ArchivDeutsches Ärzteblatt36/1996Praxisbudgets: Neues Vergütungsmodell für Kassenärzte

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Praxisbudgets: Neues Vergütungsmodell für Kassenärzte

KBV

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LNSLNS Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) beabsichtigt, gemeinsam mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen zum 1. Januar 1997 ein neues Vergütungssystem einzuführen. Es basiert im wesentlichen auf fallzahlabhängigen, arztgruppenbezogenen Praxisbudgets, die auf betriebswirtschaftlicher Grundlage für diejenigen Leistungen des EBM gebildet werden, die innerhalb der jeweiligen Arztgruppe regelmäßig und in vergleichbarem Umfang erbracht werden. Dabei werden durch Zusatzbudgets Praxisbesonderheiten berücksichtigt und durch budgetfreie Leistungen strukturpolitischen Entwicklungen Rechnung getragen.


Die Abrechnungsergebnisse des ersten Quartals 1996 zeigen, daß das mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen gemeinsam vereinbarte Ziel einer Punktwertstabilisierung durch die EBM-Reform verfehlt worden ist. Die zum 1. Juli 1996 deswegen beschlossenen Sofortmaßnahmen gegen einen weiteren Punktwertverfall sind von vornherein nur als zeitlich befristete Übergangsregelung vereinbart worden; sie laufen zum 31. Dezember 1996 aus. In den beratenden Gremien besteht Einvernehmen, daß sich die Kalkulierbarkeit ärztlicher Leistungen bei begrenzter Gesamtvergütung und einzelleistungsbezogenem EBM nur mit Hilfe von differenzierten, fallzahlabhängigen, arztgruppenbezogenen Praxisbudgets erreichen läßt. Dieses neue Vergütungsmodell setzt sich im wesentlichen aus folgenden Komponenten zusammen (Grafik 1):
Erhalt der Einzelleistungsvergütung für
– hochspezialisierte, kostenintensive Leistungen, – Leistungen, deren Mengendynamik begrenzt ist,
– Leistungen, die aufgrund strukturpolitischer Zielsetzungen gefördert werden sollen.
Fallzahlabhängiges, arztgruppenbezogenes Praxisbudget für
– Leistungen, die von der Mehrheit der Arztgruppe erbracht werden,
– Leistungen, die als Standard der Arztgruppe angesehen werden können,
– oder solche Leistungen, die im Leistungsspektrum der Arztgruppe nur sehr selten erbracht werden und einen sehr geringen Leistungsbedarfs-anteil haben.
Das arztgruppenbezogene Praxisbudget wird im EBM festgelegt, die KV kann es jedoch bei Übernahme des EBM als Honorarverteilungsmaßstab auf die jeweilige regionale Versorgungsstruktur übertragen und dabei regionale Besonderheiten berücksichtigen.
Fallzahlabhängige, arztgruppenbezogene, differenzierte Zusatzbudgets für Leistungen, die je nach besonderem Leistungsspektrum einen Zuschlag zum Budget des Arztes eröffnen. Hierzu zählen:
– Leistungen, für die eine besondere Qualifikation und gegebenenfalls eine KV-Abrechnungsgenehmigung vorausgesetzt werden und die nur von einer Minderheit der Arztgruppe erbracht werden, für die Erbringer jedoch einen relevanten Leistungsbedarfsanteil darstellen,
– Leistungen, die aus Gründen der Sicherstellung der Versorgung gesondert zu vergüten sind.
Um auch insoweit regionale Besonderheiten zu berücksichtigen, kann die Höhe dieser Zusatzbudgets regional festgesetzt werden. Das jeweilige Zusatzbudget errechnet sich aus der durchschnittlichen fallzahlbezogenen Punktzahlanforderung der Leistungen des jeweiligen Moduls der regionalen fachgruppenbezogenen Erbringer.
Darüber hinaus kann die KV im Einzelfall auf Antrag des Vertragsarztes aus Sicherstellungsgründen Zusatzbudgets unter anderem eröffnen für die Betreuung von HIV-Patienten und onkologischen Patienten sowie für einen über dem Arztgruppendurchschnitt liegenden Überweisungsanteil.
Wie bisher abzurechnen sind die hausärztliche Grundvergütung, Vergütungen für Schutzimpfungen, für die Zuschlagspositionen nach den Nummern 80 bis 87, 90, 111, 113, 122, 184, 186, 188, 194, 198, 1418, 1521 und 1850, das Kapitel U der Vertragsgebührenordnungen BMÄ und EGO und die Kostenerstattungsregelungen, die in den Gesamtverträgen getroffen worden sind (zum Beispiel Onkologievereinbarung, Schmerztherapievereinbarung), sowie die Laborleistungen des Kapitels O des EBM.
Zur Berücksichtigung fallzahlabhängiger unterschiedlicher Praxiskosten sollen die Praxisbudgets für Fälle bis zur Hälfte des Fallzahldurchschnitts der Arztgruppe jeweils um 10 Prozent angehoben, für die Fälle bis 150 Prozent des Fallzahldurchschnitts der Arztgruppe um 10 Prozent abgesenkt, für darüber hinausgehende Fallzahlen um 20 Prozent abgesenkt werden.
Für Gemeinschaftspraxen ist eine Zuschlagsregelung zu den Budgets entsprechend den bisherigen Aufschlagsregelungen zu den Ordinationsgebühren vorgesehen.
Hauptziel der Einführung von Praxisbudgets ist die Stabilisierung des Punktwertes. Sie kann bei begrenzter Gesamtvergütung nur durch Begrenzung der Gesamtpunktzahlanforderung der Vertragsärzte erreicht werden. Eine solche – gegenüber der Pauschalisierung weniger leistungsfeindliche – Mengenbegrenzung stellt die fallzahlabhängige Budgetierung von Leistungsbereichen dar, die innerhalb einer festgelegten Arztgruppe vom größten Teil dieser Arztgruppe in ähnlichem Umfang erbracht werden.
Leistungs- und Versorgungsschwerpunkte, die im Rahmen des Sicherstellungsauftrages durch die KVen anerkannt sind, sowie Tätigkeitsschwerpunkte aufgrund der individuellen Qualifikation des Vertragsarztes werden in Form von mengenbegrenzten, modular aufzusetzenden Teilbudgets berücksichtigt. Dazu hat die KBV eine Systematik differenzierter fallzahlabhängiger, arztgruppenbezogener Praxisbudgets entwickelt.
Auf der fortbestehenden Basis eines einheitlichen Leistungsverzeichnisses wird sich der Gesamtleistungsbedarf des Vertragsarztes folgendermaßen zusammensetzen:
Leistungsbedarfsanforderung der Einzelleistung im Bereich Labor und Kostenerstattungen (sogenannte "Blaue Liste"). Leistungsbedarfsanforderung auf der Basis von Einzelleistungen im "grünen Bereich" bis zur Höchstwertgrenze des Praxisbudgets, wobei die Höchstwertgrenze durch die Zusatzbudgets für Praxisbesonderheiten ("Gelbe Liste") höher liegen kann.
Leistungsbedarfsanforderung auf der Basis der Einzelleistungsvergütung im Bereich der freien Leistungen des Vertragsarztes ("Rote Liste").
Das Praxisbudget wird bestimmt durch die Multiplikatoren einer arztgruppenbezogenen Fallpunktzahl mit der Anzahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle in einem Kalendervierteljahr. Bis zu diesem Höchstwert kann der Vertragsarzt Einzelleistungen des EBM in vollem Umfang erbringen und abrechnen. Erbringt der Vertragsarzt aufgrund seiner Qualifikation Leistungen, die in der sogenannten "Gelben Liste" abschließend dargestellt sind, kann er nach dem modularen Prinzip eine Erhöhung seines Praxisbudgets erreichen. Dabei wird auf der Basis früherer erbringerbezogener Leistungsbedarfsanforderungen der jeweiligen Arztgruppe eine weitere fallzahlabhängige Fallpunktzahl festgelegt, die der Basisfallpunktzahl des Praxisbudgets hinzuaddiert wird.
Das Praxisbudget selbst ist nicht auf der Basis erbringerbezogener alter Leistungsbedarfsanteile berechnet. Es wurde ein neuer Ansatz zur Ermittlung der Fallpunktzahl gewählt, der insbesondere unter dem Aspekt eines zu erreichenden stabilen Punktwertes steht. Dabei werden zunächst die Betriebsausgaben der jeweiligen Arztgruppen festgelegt. Der Sollumsatz der betroffenen Arztgruppe ergibt sich durch Addition des "im Durchschnitt aus GKV verfügbaren ärztlichen Einkommens" als kalkulatorischer Arztlohn.
Der Sollumsatz wird nun durch die Anzahl der durchschnittlich kurativ-ambulanten Fälle der jeweiligen Arztgruppe dividiert, woraus sich die arztgruppenbezogene Fallpunktzahl ergibt. Bestimmende Größen sind damit die Fallzahl der jeweiligen Arztgruppe sowie deren Betriebsausgaben. Unter Bezug auf die regionale Fallzahl der entsprechenden Arztgruppen werden zur Berücksichtigung fallzahlabhängiger Kosten Fallzahlkategorien eingeführt (Grafik 2). Jedem Vertragsarzt wird bis zur Hälfte der durchschnittlichen regionalen Fallzahl seiner Arztgruppe ein Zuschlag von 10 Prozent zur Fallpunktzahl gewährt. Bis zum 1,5fachen der durchschnittlichen Fallzahl seiner Arztgruppe wird ihm ein Abzug von 10 Prozent von der Fallpunktzahl zur Kompensation des Zuschlages abgezogen. Darüber hinausgehende Fallzahlen werden hinsichtlich ihrer Fallpunktzahl um 20 Prozent reduziert, wobei diese Reduktion mit der Abschöpfung von Rationalisierungspotentialen bei den Betriebskosten begründet ist. Für Gemeinschaftspraxen gilt diese Regelung entsprechend, wobei hier aber die Fallzahlkategorie auf jeden Arzt der Gemeinschaftspraxis bezogen wird. Im übrigen gelten für Gemeinschaftspraxen die Zuschlagsregelungen analog zur Ordinationsgebühr nach Nr. 1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes. KBV

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