ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2001Krankenhäuser/Entgeltverordnung: Realistische Rahmenvorgaben

POLITIK

Krankenhäuser/Entgeltverordnung: Realistische Rahmenvorgaben

Dtsch Arztebl 2001; 98(4): A-145 / B-121 / C-117

Clade, Harald

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LNSLNS Noch im Februar will das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium
ein Konzept für den ordnungspolitischen Rahmen des neuen Vergütungssystems für Krankenhäuser vorlegen.

Die Fachabteilung „Gesundheitsversorgung, Kran­ken­ver­siche­rung“ des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums plant, bis April/Mai einen ersten Arbeitsentwurf für eine neue Krankenhausentgelt-Verordnung (als Nachfolgeverordnung der Bundespflegesatzverordnung von 1995) vorzulegen und zugleich die Rahmenbedingungen zur Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) den Verbänden zur Beurteilung vorzulegen. Den Planungen zufolge soll nach der parlamentarischen Sommerpause 2001 der Referenten-Entwurf für beide Vorhaben in das parlamentarische Verfahren eingebracht werden. Dadurch sollen die Krankenhäuser rechtzeitig verlässliche ordnungspolitische und finanzielle Rahmenbedingungen erhalten, um das neue Entgeltsystem (DRGs) zügig und flächendeckend einzuführen.
Budgets systemfremd
Die Bundes­ärzte­kammer hat gegenüber dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium Forderungen angemeldet, die aus ihrer Sicht für die Umsetzung des DRG-basierten Vergütungssystems unverzichtbar sind. Im Einzelnen:
Eine vollständige Pauschalierung der Vergütung sämtlicher stationärer Fallkosten auf der Grundlage von DRGs (mit Ausnahme des Fachbereichs Psychiatrie) unter gleichzeitiger Beibehaltung der starren sektoralen Krankenhausbudgets ist mit mehr Wettbewerb, Leistungsgerechtigkeit und Kosten- sowie Preistransparenz unvereinbar. Gedeckelte Budgets und ein DRG-basiertes Preissystem würden – analog zum vertragsärztlichen Sektor – über floatende Punktwerte zu einem ständigen Preisverfall führen. Dadurch würde eine flächendeckende Versorgung mit qualitativ hochstehenden stationären Krankenhausleistungen ebenso gefährdet wie die unverzichtbare Fachbereichsdifferenzierung. Ein allein kostendämpfungspolitischen Zwängen unterworfenes DRG-Vergütungssystem müsse zu gesundheitspolitisch negativen Auswirkungen und zu Fehlanreizen führen. Insbesondere befürchtet die Bundes­ärzte­kammer sechs Fehlwirkungen, die mit dem ärztlichen und pflegerischen Behandlungsauftrag kollidieren: Orientierung am Minimalstandard; ökonomische Bevormundung des ärztlichen Handelns; Abwürgung des medizinischen Fortschritts; Förderung des erlös- statt bedarfsbezogenen Fallmanagements (vorzeitige Entlassung und Abschiebung in den ambulanten Sektor; Fallsplittung und „Verlegungstourismus“); Forcierung der OP-Indikationsstellung vorrangig unter ökonomischen Aspekten; Wartelistenmedizin und Selektion der stationär zu versorgenden Patienten unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten.
Die BÄK spricht sich im Gleichklang mit dem Bundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten e.V., Bonn, für ein Festpreissystem aus, das die Mengen steuert und das in erster Linie auf den medizinischen Bedarf und die demographische Entwicklung ausgerichtet ist. Darüber hinaus plädiert die BÄK dafür, dass die in örtlichen Verhandlungen vereinbarten Erlösbudgets nicht direkt auf der DRG-Ebene bestimmt werden. Begründung: Zu einem erheblichen Teil sind erlösrelevante Nebendiagnosen-Profile, die sich im Fallpauschalsystem niederschlagen, nur schwer abschätzbar. Vielmehr sollte nur eine Basis-DRG oder Hauptdiagnosengruppe-(MDC-)bezogene und somit durch die groben Leistungsarten bestimmte Planung von „Mengenkorridoren“ vorgeschrieben werden. Falls epidemiologisch bedingte oder strukturelle Leistungsverlagerungen innerhalb des Krankenhauses erfolgen, müsse dies bei der Budgetfindung berücksichtigt werden. Ausnahmen könnten allenfalls die wenigen hochleistungsspezifischen DRGs sein – beispielsweise für Transplantationen.
Ist-Kosten dokumentieren!
Werden die Mengenkontingente überschritten, sollte ein prospektiv gestaffelter Überschreitungsabschlag in einen Fonds eingezahlt werden. Aus diesem könnten gegebenenfalls Mindererlöse für andere Krankenhäuser gezahlt oder Rückerstattungen an die Kostenträger geleistet werden. Nicht planbare Behandlungsindikationen (etwa: Notfälle, Entbindungen, Transplantationen) sollten dabei keinerlei Mengenbeschränkungen unterliegen.
Bei der Dokumentation und Kalkulation der Ist-Kosten der Krankenhäuser ab Beginn dieses Jahres müsse der tatsächlich geleistete ärztliche und pflegerische Arbeitsaufwand umfassend berücksichtigt und mit aktuellen Werten und Preisen kalkuliert werden. Geleistete, aber nicht oder nicht ausreichend bezahlte Überstunden müssten dabei ebenso berücksichtigt werden wie die Auswirkungen des EuGH-Urteils vom 4. Oktober 2000, das die Ableistung von Bereitschaftsdiensten als Arbeitszeit wertet. Entsprechend müsse der Stellenmehrbedarf berücksichtigt werden. Außerdem müsse die mit dem DRG-System verbundene aufwendige Dokumentation in der Kostenrechnung erfasst werden. Keinesfalls dürfe das Krankenhauspersonal dazu eingespannt werden, die starren Budgets zu entlasten und zu subventionieren.
Die Bundes­ärzte­kammer legt Wert darauf, dass sämtliche Ist-Kosten exakt erfasst werden. Das Fallpauschalen-System müsse den deutschen Verhältnissen angepasst werden. Bei der Preisfindung müssten die regionalen Besonderheiten und die Ost-West-Unterschiede (vor allem bei den Tarifstrukturen) berücksichtigt werden. Zudem sollten ausreichende Ausgleichsmechanismen für Tatbestände geschaffen werden, die nicht vollständig durch das System abgebildet werden können. Insbesondere auch in der Einführungsphase müsse Spielraum bleiben für Zuschläge und Sondertatbestände, damit bis zum Erreichen der vollständigen Anpassung des Systems auf deutsche Verhältnisse mögliche Verwerfungen vermieden werden können. Hier müsse behutsam vorgegangen werden. Nicht alle Krankenhäuser könnten über einen Leisten geschlagen werden. Die DRG-Fallgruppen und ihre Bewertung müssten ebenso wie die damit zusammenhängenden Prozeduren und Diagnosenschlüssel kurzfristig aktualisiert werden können. Für besonders aufwendige Innovationen müssten die Sonderregelungen angepasst werden. Nur so sei es möglich, medizinische Innovationen ohne großen Zeitverlust in die Entgelte zu integrieren und kostengerecht abzubilden.
Wegen des zu erwartenden Anpassungsbedarfs bei der Fallgruppen-Definition und ihrer Bewertung lehnt die Bundes­ärzte­kammer eine „ungeschützte“ budgetwirksame Einführung in sämtlichen Fachbereichen ab, falls diese nicht ausreichend in Kalkulationsstichproben verifiziert und repräsentiert sind. Unverzichtbar sei auch eine verlässliche Evaluation der Auswirkungen auf die Behandlungsqualität und die Behandlungskosten sowie die Versorgungsstrukturen. Entsprechend müsse der enge Umsetzungszeitplan des § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz geändert werden. Insbesondere müsse die Kalkulationsphase (2001) und die Evaluationsphase (ebenfalls 2001) bis zur vollständigen Einführung der DRG verlängert werden. Dr. rer. pol. Harald Clade


Der „Krankenhaus-Report 2000“, erschienen im November 2000 im Schattauer Verlag, Stuttgart, New York, enthält auf 502 Seiten 25 Fachbeiträge zur aktuellen Krankenhauspolitik und zum neuen Vergütungssystem.
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