ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2001Lymphknotendissektion beim Magenkarzinom: Ende eines Glaubenskrieges?

MEDIZIN: Editorial

Lymphknotendissektion beim Magenkarzinom: Ende eines Glaubenskrieges?

Dtsch Arztebl 2001; 98(3): A-101 / B-85 / C-83

Junginger, Theodor

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LNSLNS Trotz aller bestehenden Fortschritte der multimodalen Behandlung, ist beim Magenkarzinom, wie bei allen epithelialen Tumoren, unverändert die komplette Tumorentfernung entscheidend für die Heilungschance.
Das Ausmaß einer kompletten Tumorentfernung wurde und wird beim Magenkarzinom besonders intensiv und kontrovers diskutiert. Dies geschieht nicht nur weil das Magenkarzinom trotz abnehmender Tendenz weltweit unverändert zu den häufigsten Krebstodesursachen zählt und adjuvante Therapieansätze bisher lediglich beschränkte Wirksamkeit zeigen, sondern es geschieht auch insbesondere deshalb, weil die Ergebnisse der chirurgischen Therapie in Japan deutlich besser als in den westlichen Ländern sind.
Begründet wird dies vor allem mit der von japanischen Chirurgen entwickelten, ausgedehnten Lymphknotendissektion (so genannte D2-Dissektion), bei der neben den tumornahen Lymphknoten das angrenzende Lymphknotenkompartment mitentfernt wird.
Detaillierte retrospektive Untersuchungen europäischer Kliniken haben nach dieser erweiterten Lymphknotendissektion einen signifikanten Überlebensvorteil in Subgruppen des Stadiums II a und III nachgewiesen, und zwar bei denjenigen Patienten, bei denen die übliche pathohistologische Aufarbeitung nur einen begrenzten Lymphknotenbefall zeigte.
Erklärt wurde der Effekt der Lymphknotendissektion durch die Mitentfernung von Lymphknoten, die bei der üblichen Aufarbeitung als unauffällig beurteilt werden, aufgrund spezieller molekulargenetischer Untersuchungen jedoch als bereits befallen gelten müssen („Mikroinvolvement“).
Wirksamkeit nicht eindeutig
Dennoch blieben Zweifel an der Wirksamkeit der erweiterten Lymphknotendissektion. Diese bezogen sich vor allem auf die Vergleichbarkeit westlicher und japanischer Patienten. Durch Früherkennungsprogramme in Japan ist die Frühkarzinomrate hoch, Karzinome des oberen Magendrittels sind seltener und die Patienten weisen weniger Risikofaktoren auf, sind also belastbarer. Denkbar wäre auch, dass die gefundene Prognoseverbesserung in Subgruppen lediglich Folge einer Patientenumverteilung durch besseres Staging ist, sich die Gesamtprognose jedoch nicht ändert. Auch das Magenkarzinom ist zunächst eine lokale, ab einer bestimmten Ausdehnung jedoch eine systemische Erkrankung. Selbst ausgedehnte lokale Maßnahmen können dann die Prognose nicht mehr beeinflussen. Das Mikroinvolvement von Lymphknoten wäre damit ein Hinweis auf eine ungünstige Prognose, würde aber erweiterte lokoregionäre Maßnahmen nicht begründen.
Die einzige Möglichkeit, diese Fragen zu klären, ist die prospektiv randomisierte Studie. Sie kam bislang in Fragen der Operationstechnik selten zur Anwendung. Um so beachtlicher ist es, dass zum Vergleich von D1- und D2-Dissektion zwei randomisierte Studien, eine in England und eine in den Niederlanden, durchgeführt wurden. Beide Studien orientierten sich am japanischen Vorgehen. Es fand eine umfangreiche Qualitätskontrolle der operativen Technik statt. In der holländischen Studie wirkten japanische Chirurgen mit. 400 beziehungsweise 996 Patienten wurden eingebracht. Die Studien wurden 1993 beendet und die mit Spannung erwarteten Ergebnisse jetzt publiziert.
Morbidität und Letalität in Studien erhöht
Übereinstimmend ergab sich in beiden Studien, dass die Erweiterung der Lymphknotendissektion über den tumornahen Bereich hinaus die Morbidität und Letalität verdoppelt. In der holländischen Studie stieg bei den kurativ resezierten Patienten die postoperative Komplikationsrate von 25 Prozent auf 43 Prozent und die Letalität von 4 Prozent (15/380) auf 10 Prozent (32/331). In der englischen Studie fand sich nach D2-Dissektion eine Morbiditätsrate von 46 Prozent (versus 28 Prozent nach D1-Dissektion). Die postoperative Letalität stieg auf 13 Prozent (versus 6,5 Prozent). Andererseits konnte in keiner der Studien durch die Erweiterung der Lymphknotendissektion die Prognose verbessert werden. Die den Studienplanungen zugrunde liegende, hochgesteckte Erwartung, durch D2-Dissektion die Fünf-Jahresrate von 20 Prozent auf 32 Prozent beziehungsweise 34 Prozent zu erhöhen, hat sich somit nicht bestätigt. Deutlich zeigte sich in der holländischen Studie der Effekt der erweiterten Dissektion. Es wurden kaum mehr Patienten mit Lymphknotenmetastasen identifiziert, sondern es kam innerhalb dieser Gruppe zu einer Umverteilung mit der Folge, dass genau diejenigen Untergruppen eine bessere Prognose aufwiesen, die auch in retrospektiven Studien von der D2-Dissektion zu profitieren schienen. Die Prognose des Patientenkollektivs im Gesamten änderte sich jedoch nicht. Dies spricht dafür, dass die in retrospektiven Untersuchungen gefundene „Prognoseverbesserung“ lediglich Folge einer Patientenumverteilung ist. Die Ergebnisse würden auch bestätigen, dass das so genannte Mikroinvolvement der Lymphknoten Zeichen einer ungünstigen Prognose ist, jedoch nicht eine erweiterte Lymphknotendissektion begründen kann.
Relevanz der Studienergebnisse
Ist damit das Ende des Glaubenskrieges um die erweiterte Lymphknotendissektion beim Magenkarzinom gekommen? Zweifelsohne, wenn die Studien die Wirklichkeit in den Kliniken widerspiegeln und man den Prinzipien der beweisgestützten Medizin (EbM) folgt. Dennoch bleiben Bedenken: Beide Studien versuchen – vermutlich zum ersten Mal – das operative Vorgehen zu standardisieren und zeigen übereinstimmend die sich dabei ergebenden Schwierigkeiten: In der holländischen Studie wurden bei 51 Prozent (D2) beziehungsweise 36 Prozent der Patienten (D1) in zumindest zwei Lymphknotenstationen kei-
ne Lymphknoten aus den vorgesehenen Bereichen entnommen („non compliance“), in fünf bis sieben Prozent wurden jedoch mehr Lymphknoten als gefordert entfernt („contamination“). Offensichtlich ist es ungleich schwieriger, das operative Vorgehen zu standardisieren, als in einer Medikamentenstudie eine genau definierte Substanz zu verabreichen. Das, was der Chirurg vorhat und das, was er ausführt, ist nicht immer identisch. Diese Schwierigkeit, Hand und Kopf des Chirurgen unter einen Hut zu bringen, führt zur Unschärfe der Ergebnisse. Zum Zweiten waren in beiden Studien Morbidität und Mortalität unerwartet hoch. Dies mag mit dem längere Zeit zurückliegenden Erfassungszeitraum, vermutlich auch mit der geringeren Erfahrung einzelner Kliniken mit der D2-Dissektion und der kleinen Fallzahl (bei 80 Kliniken errechnen sich durchschnittlich zwei Eingriffe pro Jahr in einer Klinik in der holländischen Studie) zusammenhängen. Unabhängig davon gaben die beobachteten Zahlen Anlass zu Kritik, da sie nicht repräsentativ seien. Bei entsprechender Erfahrung erhöhe die Erweiterung der Lymphknotendissektion das Eingriffsrisiko nicht. Klammert man die postoperative Letalität aus, war das kumulative Rezidivrisiko nach D2-Dissektion in der holländischen Studie mit 29 Prozent geringer als nach D1-Dissektion (41 Prozent). Bedingt durch die relativ geringe Fallzahl der Studien war dieser Unterschied nur schwach signifikant (p = 0,02). Damit stellt sich die Frage nach der Relevanz der Ergebnisse. Unstrittig haben beide Studien gezeigt, dass die regelhafte Pankreasresektion, wie auch die Splenektomie das Risiko der Operation erhöhen, ohne die Prognose zu verbessern. Nur bei Tumorinfiltration hat die Pankreasschwanzresektion eine Indikation und die Splenektomie allenfalls bei hochsitzendem Karzinom, um die Hiluslymphknoten vollständig zu entfernen.
Für die Lymphknotendissektion erbrachten die Studien, gemessen am Mittelwert, nicht den Beweis der Wirksamkeit der D2-Dissektion. Sie ist damit nicht zwingend erforderlich. Andererseits ist nicht ausgeschlossen, dass zumindest einige Patienten von einer D2-Dissektion (ohne Pankreasresektion und Splenektomie) profitieren. Sie profitieren allerdings nur, wenn das Risiko der Operation gegenüber der D1-Dissektion nicht ansteigt. Konsequenterweise sollte nach Wegen gesucht werden, wie diese therapeutische Option realisiert werden kann. Ob dies über eine weitergehende Schulung in der speziellen operativen Technik, über Centers of Excellence oder gar über eine Konzentrierung von Patienten erfolgt, muss diskutiert werden.
Könnte für eine medikamentöse Therapie der Beweis erbracht werden, dass das Rezidivrisiko beim Magenkarzinom um 12 Prozent gesenkt werden kann, wäre dies ein bahnbrechender Fortschritt. Dieser Fortschritt könnte allein durch die Verbesserung der operativen Technik möglich sein. Eine größere Studie, die die punktuellen Mängel der vorliegenden, höchst ambitionierten Studien ausgleicht, scheint damit unausweichlich, um den jahrzehntelangen Glaubenskrieg um das optimale chirurgische Vorgehen beim Magenkarzinom zu beenden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 101–102 [Heft 3]

Literatur
1. Bonenkamp J, Songun I, Hermans J et al.: Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 1995; 345:745–748.
2. Bonenkamp J, Hermans J, Sasako M, van de Velde CJH: Extended lymph-node dissection for gastric cancer. N Eng J Med 1999; 908:1989–1993.
3. Cuschieri A, Fayers P, Fielding J et al.: Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 dissections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. Lancet 1996; 347: 995–999.
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5. Jatzko GR, Lisborg PH, Denk H, Stettner HM: Magenkarzinom. Zentralbl Chir 1999; 124: 376–380.
6. Siewert JR, Kestlmeier R, Busch R et al.: Benefits of D2 lymph node dissection for patients with gastric cancer and pN0 and pN1 lymph node metastases. Brit J Surgery 1996; 83: 1144–1147.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Theodor Junginger
Klinik für Allgemein und Abdominalchirurgie
Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität
Langenbeckstraße 1
55131 Mainz


Klinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. Theodor Junginger), Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität, Mainz

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