ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2001Gutachterliche Beurteilung: Lähmung der Stimmbandnerven nach Schilddrüsenresektion

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Gutachterliche Beurteilung: Lähmung der Stimmbandnerven nach Schilddrüsenresektion

Dtsch Arztebl 2001; 98(1-2): A-43 / B-39 / C-39

Kienzle, Hans-Friedrich; Weltrich, Herbert

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LNSLNS Zusammenfassung
Durch zahlreiche Untersuchungen konnte in den vergangenen zehn Jahren belegt werden, dass die Sichtschonung des Nervus recurrens zu einer verminderten Morbidität im Sinne von bleibenden postoperativen Recurrensparesen beiträgt. Hieraus ergibt sich die Forderung nach orientierender Darstellung des Nervus recurrens, die bislang gutachterlich noch nicht aufgegriffen wurde. Es ist zu erwarten, dass sich diese Haltung der Gutachter künftig ändern wird, weshalb die generelle Sichtschonung empfohlen wird. Dies spiegelt sich auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie zur Operation gutartiger Schilddrüsenerkrankungen wider.

Schlüsselwörter: Operation, gutartige Schilddrüsenerkrankung, Sichtschonung des Nervus recurrens, gutachterliche Bewertung

Summary
Expert Valuation of Surgery for Thyroid Benignant Diseases
Within the last decade there is growing evidence that in operations of benign thyroid diseases the preservation of the recurrent laryngeal
nerves by intraoperative identification is mandatory to decrease morbidity due to permanent postoperative recurrent nerve paresis. This demand for orientated intraoperative dissection of the recurrent laryngeal nerves has not been expressed by experts yet. It is expected that in future expert opinions will change. Therefore the general identification of the recurrent laryngeal nerve will be recommended. This is also expressed in the manual of the German Society of Surgery for operations of benign thyroid diseases.

Key words: operation, benign thyroid diseases, recurrent laryngeal nerve, expert valuation



Eine Läsion des Nervus recurrens hat im Rahmen einer Schilddrüsenresektion besonderes Gewicht. Vom Patienten und vom Arzt wird die postoperative Heiserkeit als ein für das weitere Leben besonders gravierendes Ereignis empfunden. Gutachterlich stellt sich dann in der Regel die Frage, ob sich dem Operationsbericht die bei der Operation anzuwendende Sorgfalt entnehmen lässt, und ob im Speziellen der Nervus recurrens dargestellt wurde. Seit es Operationen an der Schilddrüse gibt, gibt es strenge Befürworter der Darstellung und Operateure, die eine Darstellung tunlichst ablehnen. Bünte (1) hat in einem Editorial das Pro und Kontra formuliert: „Bekommt man den Nerven nicht zu Gesicht, kann man ihn nicht verletzen. [...] Der Nerv muss dargestellt werden, um ihn sicher schonen zu können.“
Wheeler (13) nannte es ein fundamentales chirurgisches Prinzip, jede vitale Struktur, die bei einer Operation in Mitleidenschaft gezogen werden könnte, subtil zu präparieren. Der Nervus laryngeus recurrens stelle zu dieser allgemein gültigen Forderung keine Ausnahme dar.
Der Anteil der bei der Gutachterkommission der Ärztekammer Nordrhein in den Jahren 1975 bis 1998 eingegangenen Anträge nach Schilddrüsenoperation beträgt bei einer Gesamtzahl von 19 515 Anträgen 0,98 Prozent (191 Patienten) (11). Dabei ergab sich eine Behandlungsfehlerquote für alle Anträge von 14,1 Prozent. In etwa 50 Prozent der Fälle handelte es sich um die Überprüfung bei Recurrensparese (Tabelle 1).
Die Anträge wegen vermuteter Unterlassungen beziehungsweise Schäden außerhalb des Stimmbandnervenschadens gehen aus der Tabelle 2 hervor. Bei 70 Patienten wurde kein Behandlungsfehler festgestellt, bei 23 Patienten wurde ein vermeidbarer Behandlungsfehler ermittelt. In der großen Mehrzahl war ein Recurrensschaden kein Behandlungsfehler (Tabelle 3), lediglich bei vier Patienten hatte der Antrag auf Feststellung eines Behandlungsfehlers Erfolg (Tabelle 4).
Im Einzelnen handelte es sich um eine beidseitige Parese, wobei die Operation an der linken Seite bei einer Rezidivstruma gar nicht notwendig war. In einem Bescheid des Jahres 1993 handelte es sich ebenfalls um eine Rezidivstruma mit vorher bekannter Parese rechts, wobei hier die sorgfältige Schonung des verbliebenen linken Recurrens bei der Zweitoperation nicht dokumentiert wurde. Bei einem Fall des Jahres 1996 wurde bei einer Struma uninodosa mit subtotaler Resektion rechts und Keilexzision links die Nichtdarstellung des Nervus recurrens als Fehler bewertet. In einem Fall des Jahres 1997 handelte es sich wiederum um ein Strumarezidiv, wobei die Operation nur rechts erforderlich war und die nicht notwendige Operation auf der linken Seite eine Parese nach sich zog (Tabelle 4).
In zahlreichen Entscheidungen von Obergerichten wurde die Recurrensparese nach sachverständiger Beratung durch einen medizinischen Gutachter als schicksalsmäßig und eingriffsimmanentes Risiko beurteilt, wenn aus dem Operationsbericht konsequentes Handeln und das Bemühen um Sichtschonung des Nerven oder bei Nichtdarstellung die entsprechende Begründung hervorging. Auch Gutachter, die selbst für eine regelmäßige Darstellung des Nervus recurrens eintraten, haben die Nichtdarstellung vor Gericht als zulässigen Standard vorgetragen. Dementsprechend wurde die Recurrensparese in den angegebenen Fällen als nicht behandlungsfehlerhaft beurteilt (Textkasten).
Bei der Durchsicht der Literatur ergeben sich nahezu ebensoviele Befürworter einer Recurrensdarstellung wie es Operateure gibt, die eine solche Darstellung aus Prinzip ablehnen (Literatur beim Verfasser).
Zimmermann (15) stellte in den „Standards“(7) 1995 fest, dass bis heute keine zweifelsfreie Entscheidung darüber gefallen sei, ob der Nerv bei der Operation dargestellt werden müsse, um ihn sicher schonen zu können, oder ob fernab von ihm operiert werden soll, um ihn nicht zu verletzen. Stelzner (10) stützt die Argumente einer nicht prinzipiellen Darstellung, wenn man nur anatomisch der vorderen Grenzlamelle folge. Die Präparation auf der vorderen Grenzlamelle gestatte auch eine totale Thyreoidektomie, ohne die Epithelkörperchen und den Nervus recurrens zu behelligen. Selbst große Strumaknoten und retroviszerale Entwicklungen verformen und verdicken die vordere Grenzlamelle, sie bedecken sie und verdrängen den Nervus recurrens, der, wenn man innerhalb der Grenzlamelle bliebe, auch dann nie in Gefahr komme. Das gelte sogar für papilläre Karzinome, führt Stelzner aus.
Richtungweisend in der Frage der Recurrensdarstellung war die Arbeit von Zornig und Bay im Chirurg 1989 (16). Spätestens seit dieser Zeit läuft die Diskussion sehr deutlich in Richtung Darstellung. Grundlage der Empfehlung waren Untersuchungen des eigenen Krankenkollektivs, wonach die primäre Pareserate bei Ersteingriffen nach Recurrensdarstellung auf die Hälfte (4,2 Prozent) gesenkt werden konnte. Andererseits weist eine sehr sorgfältige Arbeit, ebenfalls aus dem Jahre 1989 aus Klagenfurt (14) besonders darauf hin, dass der postoperative Zeitpunkt der Feststellung einer Recurrensparese enorm wichtig ist. Unmittelbar postoperativ ergab sich in Klagenfurt bei 974 operierten Schilddrüsenlappen (nervs at risk) eine Pareserate von 1,8 Prozent (18 von 974). Nach der langfristigen laryngoskopischen Verlaufskontrolle hatte sich das Ergebnis aber signifikant verbessert. 99,6 Prozent aller N. recurrentes (970 von 974) zeigten laryngoskopisch eine unauffällige Funktion. Nur bei 0,4 Prozent (4 von 974) hatte die Operation eine dauernde Funktionseinschränkung zur Folge. Eine abschließende Beurteilung der Therapieergebnisse allein auf der Basis überwiegend unmittelbar postoperativ erhobener Laryngoskopiebefunde ist daher nicht möglich.
Im Rahmen einer prospektiv randomisierten Studie hat Koch (5) das Problem der Recurrensfreilegung ausführlich diskutiert: „Trotz einer Vielzahl von Literaturmitteilungen über Technik und Taktik von Schilddrüsenoperationen gibt es bis heute keine Methode zur sicheren Vermeidung einer Recurrensparese“. Im Falle eines Morbus Basedow und eines Karzinoms sei zu Recht die operative Freilegung des Nervus recurrens vor der Resektion zu fordern. Ob diese Forderung aber für alle Arten von Schilddrüsenoperationen gelte, sei umstritten, so Koch weiter. Die prospektiv angelegte randomisierte Studie beschränkte sich auf die Primärresektion der endemischen Knotenstruma (5). In beiden Gruppen der Studie von Koch (Darstellung oder nicht) lag die transiente Recurrenspareserate bei 0,5 Prozent, das heißt ein Vorteil für die Darstellung des Nervus recurrens ließ sich nicht sichern. Im Verlauf der Studie hatte sich gezeigt, dass bei vorsichtiger kapselnaher Präparation die vordere Grenzlamelle auch bei großen substernalen und an der Oberfläche zerklüfteten Knotenstrumen erhalten werden kann. Dies gilt nach Koch auch für inzidentell auftretende Zuckerkandl-Organe mit lateral angehobenem Nervus recurrens, die in der Studie von Koch sechsmal (0,76 Prozent) festgestellt wurden. In beiden Gruppen von Koch (je zwei Recurrensparesen) haben sich alle vier Recurrensparesen wieder komplett zurückgebildet.
Goretzki (3) kommentierte die Arbeit von Koch und stellte trotz einiger Kritikpunkte fest, der besondere Wert der prospektiv randomisierten Arbeit liege im Studiendesign und in der Tatsache, dass jeder Gutachter, der im Falle eines nicht dargestellten Nerven und einer
postoperativen Recurrensparese die klagende Partei, die meist ein schuldhaftes und nicht lege artis durchgeführtes operatives Vorgehen unterstellt, mit dieser Studie von der zu akzeptierenden Freiheit des unterschiedlichen operativen Managements überzeugen kann.
Koch und Mitarbeiter äußern sich aber nicht zum Problem der Restknoten. Nach Buhr (6) ist das Belassen von Restknoten – und damit die Rezidivhäufigkeit – abhängig von der Operationstechnik und der Ausdehnung der Operation. Die Häufigkeit von Rezidivknoten war bei 300 untersuchten Patienten nach Darstellung des Nervus recurrens um 50 Prozent geringer (4,7 Prozent). Offenbar ist die Radikalität beim Ersteingriff durch Recurrensdarstellung größer als dies ohne Nervdarstellung der Fall ist.
Auch Dralle (2) stellt die Forderung auf, dass trotz unterschiedlicher Ansichten zur Frage der Recurrensdarstellung sich die wesentlichen Argumente für prinzipielle Darstellung aus der Notwendigkeit ergeben, sie bei allen totalen Lappenresektionen, also vor allem bei der totalen Thyreoidektomie zu praktizieren, aber auch bei den meisten partiellen Lobektomien, die zu individuellen, befundorientierten Resektionen eine Hilusdarstellung erforderlich machen. Mit der Zunahme der totalen, aber auch der partiellen Lobektomien und dem Rückgang von Enukleationen und subtotalen, das heißt ventralen Schilddrüsenresektionen, bei denen befundunabhängig der dorsale Schilddrüsenanteil belassen wird, hat auch das technisch bedingte Erfordernis der Recurrensdarstellungen zugenommen.
Wahl (12) stellte in einer sorgfältigen Studie 1998 fest, dass eine Identifikation des Nerven ohne Mobilisation die günstigsten Resultate bezüglich einer Recurrensparese aufweist.
Leider sind viele der publizierten Arbeiten nicht vergleichbar, weil weder die Nomenklatur (Identifizierung, Darstellung, Freilegung, Mobilisation et cetera) noch der Studienansatz übereinstimmen. Eine Tendenz ist aber erkennbar: „Identifizierung“ ohne langstreckige Darstellung („Sichtschonung“) ergibt die günstigsten Resultate. Die heute gültige Forderung nach einer form- und funktionsgerechten Schilddrüsenchirurgie führt weg von der früher meist durchgeführten subtotalen Resektion beidseits unter Belassung eines paratrachealen Rests, ob knotig oder nicht, zu oft sehr ausgedehnten Resektionen auch bei endemischen Knotenstrumen. Häufig liegen die knotigen Anteile gerade im Ausbreitungsgebiet der A. thyreoidea inferior und damit im Verlauf des N. recurrens. Allein schon die Zunahme der ausgedehnteren Resektionen wird häufiger eine Identifizierung (ohne Mobilisation) erforderlich machen. Röher (9) hat zu den Behandlungsfehlern bei Operationen an der Schilddrüse sehr umfassend Stellung genommen.
Es kommt somit auf den Operationsbericht und damit auch auf die Dokumentation an. Jeder Schilddrüsenoperateur sollte im Operationsbericht Darstellung oder Nichtdarstellung, Identifizierung oder Nichtidentifizierung, oder bewusstes Nichtaufsuchen begründen, um nicht einen Behandlungsfehler unterstellt zu bekommen, nur weil die Dokumentation nicht eindeutig oder zu dürftig ist.
Trotz der in der Literatur noch immer nicht abgeschlossenen Diskussion bringen die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie zur Therapie der benignen Struma (4) deutlich zum Ausdruck, dass „die schonende, das heißt nicht skelettierende Nervendurchblutung, erhaltende intraoperative Darstellung des Nervus recurrens das Schädigungsrisiko mindert und dass diese Darstellung immer dann durchgeführt werden sollte, wenn die Präparations- beziehungsweise Resektionsnähe zum möglichen Verlauf des Nervus recurrens eine Darstellung erforderlich macht, um die anatomische und funktionelle Integrität des Nerven bestmöglich zu schonen. Bei allen Primäreingriffen, deren Präparations- und Resektionsebene vor der vorderen Grenzlamelle liegt, und bei allen Reoperationen, die mit einer Präparation im möglichen Nervenverlauf einhergehen, sollte die Resektion unter Darstellung des Nervus recurrens durchgeführt werden. Der Nervus recurrens sollte grundsätzlich bei der (fast) totalen Lappenresektion beziehungsweise Hemithyreoidektomie und totalen Thyreoidektomie dargestellt werden. Die Nichtdarstellung des Nervus recurrens auf der operierten Seite sollte begründend dokumentiert werden“(4).
Dem entspricht auch die Empfehlung der Gutachterkommission Nordrhein im Rheinischen Ärzteblatt 3/96 zur Prophylaxe von Läsionen des Nervus recurrens bei Schilddrüsenoperationen. Es wird dabei darauf verwiesen, dass Röher (7) in „Standards der Strumachirurgie“ mitgeteilt hat, dass die Forderung nach Darstellung und kontrollierter Sichtschonung des Recurrensnerven Gültigkeit erlangt habe. In jedem Falle müsse der Chirurg den allgemeinen Grundsätzen über die notwendige Dokumentation des Operationshergangs entsprechend die einzelnen Operationsschritte, die dabei festgestellten Befunde, und damit sein Bemühen um die Schonung des Nerven dokumentieren, fordert Röher. Danach seien zum Beispiel aufzuzeichnen eine etwaige Freilegung (so genannte „Sichtschonung“) oder die Gründe des bewussten Verzichts darauf. Die Gutachterkommission weist ausdrücklich darauf hin, dass unterlassene Aufzeichnungen zu Beweisnachteilen für den Arzt führen können (vergleiche dazu grundsätzlich BGH vom 18. März 1986, AHRS 6450 Nr. 31 und vom 24. Januar 1989, AHRS 6450 Nr. 49).
Bei dieser Empfehlung einer generellen Sichtschonung wird es weiterhin bleiben (4, 8). Die Tendenz geht deutlich in Richtung genereller Darstellung. Die Bedeutung und Bewertung des in den letzten Jahren zunehmend eingesetzten Neuromonotoring des Nervus recurrens, vor allen Dingen beim Rezidiv und beim Strumakarzinom, ist noch nicht definitiv festzulegen. Die hierfür notwendigen randomisierten Studien werden zurzeit erarbeitet. Es ist vorauszusehen, dass künftig nur die Identifizierung des Nervus recurrens als sachgerecht und standardmäßig vom Gutachter beurteilt wird, es sei denn, im Operationsbericht ist die Nichtdarstellung überzeugend begründet.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 43–46 [Heft 1–2]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Hans-Friedrich Kienzle
Chirurgische Klinik
Krankenhaus Köln-Holweide
Kliniken der Stadt Köln
Neufelder Straße 32, 51067 Köln



´Tabelle 1
Anträge nach Schilddrüsenoperationen
Befund Behandlungsfehler Patienten Prozent
(Anzahl)
Recurrensparesen positiv  4  2,1
negativ 94 49,2
Non-Recurrens positiv 23 12,0
negativ 70 36,7
Gesamt 191 100
Behandlungsfehlerquote: 14,1%
Gutachterkommission der Ärztekammer Nordrhein 1976–1998




´Tabelle 2
Anträge nach Schilddrüsenoperationen
Keine nachgewiesenen Behandlungsfehler
Befund Patienten
(Anzahl)
Postoperative Tetanie verschiedener Schweregrade 24
Narbenprobleme im weitesten Sinne 9
Wundinfektion, Fadenunverträglichkeit 8
Belassen knotiger Reste 5
Eingeschränkte Radikalität bei Karzinom 3
Postoperative Blutung, Hämatom 3
Horner-Syndrom 2
Schluckstörung 2
Thrombose V. subclavia, zu ausgedehnte Resektion, Serombildung, psycho- 14
somatische Störung, Operationsausweitung ohne Einwilligung, Heiserkeit,
präoperativer epileptischer Anfall, Zahnverlust bei Rezidivoperation,
Kopf- und Nackenschmerzen, Thrombophlebitis Arm, Hypoglossus-Parese,
Tod durch unabhängiges Leiden, thyreotoxische Krise
Gesamt 70
Nachgewiesene Behandlungsfehler
Ungenügende Resektion 9
Lagerungsschaden (Plexus, Ulnaris) 4
Operative Fehler (Nachblutung, Umstechung A. carotis int., zurück- 6
gelassener Tupfer, Rachenverletzung durch Laryngoskop, unsachgemäße
Schnittführung, unterlassene Hämatomausräumung)
Postoperative Unterlassungen (Antibiotikabehandlung, Benachrichtigung 4
vom Hausarzt [3x]) („Sicherungsaufklärung“)
Gesamt 23
außer Recurrensschäden, 1976–1998, GA-Kommission ÄK Nordrhein



´Tabelle 3
Anträge nach Schilddrüsenoperationen
Keine nachgewiesenen Behandlungsfehler
Pathologie Parese Patienten
(Anzahl)
Knotenstruma gutartig einseitig 43
beidseitig 21
Hyperthyreose einseitig 5
beidseitig 3
Rezidiv einseitig 9
beidseitig 9
Karzinom einseitig 3
beidseitig 1
Gesamt 94
Recurrensschäden, 1976–1998, Gutachterkommission ÄK Nordrhein




´Tabelle 4
Anträge nach Schilddrüsenoperationen
Nachgewiesene Behandlungsfehler
laufende Nummer Grund der Beanstandung
88/690 Parese beidseits, linke Seite: Operation nicht notwendig (Rezidivstruma)
93/369 Rezidivstruma, bekannte Parese rechts, keine Dokumentation der sorg-
fältigen Schonung links bei Zweitoperation
96/547 Struma uninodosa, subtotale Resektion rechts, Keilexzision links,
Nichtdarstellung der Recurrens als Fehler bewertet
97/721 Rezidivstruma, Operation rechts erforderlich, links nicht, Parese links
Recurrensschäden, 1976–1998, Gutachterkommission ÄK Nordrhein





Obergerichtliche Urteile zur Recurrensschädigung
-OLG Düsseldorf 13. 8.1987, 8 U 94/86,
VersR 1989, 191 L
-OLG Düsseldorf 5. 5. 1988, 8 U 119/86,
VersR 1989, 70 3
-OLG Karlsruhe 27. 4. 1994, 2360/110 AHRS
-OLG Hamm 12. 7. 1995, 3 U 230/94
-OLG Hamm 8. 6. 1998, 3 U 193/97, OP 1993
Recherche durch Herrn Rechtsanwalt Dr. K. O. Bergmann
 1. Bünte H: Darstellung des N. recurrens bei Schilddrüsenoperationen. Chir praxis 1993/94; 47: 1.
 2. Dralle H: Chirurgische Therapie der gutartigen Knotenstruma. In: Köbberling J, Pickardt CR: Struma. Heidelberg: Springer 1990.
 3. Goretzki PE: Kommentar auf Anforderung der Schriftleitung. Chirurg 1996; 67: 932.
 4. Hartel W, Dralle H: Leitlinien zur Therapie der benigen Struma. Mitt Dtsch Ges f Chir 1998; G 80.
 5. Koch B, Boettcher M, Huschitt N, Hülsewede R: Muss der Nervus recurrens bei der Schilddrüsenresektion immer freipräpariert werden? Chirurg 1996; 67: 927–932.
 6. Mann B, Buhr H-J: Die chirurgische Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen. Zentralbl Chir 1998; 123: 2–10.
 7. Röher H-D: Standards in der Struma-Chirurgie (Konsensusbericht). In: Boeckl O, Waclawiczek HW: Standards in der Chirurgie. München: Zuckschwerdt 1995.
 8. Rothmund M, Kopp J, Nies C, Zielke A: Was gibt es Neues in der endokrinen Chirurgie? In: Meßmer, Witte: Was gibt es Neues in der Chirurgie? Landsberg: ecomed 1999.
 9. Schulte K-M, Röher HD: Behandlungsfehler bei Operationen der Schilddrüse. Chirurg 1999; 70: 1131–1138.
10. Stelzner F: Chirurgie an viszeralen Abschlusssystemen. Stuttgart: Thieme 1998.
11. Tätigkeitsbericht Ärztekammer Nordrhein 1998.
12. Wahl RA, Rimpl I: Selektive (= morphologiegerechte und funktionskritische) Chirurgie der Knotenstruma: Abhängigkeit des Risikos der Recurrensparese von Darstellung und Manipulation des Nerven. Langenbecks Arch Chir Supplement II (Kongressbericht 1998).
13. Wheeler MH: Thyroid surgery and the recurrent laryngeal nerve. Brit J Surg 1999; 86: 281–292
14. Weitensfelder W, Lexer G, Aigner H, Fellinger H, Trattnig J, Grünbacher G: Die langfristige laryngoskopische Nachkontrolle bei Einschränkung der Stimmbandmotilität nach Strumaoperation. Chirurg 1989; 60: 29–32.
15. Zimmermann C, Haid A: Chirurgie der benignen Struma. In: Boeckl O, Waclawiczek HW. Standards in der Chirurgie. München: Zuckschwerdt 1995.
16. Zornig C, Detter K, Koenecke S, Engel U, Bay V: Darstellung des Nervus recurrens bei Schilddrüsenoperationen – Standortbestimmung. Chirurg 1989; 60: 44–49.

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