ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2001Mammographie-Screening: Die Diskussion geht weiter

POLITIK: Medizinreport

Mammographie-Screening: Die Diskussion geht weiter

Dtsch Arztebl 2001; 98(3): A-86 / B-72 / C-72

Hölzel, Dieter; Engel, Jutta

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LNSLNS Nicht nur der Beitrag „Kontroverse um das Screening“ in
Heft 42/2000, sondern auch die Stellungnahmen dazu in Heft 45/2000 haben großes Echo hervorgerufen. Zur Vertiefung der Diskussion werden daher weitere Meinungen veröffentlicht.


Die bisherigen Beiträge zum Mammographie-Screening spiegeln weder die Problematik noch die öffentliche Diskussion ausreichend wider. Für eine Bewertung der Situation in Deutschland ist von drei Fakten auszugehen:
- Früherkennung ist beim Mammakarzinom grundsätzlich wirksam, weil mit kleiner werdenden Tumoren die Mortalität um circa 1,2 Prozent pro Millimeter sinkt. Bei Tumoren mit drei Zentimetern Durchmesser liegt die Mortalität fast bei 40 Prozent (4). Die Früherkennung hat ein wesentlich höheres Reduktionspotenzial als jede Behandlungsmaßnahme. Der Erfolg ist primär durch die erreichte Mortalitätsreduktion und sekundär durch das Surrogatkriterium Tumordurchmesser und auch durch die Rate der brusterhaltenden Behandlungen zu bewerten.
- Jährlich werden in Deutschland drei bis vier Millionen Mammographien durchgeführt. Diese Anzahl würde für ein zweijähriges Screening von über 70 Prozent aller 50- bis 70-jährigen Frauen in Deutschland ausreichen. In diesem Altersintervall könnte durch Screening eine Senkung der Mortalität bis zu 30 Prozent erreicht werden. Etwa 800 000 Mammographien dürften für die Abklärung von Tastbefunden (1), für die Tumornachsorge und für Hochrisikogruppen erforderlich sein.
- Das Langzeitüberleben in Deutschland liegt zwischen 50 und 60 Prozent. 18 378 brustkrebsbedingte Sterbefälle (1997) und 45 800 vom Robert Koch-Institut geschätzte Neuerkrankungen treten in Deutschland auf. Diese Relation ist optimierbar.
Diese Fakten kennen alle. Sie führten aber nicht zu einem entschlossenen zügigen Handeln wie Ende der 80er-Jahre in europäischen Nachbarländern. Mit der Überschrift „Kontroverse um das Screening“ liefert Klaus Koch sogar eine Begründung dafür. Dem ist entschieden zu widersprechen. Sicherlich ist die Frage berechtigt, ob die Vermeidung von ein bis drei Sterbefällen in zehn Jahren bei 1 000 Frauen durch Screening beziehungsweise der Gewinn von jeweils mehr als 20 Lebensjahren ein Versorgungsangebot in unserem entwickelten Land rechtfertigen kann. Gerade deshalb sollte es aber unstrittig sein, dass bei drei bis vier Millionen Mammographien eine Qualitätssicherung seit 20 Jahren überfällig ist.
Eine qualitätsgesicherte Infrastruktur fordern auch die Fachgesellschaften. Erst nach der Etablierung der Qualitätssicherung für die heutige Routine und den damit erreichten Ergebnissen ist über ein Screening-Angebot zu entscheiden. Da es also keine Alternativen gibt, kann auch nicht von einer Handeln lähmenden Kontroverse gesprochen werden. Auch die Modellprojekte werden an sich nicht kritisiert. Der Verzicht auf Mammographien der niedergelassenen Ärzte in den Modellregionen ist bemerkenswert. Kritik ist aber angezeigt, weil die Gesundheitspolitik, die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen die teuren Modellprojekte als Alibi für Nichthandeln benutzen. Außerdem ist das Management der Modellprojekte ein Negativbeispiel für gesundheitsrelevantes Handeln (2).
Für die Bestandsaufnahme des Wissens aus zwölf Studien wurden etwa fünf Jahre benötigt. Das schafft ein Medizinstudent für eine Seminararbeit in einer Woche. Weitere fünf Jahre sind bisher von der Ausschreibung bis zum wahrscheinlichen Beginn des ersten Modellprojektes verstrichen. Ausschreibung, Begutachtung und Durchführung der Modellprojekte liegen in einer Hand, wozu es ebenfalls keinen Vergleich in der Wissenschaft gibt. In keiner Modellregion gibt es ein Krebsregister für Vorher-nachher-Vergleiche. Der Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen bewilligte zwar die Modelle, übt aber offensichtlich keine Kontrollfunktion aus. Auch Anregungen zu Modellvarianten für das deutsche Gesundheitssystem gibt es offensichtlich nicht.
Etwa im Jahre 2007 wird der Erfolg in der Modellregion Bremen mit einer Verminderung von circa 15 brustkrebsbedingten Sterbefällen zu belegen sein. Was würde ein möglicher Erfolg oder ein Misserfolg in Bezug auf Qualitätssicherung der Früherkennung eigentlich ändern? Nichts! Insgesamt werden dann fast 20 Jahre Nichthandeln überbrückt sein, in denen andere Länder eine wirksame Senkung der Mortalität nachgewiesen haben. Mindestens 40 000, vielleicht auch 60 000 vermeidbare brustkrebsbedingte Sterbefälle sind die Kehrseite dieses zögerlichen Handelns.
Zur Diskussion der Studien sei angemerkt, dass die formale Kritik von Gøtzsche und Olsen (6) durch klinische Daten, durch Screeningstudien selbst und durch erfolgreiche Etablierungen des Screenings widerlegt ist. Bemerkenswert ist die konträre Interpretation von Koch und Junkermann zur von Gøtzsche positiv bewerteten kanadischen Screeningstudie, die keinen Unterschied zwischen Palpation und Mammographie mit Palpation ergab. Gerade in dem fehlenden Unterschied liegt aber die eigentliche Herausforderung dieser Studie.
Die Palpation wurde von speziell trainierten Krankenschwestern durchgeführt. Sie erreichten mit Palpation im Mittel einen Tumordurchmesser von 1,9 cm (5). Wenn die Mammographie in der Studie nur 1,6 cm erbrachte und sich nicht 1,0 cm näherte, kann sich nur ein kleiner, bei der niedrigen Probandenanzahl (circa 19 700) nicht signifikanter Unterschied ergeben. In den Kontrollgruppen der schwedischen Studien lag der Tumordurchmesser bei 2,8 cm (5).
Große Tumoren mit pT3–4 Primärbefunden dürften in Deutschland fast 25 Prozent der brustkrebsbedingten Sterblichkeit ausmachen. Deshalb sind ganzheitliche Ansätze gefordert. In einer prospektiven Erhebung in der Region München konnte für die Untergruppe der regelmäßig mammographierten Patientinnen ein Tumordurchmesser von 1,6 cm mit pTis 8,5 Prozent und Stadium I 52,1 Prozent belegt werden (3). Auch damit lässt sich die Forderung nach zügiger Realisierung der Qualitätssicherung und die Erprobung von Modellvarianten begründen.

Prof. Dr. med. Dieter Hölzel
Leiter des Tumorregisters München
Dr. med. Jutta Engel
Feldstudie Mammakarzinom
Institut für Medizinische Informationsverarbeitung,
Biometrie und Epidemiologie der
Ludwig-Maximilians-Universität München
Postanschrift: Klinikum Großhadern/IBE
Marchioninistraße 15, 81377 München
E-Mail: hoe@ibe.med.uni-muenchen.de

1. Bobo JK, Lee NC, THamcs SF: Findings from 752081 clinical breast cxaminations reported to a national screening program from 1995 through 1998. J Nati Cancer Inst 2000; 92: 971-6.
2. Engel J, Heywang-Köbrunner SH, Schreer I, Hölzel D: Mammographie-Screening in Deutschland. Der Onkologe 1999; 5: 1111-5.
3. Engel J, Baumert J, Dirschedl P, Sauer H, Hölzel D: Wirksamkeit der Selbstuntersuchung, Palpation und Mammographie zur Früherkennung des Mammakarzinoms: Erste Ergebnisse der Eeldstudie München, Geburtsh Frauenheilk 2000, 60: 155-164.
4. Engel J, Baumert J, Hölzel D: Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland - Zeit zum Handeln. Radiologe 2000, 40: 177-183.
5. Narod SA: On being the right size: a reappraisal of mammography trials in Canada and Sweden. Lancet 1997; 349: 1846.
6. Gøtzsche PC, Olsen O: Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355: 129,

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