ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2001Bewältigung des demographischen Wandels: Mehr Wettbewerb und mehr Prävention als Rezept

POLITIK

Bewältigung des demographischen Wandels: Mehr Wettbewerb und mehr Prävention als Rezept

Dtsch Arztebl 2001; 98(5): A-220 / B-174 / C-176

Rieser, Sabine

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LNSLNS Vom Jahr 2010 an werden die Beitragssätze in der Kran­ken­ver­siche­rung ganz erheblich steigen, wenn nichts geschieht. Bei einer Anhörung im Bundestag wurde nach Auswegen gesucht.


Die Deutschen werden immer älter, so viel ist sicher. Neugeborene Mädchen können heute erwarten, etwa 80,5 Jahre alt zu werden, neu geborene Jungen etwa 74,4. Damit endet die sichere Prognose. Erleben ältere Menschen die dazugewonnenen Lebensjahre in Gesundheit, oder plagen die Mehrheit von ihnen verschiedene Leiden? Lässt sich Krankheit im Alter in Zukunft vermeiden, zum Beispiel durch individuelles Bemühen um eine gesündere Lebensführung, durch treffsicher angelegte Präventionskampagnen und den medizinisch-technischen Fortschritt? Worauf muss sich das Gesundheitswesen einstellen? Auf Beitragssätze in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) bis zu 30 Prozent im Jahre 2040, wie manche Fachleute prognostizieren?
Solche Fragen beschäftigen auch die Enquete-Kommission „Demographischer Wandel“ des Bundestags. Ihre Mitglieder sollen die Folgen für verschiedene Bereiche der Gesellschaft untersuchen und Handlungsempfehlungen für die Politik entwickeln. Am 22. Januar hatte die Kommission Wissenschaftler zu einer Anhörung nach Berlin eingeladen und um Vorschläge gebeten, wie man die GKV „altersfest“ machen kann.
Prof. Dr. Dieter Cassel, Wirtschaftswissenschaftler an der Universität Duisburg, ist einer der Experten, die „Horrorszenarios“ für relativ zutreffend halten. Er verwies auf eine Dissertation, die 1998 an seinem Lehrstuhl verfasst wurde. Darin wurde der Einfluss des demographischen Wandels und des medizintechnischen Fortschritts für die Jahre 1970 bis 1995 quantifiziert und bis zum Jahr 2040 hochgerechnet. Eine Annahme war, dass die Morbidität in höherem Alter stark zunimmt, mehr Leistungen anfallen, die dann einen überproportionalen Anstieg der Ausgaben im Gesundheitswesen auslösen („Medikalisierungsthese“). Weiter wurde angenommen, dass der demographische Wandel und der medizinische Fortschritt eng miteinander verknüpft sind und sich kumulativ auf die Ausgaben auswirken.
Nach den Modellrechnungen würde der durchschnittliche GKV-Beitragssatz bis zum Jahr 2010 nur mäßig steigen, nämlich auf 15 Prozent. Bis 2040 würde er aber auf 31 Prozent wachsen. Cassel erläuterte, dass man je nach Annahmen zu unterschiedlichen Ergebnissen gelange. Steigerungen auf mehr als 20 Prozent seien aber möglich – falls man in die Entwicklung nicht eingreife. Der Sinn solcher Prognosen liegt für den Ökonomen darin, „auf Zeitbomben hinzuweisen“. Daraus ergebe sich noch nicht zwangsläufig ein Krisenszenario: „Die Bombe kann man an verschiedenen Hebeln entschärfen.“
Ähnlich hohe Steigerungsraten wie Cassel prognostizierte der Enquete-Kommission gegenüber Dr. Bernd Hof vom Institut der Deutschen Wirtschaft. Er untersuchte vor kurzem Auswirkungen und Konsequenzen der demographischen Entwicklung für die Gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung im Auftrag des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft. Unter dem Strich kommt Hof zu dem
Ergebnis, dass der durchschnittliche GKV-Beitragssatz bis 2050 je nach Annahmen (Geburtenrate, Migrationsrate, Ausgabendynamik und anderes) zwischen 21 und 26 Prozent liegen wird.
Hof hat verschiedene Quellen genutzt. Strukturierte Daten zur Morbidität in der GKV stünden erst seit Einführung des Risiko­struk­tur­aus­gleichs 1995 zur Verfügung. Sie lassen den Schluss zu, dass ältere Menschen krankheitsanfälliger sind als jüngere und sich der medizinisch-technische Fortschritt eher zu ihren Gunsten auswirkt. Um mehr Klarheit zu erhalten, wertete Hof zusätzlich Daten einer privaten Kran­ken­ver­siche­rungsgesellschaft (DKV) und aggregierte Daten des Verbands der privaten Kran­ken­ver­siche­rung aus. „Wie im wirklichen Leben ist auch im Gesundheitswesen nicht alles schwarz oder weiß“, sagte er. In der ambulanten Versorgung und beim Arzneimittelverbrauch gebe es Anzeichen für flachere Profilverläufe, das heißt: für ältere Menschen sind vergleichsweise weniger Ausgaben nötig. Das deute auf eine gewisse Gültigkeit der Kompressionsthese hin („compressed-morbidity-Modell“).
Damit wird die Annahme umschrieben, dass sich der Gesundheitszustand älterer Menschen in den dazugewonnenen Lebensjahren verbessert hat und schwere, lebensbedrohliche Erkrankungen und die Ausgaben dafür auf einen Zeitpunkt kurz vor Eintritt des Todes verschoben werden. Hof ergänzte, bei den Daten zur stationären Behandlung sehe es anders aus: „Hier gibt es klare Hinweise für Versteilerungen und damit für die Medikalisierungsthese.“
Skeptischer betrachtet Dr. Bärbel-Maria Bellach Prognosen. Sie ist Leiterin der Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung beim Robert Koch-Institut (RKI). Wenn Hochrechnungen weit in die Zukunft reichten, seien sie problematisch, weil es an Daten fehle: „Ein großer Datenfundus zur Gesundheit und Versorgung in Deutschland – die Gesundheits- und Sozialdaten der Kran­ken­ver­siche­rungen und der Kassenärztlichen Vereinigungen – liegt weitgehend brach.“ Es gebe derzeit nur wenige Quellen, die Aussagen über Multimorbidität zulassen. Eine ist der Bundes-Gesundheitssurvey von 1998. Auch mithilfe dieser Daten lässt sich aber nicht belegen, ob die Lebensverlängerung für die Mehrheit der alten Meneschen einen Zugewinn an gesunden Lebensjahren bedeutet oder ob sie diese in Krankheit verbringen.
Manche stabile Trends sind in Wirklichkeit störanfällig Bellach betonte, dass man die Güte vieler Prognosen erst bewerten könne, wenn der entsprechende Zeitpunkt eingetreten sei. So prognostizierte das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium 1971, die durchschnittliche Lebenserwartung werde 1990 auf circa 85 Jahre steigen. Tatsächlich erhöhte sie sich jedoch nur auf 77 Jahre. Zahlreiche stabil erscheinende Trends sind in Wirklichkeit störanfällig. So führten die vielfältigen Veränderungen nach der „Wende“ dazu, dass sich die Zahl der vorzeitig gestorbenen ostdeutschen Männer in den Jahren 1990 bis 1993 gegenüber den Vorjahren erhöhte. Diese Entwicklung flachte danach jedoch wieder ab, und zwar stärker als zuvor. Bellach ergänzte, dass etliche Studien zudem nahe legten, „dass individuelle Risikofaktoren wie Übergewichtigkeit Kostenfaktoren sind, die das Alter als Einflussfaktor außer Kraft setzen“.
Insgesamt ist die Epidemiologin der Auffassung, dass allein die wachsende absolute Anzahl von Hochbetagten höhere Anforderungen an das Gesundheitswesen stellen wird. Selbst wenn man davon ausgehe, dass das Krebserkrankungsrisiko gleich bleibe, werde die absolute Zahl an Krebspatienten zunehmen. Manche Fachleute meinen, dass sich die Ausgaben speziell für Arzneimittel, die man in der Onkologie einsetzt, in den nächsten fünf Jahren weltweit nahezu verdoppeln werden. Vor diesem Hintergrund bedürfe es für die Zukunft intelligenterer Strategien als der gedeckelten Budgets oder der Anhebung von Versicherungsbeitragssätzen.
Eine in vielen Punkten abweichende Auffassung von den Ökonomen vertrat Privatdozent Dr. Hagen Kühn, Leiter der AG Public Health am Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung. Er fand, die meisten Szenarien böten lediglich „viel Raum für Dramatisierungen“. Bei den Prognosen würden demographische und gesundheitspolitische Annahmen als Konstanten eingesetzt. In Wirklichkeit seien sie aber keine fixen Größen, sondern politisch veränderbare Variablen. Nach Kühn wäre es möglich, durch politische Weichenstellungen die Geburtenrate in Deutschland zu erhöhen, mehr Einwanderung zuzulassen und die Erwerbstätigkeit von Frauen zu steigern.
Kritisch analysierte er die gängigen Vorstellungen zur Wirkung des medizinisch-technischen Fortschritts: „Vieles deutet heute darauf hin, dass der medizinisch-technische Fortschritt weniger darüber entscheidet, wann wir sterben, sondern wie unsere Lebensqualität, vor allem bei eingeschränkter Gesundheit, beschaffen ist.“ Sein Beitrag zur Erhöhung der Lebenserwartung werde überschätzt. Sie sei von zahlreichen Entwicklungen abhängig. Das zeige sich daran, dass trotz relativ gleicher Zugangsmöglichkeiten zum Gesundheitswesen die Lebenserwartung je nach Schichtzugehörigkeit variiere.
Deshalb sei es falsch, eine „Gesellschaft gleicher Lebenslagen“ vorauszusetzen. Kühn verwies auf Studien aus angelsächsischen Ländern, wonach allenfalls auf das obere Drittel der Gesellschaft das Kompressionsmodell zutrifft; nur ein Teil der Bürger verbringt die zusätzlichen Lebensjahre also relativ gesund. Für die beiden anderen Drittel gelte dies nicht. Diese Bürger leiden schon viel eher an kostenträchtigen chronischen Krankheiten und verbringen ihre dazugewonnenen Lebensjahre in gesundheitlicher Einschränkung.
Was kann man also tun, um GKV-Beitragssätze um 20 oder 30 Prozent zu vermeiden und sicherzustellen, dass eine Gesellschaft immer älter werdende Menschen als Gewinn und nicht als Last empfindet? Die meisten Sachverständigen empfahlen Reformmaßnahmen, die sie seit längerem für die Kran­ken­ver­siche­rung begrüßen, vor allem eine stärkere individuelle Finanzierungsbeteiligung.
Cassel riet, Beitragssatzstabilität als eine Schimäre zu erkennen und aufzugeben. Man solle den Wettbewerb im System fördern, die Finanzbasis breiter anlegen, den Arbeitgeberbeitrag zur GKV einfrieren oder abschaffen und beginnen, ein System mit Kapitalrückstellungen aufzubauen. Zudem sei zu überlegen, ob in einem stärker wettbewerblichen System der Sicherstellungsauftrag für die ambulante ärztliche Versorgung nicht bei den Krankenkassen liegen müsse. Prof. Dr. Klaus-Dieter Henke mahnte, man solle nicht übersehen, dass das Gesundheitswesen der Bereich mit dem höchsten Zuwachs an sozial­ver­sicherungs­pflichtigen Beschäftigten sei. Der Inhaber des Lehrstuhls für Finanzwissenschaft und Gesundheitsökonomie an der TU Berlin riet, die GKV nicht nur altersfest, sondern auch EU-tauglich umzugestalten.
Anders argumentierte Prof. Dr. med. Karl Lauterbach, Institut für Gesundheitsökonomie und klinische Epidemiologie der Universität zu Köln. Er riet, vor allem die Primärprävention stark auszubauen. Wenn es gelänge, sinnvolle Angebote zu platzieren, ließe sich erreichen, dass chronische Krankheiten später als bisher einsetzten. Dies führe zu geringeren Kosten, weil nach bisherigen Erkenntnissen vor allem junge Chroniker sehr teuer kämen.
Bessere Therapien führen zu höheren Kosten
Auf Einsparungen durch den medizinisch-technischen Fortschritt solle man bei dieser Krankengruppe nicht setzen. Bessere Therapien führten zu noch höheren Kosten: „Je besser Sie Herzkranke behandeln, umso länger leben sie – und dann bekommen sie Alzheimer.“ Gleichwohl gab er zu bedenken, dass sich Prävention auch wegen des Problems der „konkurrierenden Erkrankungen“ lohne: Weil die Risikofaktoren für verschiedene Krankheiten identisch sind, trägt die Bekämpfung der einen zur Vermeidung anderer bei.
Lauterbach sprach sich dagegen aus, Versicherten Präventionsangebote nur als Wahlleistung anzubieten: „Das ist so, als wenn Sie als Priester nur zu den Messdienern predigen.“ Prävention, die etwas ausrichten solle, müsse breite Kreise einschließen. Allerdings brauche man nicht nur im Kindergarten anzusetzen: „Prävention bringt in jedem Alter etwas.“ Sabine Rieser
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