ArchivDeutsches Ärzteblatt4/200163. Deutscher Juristentag: Juristentag berücksichtigt Bedenken der Ärzteschaft

THEMEN DER ZEIT

63. Deutscher Juristentag: Juristentag berücksichtigt Bedenken der Ärzteschaft

Dtsch Arztebl 2001; 98(4): A-162 / B-135 / C-131

Scharf, Volker Edwin; Wedel, Claudia; Strätling, Meinolfus

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LNSLNS Eine neue Diskussion um eine praktikable Reform der zivil-
rechtlichen Grundlagen für Vorausverfügungen und Stellvertreter-
entscheidungen in Gesundheitsfragen ist unumgänglich.


Wenn ein Patient nicht mehr entscheidungsfähig ist, muss – so der juristische Hauptgutachter, Prof. Dr. jur. Jochen Taupitz, Universität Mannheim – nach geltender Rechtslage vom Arzt eine rechtswirksame Einwilligung durch einen Stellvertreter des Patienten eingeholt werden. Dieser muss zuvor entweder durch das Vormundschaftsgericht („Betreuer“) oder im Vorfeld durch den Betroffenen selbst („Vorsorgebevollmächtigter“) zur Wahrnehmung dieser Stellvertretung legitimiert worden sein. Damit sind also selbst die nächsten Angehörigen keineswegs „automatisch“ entscheidungsbefugt. Der Stellvertreter muss – wie sonst der Patient – vom Arzt hinreichend über die vorgesehenen Maßnahmen aufgeklärt werden.
Außerdem ist eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung vorgeschrieben, wenn aufgrund der vorgesehenen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme „. . . die begründete Gefahr besteht“, dass der Patient „stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet“ (§ 1904 Abs. 1 BGB). Bei konsequenter Umsetzung dieser Rechtsvorschrift wären jährlich rund
100 000 bis 200 000 vormundschaftsgerichtliche Genehmigungsverfahren erforderlich. Zum Vergleich: Die Amtsgerichte klagen heute schon über Überlastung und bewältigen knapp 3 000 Fälle pro Jahr.
Verzichtet der Arzt auf die Erwirkung einer gerichtlichen Genehmigung, liegt keine rechtswirksame Einwilligung vor: Ausnahmen sind nur dann zulässig, wenn eine akute Notfallsituation besteht oder aber der Sterbeprozess des Patienten bereits einen irreversiblen Verlauf genommen hat. Kommt es zu einer Auseinandersetzung mit Angehörigen, drohen dem Arzt weit reichende zivil- und strafrechtliche Konsequenzen – zum Beispiel Schadensersatzforderungen, Verurteilung wegen Körperverletzung aufgrund „eigenmächtiger“ oder gar „aufgedrängter“ ärztlicher Heilbehandlung.
Auch die Fachreferenten aus den Bereichen Medizin (Prof. Dr. med. Ruth Mattheis, Vorsitzende der Ethik-Kommission der Ärztekammer Berlin), Medizinethik (Dr. med. Bettina Schöne-Seifert, Frankfurt/Main) und Rechtsprechung (Vorsitzender Richter Werner Ruhl, OLG Frankfurt/Main) gingen auf dieses Problem ein. Übereinstimmend bestätigten sie die Plausibilität der statistischen Daten, die einen Eindruck vom tatsächlichen Ausmaß der Probleme vermitteln, die unter epidemiologisch-demographischen und forensischen Gesichtspunkten drohen.
Die geltenden Bestimmungen sind mit dem Betreuungsrechtsänderungsgesetz zum 1. Januar 1999 in Kraft getreten. Zuvor war nach vorherrschender Rechtsauffassung der vom Betroffenen eingesetzte „Vorsorgebevollmächtigte“ (§ 1896 Abs. 2 Satz 2 BGB) auch bei medizinischen Risikomaßnahmen frei von der obligaten vormundschaftsgerichtlichen Aufsicht. Die erhebliche forensische Sprengkraft dieser Neuregelung wurde zunächst auch von ärztlicher Seite unterschätzt, die Verschärfung der Rechtslage vereinzelt sogar begrüßt, obgleich der hierdurch angeblich verbesserte „Vertrauensschutz“ für den Patienten in der Rechtsrealität nur auf dem Papier bestand.
Da heute schon viele Stellvertreterentscheidungen in Gesundheitsfragen offenkundig nicht auf der Grundlage rechtswirksamer Einwilligungen erfolgen und sich die Beteiligten damit in einer sehr problematischen „juristischen Grauzone“ bewegen, wäre es für die Rechtssicherheit der Ärzte verheerend gewesen, wenn der Deutsche Juristentag (DJT) dem Gesetzgeber und den für die „Rechtsfortentwicklung“ zuständigen Gerichten eine weitere, realitätsferne Verschärfung der Rechtslage empfohlen hätte. Tatsächlich sah die ursprüngliche Beschlussvorlage eine Ausweitung des gerichtlichen Genehmigungserfordernisses vom „schweren gesundheitlichen Schaden“ auf ein „erhebliches Risiko“ vor. Schwerwiegender noch wäre der geplante Wegfall der „Zeitkomponente“ gewesen: Zurzeit erfordert lediglich ein drohender „länger dauernder Gesundheitsschaden“ die gerichtliche Genehmigung, wobei in den Kommentaren zum BGB – abhängig von der Schwere – meist von rund einem Jahr ausgegangen wird. Wäre diese Regelung entfallen, hätten bereits mögliche Komplikationen von nur wenigen Stunden, Tagen oder Wochen Dauer ein gerichtliches Genehmigungsverfahren erzwingen können. Glücklicherweise wurde diese Beschlussvorlage bereits zu einem frühen Zeitpunkt der Diskussion – nach Darstellung der Bedenken der Ärzteschaft – zurückgezogen.
Überprüfung durch das Gericht keineswegs zwingend
Der DJT mochte dem Gesetzgeber eine vollständige Streichung der erst 1999 eingeführten gerichtlichen Kontrolle des Vorsorgebevollmächtigten aus rechtswissenschaftlichen Überlegungen bisher nicht empfehlen. Er machte aber deutlich, dass die zurzeit vorgeschriebene Grundsätzlichkeit, mit der jede medizinisch risikobehaftete Stellvertreterentscheidung gerichtlich überprüft werden soll, auch rechtssystematisch keineswegs zwingend ist: Sogar Entscheidungen, die den Tod des Patienten zur Folge haben, wie die Ablehnung lebensverlängernder Maßnahmen, könnten nach dem Votum des Juristentages bei einer zukünftigen Gesetzesreform zum Teil von der Routinekontrolle ausgenommen werden, wenn kein Anhalt auf Missbrauch der Stellvertreterentscheidung erkennbar ist.
Für rechtssystematisch sinnvoll erachtete der Juristentag die strengere Kontrolle eines durch ein Gericht eingesetzten Betreuers gegenüber einem vom Patienten als Vertrauensperson gewählten Vorsorgebevollmächtigten in Gesundheitsfragen. So empfahl der DJT für den Betreuer die Beibehaltung und Festschreibung der heutigen Gesetzeslage und gerichtlichen Rechtsfortent-wicklung. Demnach wären – wie bisher – alle Einwilligungen in medizinische Maßnahmen genehmigungspflichtig, bei denen das individuelle oder allgemeine Risiko hoch ist. Gleiches gilt für die Ablehnung oder Einstellung lebenserhaltender Maßnahmen.
Eine Ausweitung der Genehmigungspflicht auf Entscheidungen der Eltern für ihre minderjährigen Kinder wurde nach Darlegung ärztlicher Bedenken nicht empfohlen. Gleichwohl wurde Regelungsbedarf gesehen: „Die rechtlichen und ethischen Fragen, die sich bei Entscheidungen über lebenserhaltende Maßnahmen bei Minderjährigen ergeben und die sich insbesondere bei schwerbehinderten Neugeborenen stellen, bedürfen einer gesonderten Erörterung und Entscheidung. Der Gesetzgeber sollte die Kriterien der Einwilligungsfähigkeit bei Minderjährigen gesetzlich näher regeln.“
Um Gerichte, Krankenhäuser und Ärzte zu entlasten, wurde eine weitere Stärkung und Propagierung der eigenverantwortlichen Vorsorge der Patienten als sinnvoll angesehen. Dabei sollten jedoch keine überflüssigen Hürden aufgebaut werden. Gleichwohl gelte es, „Wirksamkeitsvoraussetzungen“ für Vorausverfügungen des Patienten zu definieren, damit Arzt und Patient sich gegenseitig auf die grundsätzliche Verbindlichkeit des Verfügten verlassen können. So wurde eine Aufklärung der Betroffenen durch Ärzte oder Beratungsstellen im Zusammenhang mit der persönlichen Vorsorge für den Fall einer späteren Entscheidungsunfähigkeit für sinnvoll erachtet. Zugleich sei es notwendig, diese Aufklärung gesondert zu honorieren: „Die Patientenverfügung und die Bestellung eines Gesundheitsbevollmächtigten sind wichtige Instrumente der Selbstbestimmung am Ende des Lebens. Eine qualifizierte Beratung bei der Abfassung von Patientenverfügungen und bei der Erteilung einer Gesundheitsvollmacht kann nur geleistet werden, wenn diese Leistung angemessen vergütet wird.“ Der Patient muss allerdings – analog zur Einwilligungsaufklärung – auch die Möglichkeit haben, auf eine solche Aufklärung zu verzichten.
Gefragt sind konkrete Lösungsvorschläge
Die Verhandlungen des 63. Deutschen Juristentages machten deutlich, dass eine neuerliche Diskussion um eine praktikable Reform der zivilrechtlichen Grundlagen für Vorausverfügungen von Patienten und Stellvertreterentscheidungen in Gesundheitsfragen unumgänglich ist. Auch andere in diesen Fragen betroffene und kompetente Fachgesellschaften, Organisationen und Expertengremien aus Medizin und Rechtswissenschaft sind gefordert, dem Gesetzgeber mittelfristig sowie in möglichst „konzertierter Form“ konkrete Vorschläge zur Lösung der Probleme zu unterbreiten. Diese müssen interdisziplinär-wissenschaftlichen Ansprüchen und Erkenntnissen gerecht werden sowie den legitimen, bisweilen auch konkurrierenden Interessen aller Beteiligten Rechnung tragen.


zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 162–163 [Heft 4]

Das Literaturverzeichnis kann über die Internet-Seiten des Deutschen Ärzteblattes (www.aerzteblatt.de) aufgerufen werden.

Anschrift für die Verfasser:
Volker Edwin Scharf
Klinik für Anaesthesiologie
und operative Intensivmedizin
der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
Schwanenweg 21
24105 Kiel
E-Mail: scharf@anaesthesie.uni-kiel.de


Der 63. Deutsche Juristentag in Leipzig (26. bis 29. September 2000) befasste sich mit Fragen zivilrechtlicher Regelungen zur Absicherung der Patientenautonomie am Ende des Lebens. Aus ärztlicher Sicht galt es vor allem auf praktische Probleme hinzuweisen, die sich im Zusammenhang mit Vorausverfügungen von Patienten sowie insbesondere Stellvertreterentscheidungen in Gesundheitsfragen ergeben.


Prof. Taupitz: Nach geltendem Recht sind selbst die nächsten Angehörigen nicht automatisch entscheidungsbefugt.


Problematische „juristische Grauzone“, in der sich die Ärzte bereits heute bewegen
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1. Akademie für Ethik in der Medizin (Hrsg) (1998), Patientenverfügung, Betreuungsverfügung, Vorsorgevollmacht - Eine Handreichung für Ärzte und Pflegende, Göttingen.
2. Bundesgerichtshof in Strafsachen (1994), Entscheidung vom 13.9.1994 (sog. „Kempten - Urteil"), BGHst 40, 257 = NJW 1995, 408 = MedR 1995, 72. 
3. Bundesgesetzblatt G5702; Nr.39 / 1998; S. 1580 - 1587: Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts sowie weiterer Vorschriften (Betreuungsrechtsänderungsgesetz - BtÄndG).
4. Bundes­ärzte­kammer (1998), Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, Deutsches Ärzteblatt 95: 2366f.
5. Bundes­ärzte­kammer (1999), Handreichungen für Ärzte zum Umgang mit Patientenverfügungen, Deutsches Ärzteblatt 96: 2195f.
6. Bundes­ärzte­kammer (1999), Entwurf: Charta der Patientenrechte (30.9.1999), http://www. Bundesaerztekammer.de.
7. Deutsche Gesellschaft für Medizinrecht (DGMR) e.V. (Hrsg.); Der Wille des Menschen zwischen Leben und Sterben - Ausgewählte medizinrechtliche Aspekte des Arzt- Patientenverhältnisses am Ende des Lebens, Empfehlungen...; September 2000.
8. Deutscher Juristinnenbund (Hrsg.); Gesetzentwurf zum ärztlichen Behandlungsvertrag unter besonderer Berücksichtigung der Patientenrechte und unter Einbeziehung der Sterbebegleitung (Stand: Juni 2000); www.djb.de/publikationen/volltext/00-10html
9. Eisenbart B, (1998); 2. Auflage (2000), Patienten-Testament und Stellvetretung in Gesundheitsangelegenheiten, Nomos, Baden-Baden.
10. Freie Hansestadt Bremen - Der Senator für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales (Hrsg.); Patientenrechte in Deutschland heute - Beschluss der 72. Konferenz der für das Gesundheitswesen zuständigen Ministerinnen und Minister, Senatorinnen und Senatoren der Länder vom 9. / 10. Juni 1999 in Trier, Bremen.
11. Freye R (1999), Betreuungsrecht: Wenn der Patient selbst nicht entscheiden kann, Deutsches Ärzteblatt 96: S 178.
12. Hennies G (1999), Risikoreiche ärztliche Maßnahmen - betreuungsrechtliche Eingriffe, MedR, Heft 8 , S. 341 - 344.
13. Kossen K C (1997), Der Umfang ärztlicher Aufklärungspflicht nach der jüngsten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes zur Aufklärungspflicht über Behandlungsalternativen; Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 1 / 97: S 17 - 20.
14. Oberlandesgericht Frankfurt am Main, Beschluss vom 15.7.1998; Az.: W 224 / 98, NJW 1998, 2747 - 2749; FamRZ 1998, 1137 - 1138; BtPrax 1998, 186 - 187; http://www.ruhr-uni-bochum.de/zme/OLG- Frankfurt.htm.
15. Ständige Deputation des Deutschen Juristentages (Hrsg.) (2000); Verhandlungen des 63. Deutschen Juristentages, Abteilung Zivilrecht; Leipzig 2000, Beck, München (in print).
16. Strätling M, Eisenbart B, Scharf V E (2000), Stellvertreterentscheidungen in Gesundheitsfragen unter epidemiologisch-demographischen Gesichtspunkten: Wie realistisch sind die Vorgaben des Deutschen Betreuungsrechts ? - Zur medizinrechtlichen Problematik der Behandlung nicht einwilligungsfähiger Patienten; MedR, 18, Heft 6: 251 - 256.
17. Strätling M, Scharf V E, Wulf H, Eisenbart B, Simon A; Stellvertreterentscheidungen in Gesundheitsfragen und Vorausverfügungen von Patienten - Eine praxisorientierte Übersicht zu rechtlichen und ethischen Problemen bei der Behandlung nicht einwilligungsfähiger Personen; Der Anaesthesist, 49: 657 - 674.
18. Strätling M, Scharf V E, Eisenbart B; Rechtliche, ethische und praktische Probleme bei der medizinischen Behandlung nicht einwilligungsfähiger oder von Entscheidungsunfähigkeit bedrohter Personen sowie Möglichkeiten zu deren Vermeidung oder Verminderung..., Empfehlungen im Rahmen einer „konzertierten Gesetzgebungsinitiative"...anlässlich des 63. Deutschen Juristentages..., Kiel, Juni 2000.
19. Taupitz J; (2000) Empfehlen sich zivilrechtliche Regelungen zur Absicherung der Patientenautonomie am Ende des Lebens ? - Gutachten A für den 63. Deutschen Juristentag, Leipzig 2000, Beck, München.
20. Weißauer W (1999), Vorsorgevollmacht und „Patiententestament" - Der nicht einwilligungsfähige Patient, Anästhesiologie und Intensivmedizin 4 (40), 209 - 213.
21. Wuermeling, H -B (1999), Beschluss des OLG Frankfurt: Gebotenes Sterbenlassen Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 36 (10.9.1999), Seite A - 2205 - 2210.

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