 Prozent der Tumoren größer als 10 mm (37). Von großer Bedeutung ist auch die Qualität der histologischen Untersuchung bei der intraoperativen Kontrolle der Schnittränder (27). Eine vorliegende neuere Studie mit dem Verfahren der Schnelleinbettung (Paraffinschnitt) (8) zeigt keinerlei Rezidive bei 123 Patienten bei Tumorgrößen von 3 bis 40 mm. Allerdings ist der Untersuchungszeitraum von 0,5 bis 5 Jahren noch zu heterogen für ein abschließendes Urteil über den Vorzug dieser Methode. Chirurgische Studien ohne histologische Sicherung des Befunds vor plastischer Deckung zeigen deutlich höhere Rezidivraten (17, 25, 34). Fast allen Studien ist gemeinsam, dass sekundäre operative Maßnahmen bei Rezidiven und sklerodermiformen Tumoren deutlich höhere Rezidivraten aufweisen.
Fazit
Größere Tumoren der Lidregion und solche, die einen Einbruch in die okulären Adnexe aufweisen, sollten einer chirurgischen Therapie mit optimaler histologischer Sicherung zugeführt werden. Aber auch sehr kleine Tumoren, die mit einer Keilexzision und entsprechender Wiederherstellung der Lidkante/Wimpernreihe entfernt werden können, sollten, unter anderem aus ästhetischen Überlegungen, eher der Chirurgie als der Kryobehandlung (Wimpernverlust, Konjunktivalisierung der Lidkante) zugeführt werden. Die Kryotherapie scheint im Bereich der mittleren Tumorgrößen und zusammen mit der Strahlentherapie bei der palliativen Behandlung von Patienten, die aufgrund des Allgemeinzustands einer chirurgischen Therapie nicht zuzuführen sind, berechtigt. Nicht zu vernachlässigen sind natürlich auch Kostenfaktoren und Zeitaufwand einer entsprechenden ambulanten Behandlungsform, die sich bei der Kryotherapie und der Strahlentherapie sicherlich günstiger darstellt. Von erfahrenen Kryochirurgen wird jedoch immer wieder betont, dass eine Durchführung dieser Therapieform nicht nur hohe Anforderungen an die Indikationsstellung, sondern auch an die Durchführung stellt. Nach ihrer Ansicht ist die Kryochirurgie durch fehlerhafte Anwendung zu oft in Misskredit gebracht worden.
Da die primäre vollständige Beseitigung oder Behandlung des Tumors entscheidend für die weitere Rezidivrate ist, sollten Patienten mit unklaren Prozessen im Lidbereich bereits zur erstmaligen Behandlung in einer entsprechenden Institution vorgestellt werden, die nicht nur über Erfahrung im Behandlungssektor (Kryobehandlung/Strahlentherapie/Chirurgie) sondern auch über geeignete Pathologen zur bestmöglichen Sicherung der histologischen Tumorfreiheit verfügen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 35–38 [Heft 1–2]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Peter Esser
Zentrum für Augenheilkunde der Universität zu Köln
Joseph-Stelzmann Straße 9, 50924 Köln
E-Mail: peter.esser@uni-koeln.de


Abbildung 1: Typisches Basaliom des Unterlids mit Wimpernverlust und Verschluss der Tränenwege.


Abbildung 2: Rezidiv eines unvollständig entfernten sklerodermiformen Basalioms im Oberlidbereich eines 55-jährigen Patienten. Auf der 3-D-Rekonstruktion des CT ist der Defekt des knöchernen Schädels deutlich sichtbar.


Abbildung 3: Rezidiv eines soliden Basalioms sechs Jahre nach Kryotherapie (temporaler Lidwinkel). Als zusätzlicher Befund findet sich eine Konjunktivalisierung der medialen Lidkante als Folge der Kryotherapie.


Abbildung 4: Solides Basaliom des Unterlids ohne Beteiligung der Lidkante (a). Nach chirurgischer Exzision mit histologischer Tumorfreiheit Deckung mittels retroaurikulärem Transplantat (b, c).


Abbildung 5: Solides Basaliom des gesamten Unterlids (a). Tarsusersatz des Unterlids durch Transposition eines Oberlidknorpelanteils (Hughes-Plastik). Befund vor (b) und nach (c) endgültiger Öffnung der Lidspalte drei Monate nach primärer Deckung.


Abbildung 6: Solid-zystisches Basaliom des medialen Lidwinkels (a). Die Größe des Defekts machte eine Verschiebeplastik von der Stirn in den medialen Lidwinkel notwendig. Befund kurz postoperativ (b) und nach Fadenentfernung (c).
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