ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2001Interview: „Wir vertreten Konsumenteninteressen“

POLITIK

Interview: „Wir vertreten Konsumenteninteressen“

Dtsch Arztebl 2001; 98(3): A-76 / B-66 / C-66

Jachertz, Norbert; Rieser, Sabine

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LNSLNS Karl-Heinz Schönbach, Abteilungsleiter Verträge beim
Bundesverband der Betriebskrankenkassen, zu Kopfpauschalen, Kassenrivalität und Gemeinsamkeiten mit den Ärzten


Die Betriebskrankenkassen (BKKen) galten in den letzten Monaten als Bösewichte im System der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV). Der Vorwurf: Immer mehr Versicherte wechseln zu einer BKK, die einen niedrigeren Beitragssatz erhebt – was bösen Zungen zufolge nur geht, weil sie zugleich eine niedrigere Kopfpauschale bezahlt. Folge: Der Arzt, der einen neu versicherten Patienten behandelt, bekommt weniger Geld, dem ganzen Gesundheitssystem gehen Mittel verloren. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat errechnet, dass sich die Verluste 1999 bereits auf rund 1,2 Milliarden DM beliefen.

Karl-Heinz Schönbach (46), Leiter der Abteilung Verträge beim Bundesverband der Betriebskrankenkassen in Essen, erläutert gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt, warum er diese Argumentation für falsch hält. Die BKKen zahlten überdurchschnittlich hohe Kopfpauschalen. Außerdem habe man der KBV vorgeschlagen, das Kopfpauschalen-System zu modernisieren.

Nur: Die Bundesregierung hat im Sozialgesetzbuch V festgeschrieben, in welchem Umfang Kopfpauschalen allenfalls angehoben werden dürfen. Daran sind Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen gebunden. Um etwas zu ändern, müsste die rot-grüne Bundesregierung die Initiative ergreifen – ist das zu erwarten?


DÄ: Herr Schönbach, bis Ende 2000 haben vermutlich wieder rund eine Million GKV-Versicherte zu einer Betriebskrankenkasse gewechselt. Freut Sie das?
Schönbach: Es sind weniger, wohl 900 000, und sie wechseln zu 323 Betriebskrankenkassen. Ja, wir freuen uns über diesen Zuspruch. Offensichtlich sehen die Versicherten, dass wir einen guten Service und einen guten Preis haben.

DÄ: Darauf achten die Versicherten wohl am meisten: auf den guten Preis?
Schönbach: In der Vergangenheit hat man ja behauptet, dass die Versicherten den Preis gar nicht kennen, also den Beitragssatz ihrer Krankenkasse. Ich bin selber überrascht, dass sich das durch all die Informationen in „Finanztest“, von den Verbraucherverbänden, aber auch in vielen Tageszeitungen verändert hat. Dieser Aufklärungseffekt durch die Medien, der ist ausschlaggebend für den Zustrom.

DÄ: Wer wechselt denn zu Ihnen? Sind es die jungen, gesunden, zahlungskräftigen Versicherten? Oder auch Rentner und chronisch Kranke?
Schönbach: Generell sind die Betriebskrankenkassen eine traditionelle Kassenart mit sehr hohem Rentner- und Mitversichertenanteil. 27 Prozent unserer Versicherten sind Rentner. Das sind immerhin sieben Prozentpunkte mehr als bei den Ersatzkassen. Und 34 Prozent sind beitragsfrei mitversicherte Familienangehörige, drei Prozent mehr als bei den Ersatzkassen. Die Wechsler der letzten zwei, drei Jahre, das ist allerdings gerade auch die informierte Avantgarde. Das haben Sie auch bei vielen anderen Konsumentscheidungen, denken Sie an den Telefon- oder Strommarkt.

DÄ: Was meinen Sie mit „informierte Avantgarde“?
Schönbach: Das sind die Aufmerksamen, die sich informieren. Nehmen Sie das Beispiel der BKK Zollern-Alb, eine schnell wachsende Kasse. Kaum jemand außerhalb Baden-Württembergs hat diese BKK vor drei Jahren gekannt. Die meisten Mitglieder, die dort neu dazukommen, sind 43 bis 45 Jahre alt. Wenn Sie die als junge Versicherte sehen, finde ich das auch persönlich sehr schmeichelhaft.

DÄ: Die BKK Zollern-Alb hat einen Beitragssatz von 11,9 Prozent und ist damit sehr günstig . . .
Schönbach: Wir vertreten Konsumenteninteressen, wir haben überhaupt keinen Bedarf, uns zu rechtfertigen, weil wir günstig sind. Ich finde, das ist auch ein sehr falscher Zungenschlag. Heute macht jeder, der im Wettbewerb ein Problem hat, dieses Problem zu einem politischen und trägt es in die Politik, um Erleichterung verschafft zu bekommen. Würde der Wettbewerb funktionieren, müssten unsere Konkurrenten mehr Zeit damit verbringen, ihre Probleme zu lösen, als sie zu politisieren.

DÄ: Es ärgert Sie, dass Wechsler als diejenigen kritisiert werden, die Ungerechtigkeiten im System ausnutzen?
Schönbach: Wir leben doch in einer aufgeklärten Zeit mit Information und Wettbewerb! Hier wird ein informierter Versicherter, der eine rationale Entscheidung trifft, diffamiert. Dabei haben wir doch ein solidarisches System. Durch den RSA* zwischen den Kassen wird ja schließlich ein Wechsel von gut Verdienenden oder Jüngeren nicht per se zum Vorteil für die neue Kasse.

DÄ: Das bestreitet ja keiner. Aber Sie kennen sicher die beiden Zwischenberichte zu den Wirkungen des RSA. Danach hat zumindest die Krankenkasse Vorteile, die relativ gesunde Versicherte aufnimmt. Denn nach den Regeln des RSA werden nur Normausgaben ausgeglichen, also durchschnittliche und nicht tatsächliche Ausgaben. Wer Versicherte unter den Fittichen hat, die gesünder sind als der Durchschnitt, profitiert demnach!
Schönbach: Natürlich kann es sein, dass derjenige, der sich für den Wechsel zu einer neuen Kasse entscheidet, im Moment keine anderen Sorgen hat. Vielleicht ist er gerade zu diesem Zeitpunkt gesund. Nur: die Wahrscheinlichkeit, dass er ein Jahr später krank wird, ist doch so hoch wie bei einem Gleichaltrigen, der nicht wechselt.

DÄ: Sie behaupten also, dass es nicht am Ausgabenausgleich liegt. Wie kommen dann die Betriebskrankenkassen zu ihren günstigen Beitragssätzen?
Schönbach: Das ist eine Mischung aus vielen, vielen Faktoren. Als es den RSA noch nicht gab, hatten wir erheblich günstigere Preise als die Ersatzkassen.

DÄ: Sie meinen, dass Sie damals zum Beispiel nicht so hohe Kopfpauschalen bezahlt haben . . .
Schönbach: Wir haben unsere Einnahmestärke schon damals in Form niedrigerer Prämien an die Versicherten weitergegeben. Das zweite Element ist: Wir haben kleine Kassen mit 50 000, 100 000, 200 000 Mitgliedern. Die BKKen sind keine riesigen bürokratischen Systeme, und das führt systematisch zu höherer Effizienz. Im Gegensatz dazu gibt es zum Beispiel eine große, bundesweit tätige Krankenkasse, der die Gewerkschaftsvertreter im Verwaltungsrat bis heute jedes Controlling verbieten. Die gewonnene Zeit setzt der Vorstand für politische Agitation gegen die Konkurrenz ein.
DÄ: Was heißt das konkret?
Schönbach: Die Konkurrenz arbeitet im Schnitt mit einem Mitarbeiter pro 300 Versicherte. Wir arbeiten mit einem Mitarbeiter pro 500 bis 700 Versicherte, bei einzelnen Kassen wie zum Beispiel der BKK BASF in Ludwigshafen auch mit einem Mitarbeiter pro 1 000 Versicherten. Und das ist ja beileibe keine Yuppi-Kasse, sondern eine traditionelle BKK mit Schichtarbeitern.

DÄ: Bei der BASF mag ja eine Geschäftsstelle neben dem größten Werkstor reichen. Aber das kann man doch nicht mit der Barmer in Berlin vergleichen . . .
Schönbach: Wenn der Versicherte heute ein Problem hat, greift er zum Telefon. Überlegen Sie mal, wann Sie zuletzt bei Ihrer Krankenkasse gewesen sind! Also, es gibt Mühen, die man sich selbst erspart. Im Übrigen baut zum Beispiel die Barmer gerade ihr ausuferndes Geschäftsstellennetz zurück und die AOK ein bundesweites Call-Center auf.

DÄ: Und Ihre günstigen Beitragssätze sind nicht doch die Folge niedriger Kopfpauschalen?
Schönbach: Unsere Kopfpauschalen liegen auf einem vernünftigen Level. Ich stelle mit großem Erstaunen fest, dass die Ersatzkassen ihre früheren Preisvorsprünge in Morbidität umzudichten versuchen.

DÄ: Was meinen Sie damit?
Schönbach: Die Ersatzkassen haben sich in den 70er-, 80er-Jahren im Wettbewerb über höhere Kopfpauschalen profiliert. Das war Marketing über die Ärzte. Das ist der Grund für die höheren Pauschalen, die sie heute zahlen, nicht eine erhöhte Morbidität ihrer Versicherten.

DÄ: Sie behaupten, dass die BKKen ganz anständige Kopfpauschalen zahlen . . .
Schönbach: Unsere Kopfpauschalen liegen nach der amtlichen Statistik im Schnitt bei gut 890 DM, rund fünf Prozent höher als bei AOK und IKK. Über uns liegen nur noch die Ersatzkassen, etwa um vier, fünf Prozentpunkte.
DÄ: Warum veröffentlichen Sie denn nicht einmal eine Übersicht? Damit würden Sie doch das Argument widerlegen, die BKKen zahlten so schlecht.
Schönbach: Die Kopfpauschalen liegen in einer Spannbreite von 700 bis 1 200 DM. Einzelbeispiele nenne ich nicht gern. Das sind wettbewerbsrelevante Daten. Mancher Vorstand einer BKK müsste sich dann rechtfertigen, warum er so abenteuerlich hohe Preise hat.

DÄ: Durchschnittszahlen oder Spannen sagen zu wenig aus. Vielleicht zahlen gerade die BKKen mit den niedrigen Beitragssätzen, die sehr viel Zulauf haben, wirklich sehr niedrige Kopfpauschalen . . .
Schönbach: Nein, die meisten der stark wachsenden BKKen leiden darunter, dass sie sehr sehr hohe Kopfpauschalen haben. Nehmen Sie die BKK für Heilberufe . . .

DÄ: . . . die einen Beitragssatz von 11,9 Prozent hat und eine Kopfpauschale von 940 DM zahlt. Sie zahlt zudem viel Geld in den RSA ein. Wie kommt so eine Kasse zu ihrem günstigen Beitragssatz?
Schönbach: Fragen Sie den Verwaltungsratsvorsitzenden! Das ist mit Sicherheit ein Arzt. Die BKK für Heilberufe hat eine hoch effiziente Verwaltung. Sie hat keine Geschäftsstellen. Sie hat möglicherweise auch Mitglieder, die sich gesundheitsbewusster verhalten als andere. Ich finde, es muss Heilberuflern möglich sein, Solidarität in einer Versichertengemeinschaft zu finden.

DÄ: Kommen wir noch einmal auf die Kopfpauschalen. Welche Vorstellungen haben Sie zur Objektivierung?
Schönbach: Es ist vereinfacht dargestellt so, dass die Kopfpauschalen auf der Basis der Ausgaben von 1991 festgeschrieben wurden, sich aber die Kassenmitgliedschaften und die Leistungsinanspruchnahme in den letzten Jahren dramatisch geändert haben. Deshalb ist das heutige Vergütungssystem aus Sicht der Kassen genau so ungerecht wie aus Sicht der Ärzte.

DÄ: Verstehen wir das richtig: Der RSA als Grundlage für die Ausgleichszahlungen zwischen den Kassen differenziert bereits sehr weitgehend nach Alter und Geschlecht. Die Kopfpauschalen sind aber eine starre, undifferenzierte Größe . . .
Schönbach: Ja. Wir haben vorgeschlagen, sie zu aktualisieren und zu differenzieren wie im RSA.

DÄ: Wie würde das aussehen?
Schönbach: Es wäre dann so, dass für einen 12-jährigen Jungen, eine 25-jährige Frau und einen 80-jährigen Mann unterschiedlich hohe Kopfpauschalen bezahlt würden – die aber auf der selben Ausgangskopfpauschale der jeweiligen Kasse basieren. Wenn eine 25-jährige Frau dann von der AOK zur IKK wechselt, zahlt die IKK die entsprechende Kopfpauschale, und die AOK spart auch nur die für eine 25-Jährige.

DÄ: Damit wären Strafzahlungen für Kassenwechsler vom Tisch, oder?
Schönbach: Zumindest im Hinblick auf die ärztliche Vergütung wäre ein Problem gelöst. Und noch etwas: Solche differenzierten Kopfpauschalen würden sich auch als Stabilisator auf die Höhe der Gesamtvergütung auswirken. Wenn die Ärzte mehr Versicherte in höheren Jahrgängen zu versorgen hätten, würden sie mehr Geld bekommen.

DÄ: Woher denn?
Schönbach: Das Geld muss natürlich von den Kassen kommen. Dazu müssen in nicht allzu ferner Zeit deren drängende Einnahmeprobleme gelöst werden.

DÄ: Und wie?
Schönbach: Ich persönlich bin der Auffassung, dass man künftig alle Einkommensarten der Versicherten zur Berechnung der Beiträge heranziehen muss. Heute werden nur die Arbeitseinkommen belastet, nicht aber die Geldeinkommen.

DÄ: Dann müsste jeder seine Steuererklärung bei der Krankenkasse vorlegen.
Schönbach: Ja, die müsste man wohl heranziehen. Da der Staat ziemlich ausufernd tätig ist, haben wir natürlich Angst vor solchen Finanzamtslösungen. Diese Angst muss man aber bewältigen. Denn die Probleme lösen sich nicht von selbst.

DÄ: Wer ist nun am Zug, etwas zu unternehmen?
Schönbach: Die KBV hat unsere Vorschläge durchaus akzeptiert. Richter-Reichhelm hat die Politik aufgefordert, in diese Richtung zu gehen. Doch die tut sich schwer.

DÄ: Jetzt ist der Gesetzgeber gefordert?
Schönbach: Ja. In § 71 SGB V ist festgelegt, dass keine Krankenkasse ihre Vergütungen stärker erhöhen darf, als der Einnahmenzuwachs aller Kassen im Durchschnitt ausfällt. Würde man die Kopfpauschalen aktualisieren, müssten einige Kassen erheblich nachzahlen. Das ginge gar nicht gesetzeskonform. Allein aus diesem Grund muss der Gesetzgeber die von ihm errichtete Blokkade auflösen. Passiert nichts, landet das Problem beim Patienten.

DÄ: Wie meinen Sie das?
Schönbach: Ich habe neulich ein Interview mit einem Journalisten geführt. Er hat mir erzählt, er sei in der BKK Gruner und Jahr versichert. Die zahlt eine Kopfpauschale von 899 DM. Das ist für eine Kasse mit potenziell jungen Mitgliedern viel. Nun geht der Mann zum Augenarzt in Köln und muss sich beschimpfen lassen, es gebe da ein Problem mit seiner BKK wegen der Kopfpauschale. Augenärzte in Köln beschimpfen also mittlerweile Versicherte mit Argumenten, die irgendwo in Berlin-Pankow entstanden sind.

DÄ: Sie spielen jetzt auf die BKK Verkehrsbau-Union in Berlin an, die eine Kopfpauschale von nur 460 DM zahlt . . .
Schönbach: Das ist die einzige BKK, die ich kenne, die eine unterdurchschnittliche Kopfpauschale zahlt. 1992 war das eine kleine Kasse in Ost-Berlin, damals ist sie so budgetiert worden. Einer solchen Kasse ist es ja von Gesetzes wegen kaum möglich, zu einer höheren Kopfpauschale zu kommen! Außerdem muss man doch Punktwerte vergleichen, nicht Kopfpauschalen.

DÄ: Herr Schönbach, wie werden denn Ihre Vorstellungen zur Aktualisierung der Kopfpauschalen von den anderen Kassenarten aufgenommen?
Schönbach: Die Ersatzkassen wären die Hauptprofiteure. Sie möchten aber wohl zurzeit ihre Koalition mit den
AOKen beim RSA nicht in Gefahr bringen. Beide verlangen ja einen weitergehenden Ausgleich. Im Übrigen glaubt man nicht, dass die Politik zu solch einer klaren Operation fähig wäre.

DÄ: Und wie sehen Sie die Chancen bei Politikern?
Schönbach: Man hat Verständnis, argumentiert aber, man wolle nicht in ärztliche Vergütungssysteme eingreifen.

DÄ: Das hat die Politik doch schon längst getan . . .
Schönbach: Natürlich, das ist ja auch ein fadenscheiniges Argument. Es soll nur davon ablenken, dass man nichts tut. Schließlich hat die KBV das Thema ja auch schon thematisiert und eigens ein Gutachten vorgelegt . . .

DÄ: Dann wären in diesem Fall die Ärzte Ihre Verbündeten?
Schönbach: Wenn die Ersatzkassen mit der AOK marschieren, um mit ihrer RSA-Strategie Erfolg zu haben, marschieren wir mit den Ärzten, um bei der Aktualisierung der Kopfpauschalen Erfolg zu haben.
(Das Interview führten Norbert Jachertz und Sabine Rieser.)


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