ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2001E-Health und Gesundheitstelematik: Herausforderungen und Chancen

THEMEN DER ZEIT

E-Health und Gesundheitstelematik: Herausforderungen und Chancen

Dtsch Arztebl 2001; 98(4): A-158 / B-132 / C-128

Dietzel, Gottfried T. W.

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LNSLNS E-Health überträgt die Möglichkeiten einer neuen Kulturtechnik
in das Gesundheitswesen. Verbesserungen des Informationsaustausches, der Diagnostik und Therapie werden erwartet. Aufgabe der Leistungsträger ist es, adäquate Rahmenbedingungen zu schaffen.


Gesundheitstelematik und E-Health bezeichnen die Anwendung von Telekommunikations- und Informationstechnologien auf das Gesundheitswesen, insbesondere auf administrative Prozesse, Wissensvermittlungs- und Behandlungsverfahren. Möglich werden nicht nur Kommunikationserleichterungen und Effizienzsteigerungen durch Rationalisierungsprozesse, sondern auch Qualitätsverbesserungen durch integrierte Versorgungsketten und die forcierte Anwendung der Ergebnisse einer wissensbasierten Medizin.
Telemedizin ist der Einsatz von Gesundheitstelematik zur Überwindung einer räumlichen Trennung zwischen Patient und Arzt oder zwischen mehreren behandelnden Ärzten (Beispiele: Telediagnostik, Teleradiologie), also ein anwendungsbezogener Sektor der Telematik. In der Regel werden die transferierten Daten zu diesem Zweck digitalisiert. Dies ermöglicht weitere Telematik-Anwendungen und die Verknüpfung mit anderen Wissensquellen.
Die Erwartungen an Gesundheitstelematik sind hoch: „Die Lösung wesentlicher Probleme des modernen Gesundheitswesens . . . wird durch den Einsatz moderner Informationstechnik erheblich erleichtert. ,Telemedizin‘ wird nicht nur zur Lösung von Transparenzproblemen einen Beitrag leisten, sie wird auch die bestehenden Koordinierungs-, Integrations- und Vernetzungsprobleme minimieren und die Entscheidungs- und Planungsgrundlagen auf allen
Ebenen verbessern“ (Bericht der Bundesregierung „Info 2000 – Deutschlands Weg in die Informationsgesellschaft“, 1996, BT-Drs. 13/4000, Seite 143).
Telekommunikation und Informatik haben eine besondere Bedeutung für das Gesundheitswesen, denn ihr Gegenstand – der multimediale Datentransfer – deckt sich mit dem, was traditionell in der Medizin erfasst, dokumentiert und mit Patienten und Fachkollegen ausgetauscht worden ist: Daten von Patienten, Abbildungen, zu Wissen verdichtete medizinische Erfahrung.
Diesem Potenzial stehen aber erhebliche Einführungsprobleme gegenüber: fehlende Standards und sichere Netze; Finanzierungs- und Investitionsprobleme; mangelndes Bewusstsein und Trägheit der Entscheidungsträger; Haftungs- und Datenschutzfragen. Tele-
medizin und Gesundheitstelematik sind keine Zauberformeln zur Heilung
von Problemen im Gesundheitswesen. Dennoch sind es Schlüsselbegriffe, die für das Gesundheitswesen den Paradigmenwechsel beim Eintritt in die Informationsgesellschaft kennzeichnen und erhebliche Verbesserungen bei den Kernproblemen der heutigen gesundheitlichen Versorgung versprechen:
1. Die medizinische Biografie eines Patienten ist nicht vollständig und für Kommunikationszwecke untauglich dokumentiert.
2. Behandlung ist im versäulten und diversifizierten deutschen Gesundheitssystem eine Addition von Diagnose- und Therapieepisoden. Es fehlen integrierte Behandlungsketten.
3. EDV-Verwaltungs- und -Entscheidungssysteme sind isoliert, verfolgen punktuelle Ziele, haben Inselcharakter.
4. Es sind mehr patientenrelevante Informationen verfügbar, als tatsächlich abgegriffen werden können. Eine verbesserte Verfügbarkeit würde unnötige Doppeluntersuchungen vermeiden.
5. Patienten sind überversorgt, ohne dass damit therapeutische Vorteile verbunden wären, denn traditionelle, kostenmäßig ungünstige Behandlungsschritte werden nicht im gebotenen Umfang durch Kommunikationsleistungen substituiert. Diese Überversorgung wird durch eine sich absichernde und den Behandlungsaufwand scheinbar optimierende, in Wirklichkeit maximierende Medizin noch verschärft (Beispiel: Patiententransporte an Universitätskliniken statt lokaler Behandlung mit telemedizinischer Konsultation). Die Qualitätsverbesserungsund Rationalisierungseffekte leitlinienorientierter Diagnosestrategien werden noch nicht ausreichend genutzt.
Telematik-Anwendungen
Besondere Impulse werden vom Telematikeinsatz im Gesundheitswesen in folgenden Bereichen erwartet:
1. Krankenhauskommunikations- und Abteilungssysteme (Beispiele: Termin-, Belegungs- und Personalplanung)
2. Elektronische multimediale Patientenakten (unter Einschluss von bildgebenden Verfahren, zum Beispiel: Computertomographie)
3. Verwaltungskommunikationssysteme (einschließlich Abrechnungen)
4. Erarbeitung und Verbreitung von medizinischem Wissen (zum Beispiel wissensbasierte Entscheidungshilfen)
5. Telemedizin (Beispiel: diagnostische Telepathologie und Neurochirurgisches Konzil)
6. Bürgerbezogene Dienste (Gesundheitsinformationssysteme, Bestell- und Praxismanagementsysteme)
7. Aus-, Fort- und Weiterbildung (Beispiele: Telekonferenzen, Operationssimulationen).
Diese Anwendungsbereiche sind oftmals miteinander verschränkt, da viele Telematik-Anwendungen ihre Wirkungen in mehreren Aktivitätsfeldern zugleich entfalten. Beim elektronischen Rezept verbinden sich beispielsweise Abrechnungserleichterungen mit der elektronischen Patientenakte und dem Einsatz von wissensbasierten Entscheidungshilfen. Die elektronische Patientenakte ist gleichermaßen für Krankenhausinformationssysteme als auch allgemein für die Kommunikation patientenbezogener Daten bedeutsam.
Europäische und außereuropäische Anstöße
Telematik und Telemedizin sind in Deutschland nie im großen Stil gefördert worden. Dort, wo es angebracht erschien, hat man sich moderner Informationstechnologien bedient, etwa bei der Einführung der Krankenversichertenkarte, in der Krankenhausverwaltung und beim Abrechnungsdatenträgeraustausch. Ansonsten blieb es dem einzelnen Arzt oder Krankenhaus überlassen, in welchem Umfang sie sich zur
Informationssammlung, Verarbeitung, Übertragung und Speicherung von Daten telematischer Techniken bedienten.
Systematisch erfolgte in den letzten Jahren ein verstärkter Anstoß auf europäischer Ebene: Seit 1989 fördert die Europäische Kommission Telematik-Anwendungen im Gesundheitsbereich, beginnend mit dem Programm AIM (Advanced Informatics in Medicine), später integriert in das Telematik-Anwendungsprogramm. Gefördert wurden im Gesundheitsbereich mehr als 150 Projekte mit einem Gesamt-Fördervolumen von über 250 Mio. Euro (Projektvolumen circa 1,5 Mrd. DM).
Während es in der Explorationsphase seit 1989 zunächst um die Erschließung von Anwendungsbereichen ging, wurden in der Hauptphase von AIM ab 1992 Entwicklungsprojekte gefördert. Die dritte Phase beinhaltete primär validierte Modellversuche. In der Folgephase, die im 5. Rahmenprogramm 1999 angelaufen ist, geht es um bürgerfreundlich zu lösende Implementierungsprobleme. Dabei ist „Gesundheit“ der Schlüsselbereich innerhalb der ersten Leitaktion „Systeme und Dienste für den Bürger“ beim Programm „Benutzerfreundliche Informationsgesellschaft, 1998 – 2002“ (Information Society Technologies – IST). Er umfasst folgende Bereiche:
- rechnergestützte Systeme für den Krankenhausbetrieb
- fortgeschrittene Telemedizin-Dienste und Netzanwendungen zur Unterstützung der im Gesundheitswesen Tätigen
- Kontinuität der medizinischen Versorgung
- Managementsysteme für das Gesundheitswesen
- intelligente Systeme, mit deren Hilfe der Bürger mehr für seine Gesundheit tun und größere Eigenverantwortung übernehmen kann.
Diese Arbeiten finden sich in den Forderungen des im Juni 2000 in Feira von den Staatschefs Europas verabschiedeten Aktionsplans „eEurope 2002 – An Information Society For All“ wieder. Das Kapitel „Health Online“ sieht neben der Etablierung einer Kommunikationsinfrastruktur und Technology-Assessment-Verfahren die Erarbeitung von Qualitätskriterien für Websites vor (http://europa.eu.int/comm/information_society/eeurope/actionplan/
actline3c_de.htm).
1995 kam zu dieser europäischen Forschungsförderung das G-7-Gesundheitsprojekt hinzu, das sich nach seiner Erweiterung als G-8 Global Healthcare Applications Project (GHAP) mit zehn Unterprojekten beschäftigte (siehe Kasten). Diese nutzen überwiegend die folgenden typischen Kommunikationsmittel: eine Homepage, ein öffentliches Internet-basiertes Diskussionsforum, ein (passwortgeschütztes) internes Managementforum sowie Datenbank- und Referenzlisten. Die G-8-Projekte sind inzwischen weitgehend abgeschlossen und haben im Juli 2000 ihren Niederschlag in der G-8-Charta von Okinawa zur Informationsgesellschaft gefunden (www.bundesregierung.de/documente/
artikel/ix_14593.htm).
Gegenwärtige Entwicklungen
Heute kann man von einer Wechselwirkung zwischen Technikangebot, Systemanforderungen und Nutzerwünschen ausgehen. Telematik-Techniken sind inzwischen so ausgereift, dass ihr verstärkter Einsatz zur Rationalisierung und zur Qualitätsverbesserung auch im Gesundheitswesen geboten erscheint. Dies ermöglicht wiederum dem Gesetzgeber, Informationssammlungen und Informationsweitergabepflichten aufzuerlegen, die ohne EDV-mäßige Verarbeitung nicht denkbar wären. Beispiele hierfür sind die Einführung von ICD-9 und ICD-10. Neben der Versichertenkarte (§ 291 SGB V) müssen verschiedene Datenverarbeitungsauflagen aus dem SGB V beachtet werden, wie zum Beispiel die administrative Erfassung von Versicherungs- und Leistungsdaten in den §§ 284 ff., der Behandlungsdatenträgeraustausch (§ 295 SGB V), die Transparenzpflichten bei der Erfassung ärztlicher Verordnungen (§ 300 SGB V) und die Dokumentationspflichten im Rahmen von Verträgen zur integrierten Versorgung (§§ 63 ff. SGB V) und bei der Qualitätssicherung (§§ 135 ff. SGB V).
Indirekt werden damit EDV-Konzepte vom Gesetzgeber veranlasst, der Einsatz von Techniken wird gefördert und so eine iterative Entwicklungsspirale in Gang gesetzt. Ein Nachholbedarf gegenüber den USA wird aufgearbeitet, ohne dass angesichts der immer noch größeren Investitionen (circa vier bis fünf Prozent gegenüber zwei Prozent der Ausgaben für Informationstechnologie innerhalb der deutschen Gesundheitsbudgets) ein Einholen absehbar wäre. Im Vordergrund stehen in den nächsten Jahren in Deutschland folgende Telematik-Anwendungen:
- elektronisches Rezept (das durch Einbeziehung von patientenbezogener Arzneimitteldokumentation und
-informationssystemen neben verwaltungsmäßigen Rationalisierungen Interaktionskontrollen ermöglicht)
- Karten im Gesundheitswesen (Patientenkarten und Heilberufsausweise als Bestandteile einer verbesserten Sicherheitsinfrastruktur)
- sektorale und regionale Netze
- Patienten- und Gesundheitsinformationssysteme
- Einführung elektronischer Patientenakten.
Zur Vorbereitung von Entscheidungen hatte die Bundesregierung 1996 bei Roland Berger eine Bestandsaufnahme zur Gesundheitstelematik in Deutschland in Auftrag gegeben. Sie ist unter dem Titel „Telematik im Gesundheitswesen – Perspektiven der Telemedizin in Deutschland“ Anfang 1998 erschienen. Die Studie stellt Erfahrungen in den verschiedenen Anwendungsfeldern zusammen, beschreibt konkrete Modellvorhaben und vermittelt Vorschläge für Einsatzmöglichkeiten für alle Träger im Gesundheitswesen.
Kritisch gesichtet wurden diese Vorschläge durch die Arbeitsgruppe Gesundheit des FORUMS INFO 2000. Dieses Forum vereinte die Spitzen der deutschen Industrie und Gesellschaft, um Einsatzmöglichkeiten von Telematik-Techniken und Beschleunigungsmöglichkeiten auf dem Wege zur Informationsgesellschaft zu untersuchen, einem Konsens zuzuführen und darauf aufbauend neue Konzepte und Verfahren vorzuschlagen. Die Arbeitsgruppe Gesundheit verband Vertreter der verschiedenen Sektoren des Gesundheitswesens: Ärzte, Zahnärzte, Kran­ken­ver­siche­rungen, Wissenschaftler und Patientenvertreter (siehe Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Band 105 „Telematik-Anwendungen im Gesundheitswesen“, 1998).
Die Studien fordern als ein Kernanliegen, eine Telematikplattform für das Gesundheitswesen zu schaffen. Hiermit stehen sie nicht allein: In Absprache zwischen den Beteiligten müssen die rechtlichen, organisatorischen und technologischen Komponenten und Dienste, die eine offene und – wo notwendig – geschützte und sichere Kommunikation und Kooperation zwischen Nutzern und Anwendungssystemen im Gesundheitswesen ermöglichen, neu geordnet werden. Erforderlich sind:
- interoperable medizinische Informations- und Kommunikationssysteme
- eine verlässliche gemeinsame Sicherheitsinfrastruktur
- kompatible Standards und Schnittstellen
- materielle Anreize für die effektive und effiziente Nutzung der eröffneten technischen Möglichkeiten
- die Unterstützung internationaler Kommunikation und Kooperation.
Zur Schaffung der Telematikplattform soll das Ende 1998 unter dem Dach der GVG gebildete Aktionsforum für Telematik im Gesundheitswesen (ATG, siehe http://atg.gvg-koeln.de) beitragen. Das ATG soll das Engagement und die Initiativen einzelner innovativer Gruppen begleiten und vor allem durch den Anstoß von Konsensprozessen auf eine kommunizierbare Grundlage stellen. Initiativen, beispielsweise regionale Netze und der Aufbau wissensbasierter Entscheidungshilfen, müssen weiterbetrieben werden – integriert in eine harmonisierte und modernisierte Kommunikationsinfrastruktur, die den Möglichkeiten, aber auch den Datenschutzanforderungen des Informationszeitalters gerecht wird.
Dabei darf die Technikanwendung an sich nicht dominieren, sondern der
erzielbare wirtschaftliche oder qualitative Behandlungsnutzen. Diesen auszuloten und Strategien zur breiteren Einführung von Telematik-Anwendungen zu diskutieren wird mittelfristig Aufgabe des ATG sein. Dazu müssen im Konsens der Beteiligten des Gesundheitswesens die erforderlichen Selektionsprozesse diskutiert und Entscheidungen vorbereitet werden. Das ATG hat hierzu im Sommer 1999 vier Arbeitsgruppen zu den Bereichen elektronisches Rezept, elektronischer Arztbrief, Sicherheitsinfrastruktur und europäische Zusammenarbeit eingesetzt, deren Ergebnisse Anfang Dezember 2000 vorgestellt wurden.
Ihr programmatisches Dach findet die Arbeit des ATG im Aktionsprogramm der Bundesregierung „Innovation und Arbeitsplätze in der Informationsgesellschaft des 21. Jahrhunderts“, das im September 1999 vom Bundeskabinett beschlossen wurde (www.iid.de/
aktionen/aktionsprogramm/index.html). Das Kapitel zum Gesundheitswesen unter der Überschrift „Mehr Service für Bürger und Patienten“ sieht – in Verknüpfung mit dem europäischen Aktionsplan „eEurope 2002“ – folgende Entwicklungsschwerpunkte vor: den Aufbau eines qualitätsgesicherten Gesundheits-Informationsnetzes (AFGIS, www.afgis.de), das elektronische Rezept, Karten im Gesundheitswesen und das Thema Telematikplattform.
Das Aktionsprogramm der Bundesregierung beschreibt auch die Brücke zur Initiative Deutschland 21 (Initi@tive
D 21 oder ID 21), in der die Informationsgesellschaft tragenden Gruppen und die Industrie einen gesellschaftlichen Konsens zur weiteren Entwicklung suchen (www.initiatived21.de). Anstoß von Modellprojekten und Verknüpfung mit den breiteren Entwicklungslinien der Informationsgesellschaft ist auch Aufgabe der Arbeitsgruppe Gesundheit, die sich innerhalb der ID 21 unter Leitung der AOK Baden-Württemberg Anfang 2000 gebildet hat. Gefördert werden dabei in Begleitung der Arbeitsgemeinschaft „Karten im vernetzten Gesundheitswesen“ Überlegungen zur Weiterentwicklung der Krankenversichertenkarte (www.zi-koeln.de/ZIK/index.html).
Eine modernisierte und sicherheitstechnisch aktualisierte Krankenversichertenkarte verspricht ebenso international Zeichen zu setzen wie die bevorstehende Einführung elektronischer Arztausweise als Voraussetzung einer sicheren und datenschutzmäßig unbedenklichen Kommunikation zwischen Ärzten und mit Patienten in den heutigen Netzen. Sie werden durch das Gesetz über Rahmenbedingungen für elektronische Signaturen möglich. Erstmals sind Attribut-Zertifikate vorgesehen, die die aus Fachgebietsmerkmalen kommenden Zusatzberechtigungen verlässlich dokumentieren.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 158–161 [Heft 4]

Anschrift des Verfassers:
Dr. rer. publ. Gottfried T. W. Dietzel
Bundesministerium für Gesundheit
Am Propsthof 78 a, 53121 Bonn
E-Mail: dietzel@bmg.bund.de


Begiffsklärung
TELEkommunikation + InforMATIK = TELEMATIK; E-Health = Wahrnehmung von Kommunikations- und Behandlungschancen, die sich aus der Digitalisierung von gesundheitsbezogenen Informationen ergeben, sowohl seitens behandelnder Ärzte als auch seitens internetnutzender Patienten


GHAP-Unterprojekte
1. Weltweite Vernetzung von Public-Health-Datenbanken (GLOPHIN)
2. Onkologie-Netzwerk: Verbesserung von Diagnose und Behandlung bei Krebs
3. Herz-Kreislauf-Krankheiten: Verbesserung von Prävention, Diagnostik und Behandlung
4. Internationale konzertierte Aktion für Telemedizin
5. Querschnittsfragen weltweiter Gesundheitsdatennetze (Definition und Entwicklung technologischer, sozialer, organisatorischer und rechtlicher Anforderungen); Einsetzbarkeit des Internets
6. Internationale Harmonisierung beim Einsatz von Datenkarten im Gesundheitswesen
7. Wirksamkeitsüberprüfte/-gesicherte Medizin
8. Multilingualer Anatomie-Datenatlas
9. Referenz-Datenbank für medizinische Abbildungen
10. Interaktive Multimedia- und TV-Programme in der Zahnmedizin und internationale Online-Akademie (SIPP/IOA/Medlive)


Die Prozesse im Gesundheitswesen werden mithilfe der Informations- und Kommunikationstechnik enorm beschleunigt. Beispiel: die Übertragung von Bildern per Datenleitung im Rahmen von Telekonsilien


Weitere Informationen
Wie zum Telematik-Programm der Europäischen Union gibt es zum G8-Gesundheitsprojekt eine Fülle von Informationen, die zum Teil unter der Homepage der EU zur Informationsgesellschaft abgerufen werden können: www.ispo.cec.be
Der Anschlussbericht wurde im Mai 1999 den beteiligten Regierungen vorgelegt: www.bmwi.de (aktuelle Publikationen).
Systematische Informationen zu den Projekten des Telematik- und IST-Programms und zu einzelnen G8-Projekten sind auch über den EHTO-Server im Internet erhältlich: w.ehto.org
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