ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2001Mammographie-Screening: Falsche Behauptungen und Unterstellungen

POLITIK: Medizinreport

Mammographie-Screening: Falsche Behauptungen und Unterstellungen

Dtsch Arztebl 2001; 98(3): A-88 / B-72 / C-71

Mühlhauser, Ingrid

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LNSLNS Die Autoren Junkermannn, Reichel und von Karsa beziehen sich in wesentlichen Teilen ihrer Ausführungen in Heft 45 auf angebliche Aussagen von mir. Dabei werden falsche Behauptungen unterstellt. Die Autoren behaupten, dass ich „. . . die Wirksamkeit der mammographischen Früherkennung als solche nicht in Zweifel ziehe . . .“. In den entsprechenden Publikationen (1–4) haben wir jedoch persönliche Interpretationen der Literatur vermieden. Vielmehr war es das Ziel, die wissenschaftlichen Daten objektiv und so verständlich darzustellen, dass Ärzte und Frauen eine informierte Entscheidung treffen können.
In den Beispielen zur Darstellung von Nutzen, fehlendem Nutzen und Risiken des Mammographie-Screenings haben wir optimistische Angaben zur Wirksamkeit verwendet. Unter Bezug auf die Publikation von Gøtzsche und Olsen (5) wurde jedoch auf die Unsicherheit der Daten verwiesen (1–4). Wir haben betont, dass ein eindeutiger Nachweis eines Nutzens von Mammographie-Screening nicht möglich erscheint und in Zweifel gezogen wird.
Die Autoren werfen uns vor, zur beispielhaften Darstellung von Nutzen, fehlendem Nutzen und Risiken des Mammographie-Screenings Ergebnisse aus den schwedischen Studien benutzt zu haben. Da in Deutschland die Brustkrebssterblichkeit höher wäre, würde sich dadurch der Nutzen des Screenings schlechter präsentieren. Tatsächlich haben wir neben der Darstellung der Originaldaten auch – wie angegeben –
hypothetische Beispiele für unterschiedliche Altersgruppen berechnet, wobei Daten zur Brustkrebssterblichkeit aus dem Hamburger Krebsregister zugrunde gelegt wurden.
Die Autoren werfen mir vor, zur Abschätzung des Schadens Ergebnisse aus den USA benutzt zu haben (6). Wir haben dieses Vorgehen in unseren Publikationen begründet. Darüber hinaus dürften die Ergebnisse aus den USA für die reale Situation in Deutschland am ehesten zutreffen. Es ist erstaunlich, dass für Deutschland keine entsprechenden Erhebungen vorliegen. Umso schwerer fällt es, die Argumentation der Autoren nachzuvollziehen, dass in Deutschland die Qualität der Mammographien gesichert wäre. Die Veröffentlichung von Leitlinien und Standards zur Durchführung von Mammographien allein ist keine Qualitätsgarantie.
Die Qualität einer Einrichtung, in der Mammographie-Untersuchungen durchgeführt werden, muss am Ergebnis beurteilt werden; das sind die Anteile an falsch negativen und falsch positiven Befunden. Dazu muss jedes Zentrum prospektiv in bestimmten Abständen repräsentative Stichproben von Frauen evaluieren. Jedes Zentrum, das Mammographie-Screening durchführt, müsste folgende Fragen beantworten können: „Wie viele von 100 Frauen mit Brustkrebs haben einen positiven Befund?“ „Wie viele von 1 000 Frauen ohne Brustkrebs haben einen normalen Befund?“
Bereits bei Untersuchung der Frauen könnte hierzu deren Einverständnis zu einer späteren Kontaktaufnahme, zum Beispiel nach einem Jahr, eingeholt werden. Nach zwölf Monaten wäre lediglich festzustellen, ob eine Brustkrebsdiagnose gestellt wurde oder nicht. Derartige Ergebnis-orientierte Erhebungen sind auch in Deutschland ohne Schwierigkeiten machbar und in verschiedenen Bereichen der klinischen Medizin Standard (7). Die Ergebnisse der einzelnen Zentren müssen den Frauen öffentlich zugängig gemacht werden.
Die Autoren spekulierten, dass es unter den Bedingungen der Modellprojekte in Deutschland ein etwa zehnmal günstigeres Nutzen-Schaden-Verhältnis geben wird. Da geplant ist, die Befundung der Mammographien nach dem Vorgehen in den holländischen Projekten zu gestalten, ist tatsächlich mit einer niedrigeren Rate an falsch positiven Ergebnissen zu rechnen. Dabei wird jedoch die wechselseitige Bedingung falsch positiver und falsch negativer Ergebnisse übersehen. Generell gilt, je mehr Fälle von Brustkrebs durch das Screening erkannt werden (hohe Sensitivität), umso mehr falsch positive Ergebnisse sind auch zu erwarten.
Im holländischen Nijmegen-Screening-Programm erhalten nur ein bis zwei von je 100 Frauen ein positives Ergebnis, und jede Zweite dieser Frauen mit positivem Befund hat auch Brustkrebs. Dadurch sinkt jedoch die Sensitivität des Screenings je nach Altersgruppe und Screening-Intervall auf etwa 40 bis 80 Prozent; jeder zweite bis vierte Brustkrebsfall wird nicht erkannt (8, 9). Die Auswirkungen auf die Wirksamkeit des Screenings können nicht beurteilt werden.
Die Autoren stellen für Frauen, die das Screeningangebot wahrnehmen, eine höhere Senkung der Brustkrebsmortalität in Aussicht, als aufgrund der Intention-to-treat-Analysen der randomisierten Studien geschätzt wurde. Hiermit unterliegen die Autoren einem klassischen Trugschluss (10). Gerade weil solche Schlussfolgerungen unzulässig sind, müssen randomisiert-kontrollierte Studien zum Screening durchgeführt werden. Auch die Spekulation, dass die Nutzen-Risiko-Relation von Mammographie-Screening bei längerer Beobachtung günstiger wird, widerspricht sowohl der Datenlage (11) als auch allgemeinen wissenschaftlichen Erkenntnissen zu Populationsscreening-Interventionen (12).
Die Frauen müssen über die offenen Fragen zum Mammographie-Screening aufgeklärt werden. Das britische General Medical Council hat kürzlich wegweisend ethische Grundsätze für den Informationsprozess formuliert (13). Die Leitlinien betonen, dass vor einem diagnostischen Eingriff nicht nur der Zweck der Untersuchung erklärt werden muss, sondern auch die Wahrscheinlichkeiten für falsch negative und falsch positive Ergebnisse. Bei Therapie- und Screening-Maßnahmen muss über die Prognose im Falle des Verzichts informiert werden. Die Informationen müssen verständlich und ausgewogen dargeboten werden (zum Beispiel Angaben von Häufigkeiten anstelle von Relativ-Prozenten).
Die zurzeit angebotenen Informationen zum Mammographie-Screening erlauben keine informierte Entscheidung: Sie sind irreführend, beliebig, fragmentarisch, unverständlich und interessenabhängig. Es ist zu hoffen, dass im Rahmen der drei Mammographie-Screening-Pilotprojekte in Deutschland die Frauen wissenschaftsbasierte Informationen als Grundlage für eine informierte Entscheidung erhalten werden. Die Frauen sollten die Informationen zum Mammographie-Screeening und zur Beurteilung der Qualität von Screening-Zentren einfordern.

Univ.-Prof. Dr. med. Ingrid Mühlhauser
Professur für Gesundheit, Universität Hamburg
FB13-IGTW-Gesundheit
Martin-Luther-King-Platz 6, 20146 Hamburg
E-Mail: ingrid_muehlhauser@uni-hamburg.de

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
1. Mühlhauser I, Höldke B: Mammographie. Brustkrebs-Früherkennungs-Untersuchung. Kirchheim-Verlag, Mainz, 2000.
2. http://www.mammographie-screening-online.de
3. Mühlhauser I, Höldke B: (1999) Mammographie-Screening - Darstellung der wissenschaftlichen Evidenz - Grundlage zur Kommunikation mit der Frau. arzneitelegramm 1999; 101-108 (www.chemie.uni-hamburg.de/igtw/Gesundheit/Gesundheit.htm).
4. Mühlhauser I, Höldke B: Mammogrpahie-Screening: Darstellung der wissenschaftlichen Evidenz als Grundlage zur Kommunikation mit der Frau. Z ärztl Fortbild Qual.sich 2000; 94: 721-731.
5. Gøtzsche PC, Olsen 0: Is screening för breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355: 129-134.
6. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, Polk S, Arena PJ, Fletcher SW: Ten-year risk offalse positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 1998; 338: 1089-1096.
7. Berger M, Mühlhauser I: Diabetes Care and patient oriented outcomes. JAMA 1999; 281: 1676-1679.
8. Otten J, van Dijck J, Peer P et. al.: Long term breast cancer screening in Nijmegen, the Netherlands: the nine rounds from 1975-92. J Epidemiol Community Health 1996; 50: 353-358.
9. Peer P, Verbeek A, Straatman H et. al.: Age-specific sensitivities ofmammographic screening för breast cancer. Breast Cancer Res Treatment 1996; 38: 153-160; 734-739.
10. Sackett DL, Haynes RB, Guyett GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: A basic science for clinical medicine. 2nd edition. Little, Brown and Company. Boston, Toronto, London 1991.
11. .Kerlikowske K: Efficacy of screening mammography among women aged 40 to 49 years and 50 and 69 years: comparison of relative and absolute benefit. Monogr Nati Cancer Inst 1997; 22: 79-86.
12. Muir Gray JA: Evidence-based healthcare. Churchill Livingstone. Edinburgh 1997.
13. General Medical Councii: Protecting patients, guiding doctors. Seeking patients' consent: the ethical considerations. London 1999 (www.gmc-uk.org).
14. Forrow L, Tayior WC, Arnold RM: Absolutely relative: how research results are summarized can affect treatment decisions. Am J Med 1992; 92: 121-124.
15. Fahey T, Griffiths S, Peters TJ: Evidence based purchasing: understanding results of clinical trials and systematic reviews. BMJ 1992; 311: 1056-1060.
16. Hoffrage U, Gigerenzer G: Using natural frequencies to improve diagnostic inferences. Acad Med 1998; 73: 538-540.
17. Domenighetti G. Impact of "information factor " on demand för screening. Position paper prepared för the British National Screening Committee, April 2000.
18. Hoffrage U, Kurzenhäuser S, Gigerenzer: Wie kann man die Bedeutung medizinischer Testbefünde besser verstehen? Z ärztl Fortbild Qual. sich 2000; 94: 713-719.

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