ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2001Medizinische Leitlinien: Entscheidungshilfen für Arzt und Patienten

POLITIK

Medizinische Leitlinien: Entscheidungshilfen für Arzt und Patienten

Dtsch Arztebl 2001; 98(6): A-288 / B-247 / C-231

Clade, Harald

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LNSLNS Juristen warnen davor, evidenzbasierte medizinische Leitlinien
als Disziplinierungsinstrumente gegen die Ärzte einzusetzen.


Evidenzbasierte medizinische Leitlinien werden im Gesundheitswesen einen höheren politischen Stellenwert erhalten. Schon beabsichtigen einige Protagonisten von Leitlinien bei den gesetzlichen Krankenkassen, dieses Instrument einseitig für die Kostendämpfung und als ein Entscheidungs- und Auswahlkriterium für wissenschaftlich überprüfte, zweckmäßige, wirtschaftliche und medizinisch indizierte Leistungen in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung heranzuziehen. Auch der Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen entscheidet darüber, welche neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 137 c SGB V den aktuellen EbM- und Leitlinienkriterien entsprechen.
Erstmals im Gesetz
Erstmals erhielten medizinische Leitlinien, die bisher in keinem Gesetz oder einer Verordnung enthalten waren, durch die GKV-Gesundheitsreform, die zum 1. Januar 2000 in Kraft trat, durch den neu gefassten § 137 e SGB V eine Legalfunktion und eine Verankerung im Sozialgesetzbuch. Denn nach § 137 e SGB V muss ein Koordinierungsausschuss gebildet werden, dem neben Vertretern der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft auch Repräsentanten der Bundes­ärzte­kammer, der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung angehören. Diesem ist aufgetra-
gen worden, zusammen mit den Bundesausschüssen und im Zusammenspiel mit den Fachgesellschaften Kriterien für mindestens zehn evidenzbasierte medizinische Leitlinien pro Jahr zu entwerfen.
Unabhängig davon ist der Zentralstelle für Qualitätssicherung die Aufgabe erteilt worden, die inzwischen mehr als 1 300 in Deutschland entwickelten wissenschaftlichen Leitlinien auf ihre Stimmigkeit, Praktikabilität, Umsetzbarkeit und ihren Patientenbezug zu überprüfen. Mit den Instrumenten und Kriterien der evidenzbasierten Medizin und Leitlinien werden zum Teil widerstrebende Interessen verfolgt, die die abweichenden Interpretationen und die Meinungsvielfalt noch vergrößern. Während die Bundes­ärzte­kammer und die Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften, unterstützt durch Wissenschaftler der Jurisprudenz, Wert darauf legen, dass medizinische Leitlinien ausschließlich medizinisch-wissenschaftlichen, überprüfbaren Kriterien folgen und den Stand der aktuellen Medizin repräsentieren, haben sowohl der AOK-Bundesverband als auch die Ersatzkassenverbände (VdAK und AEV) die Leitlinienfunktion insofern enger umrissen, als diese die Einbeziehung ökonomischer Resultate und Kosten-Nutzen-Überlegungen für unverzichtbar halten. Jedenfalls seien auch solche Kriterien neben medizinischen Parametern bei der Leitlinienanwendung einzubeziehen.
Auch gibt es inzwischen erste Rechtsstreite von Gutachter- und Schlichtungskommissionen bei den Ärztekammern, bei denen allgemeinmedizinisch relevante Leitlinien für die Beurteilung von Behandlungsfehlern („Kunstfehlern“) von Ärzten zum Nachteil der beteiligten Ärzte herangezogen wurden.
Aktive Beteiligung
Erst kürzlich hat der Münchener Arztrechtler Prof. Dr. jur. Dr. Klaus Ulsenheimer auf dem Hintergrund des sich abzeichnenden Konfliktfeldes die Ärzteschaft aufgerufen, sich bei der Leitlinienentwicklung aktiv zu beteiligen. Die Ärzteschaft müsse hier ihren Sachverstand einbringen und die Meinungsführerschaft übernehmen, denn sie werde in erster Linie in ihrer Berufsausübung, ihrer beruflichen Unabhängigkeit und Freiberuflichkeit tangiert.
Leitlinien müssen denn auch mit Augenmaß und gründlicher medizinischer Evidenz entwickelt werden – unter Berücksichtigung auch haftungsrechtlicher Aspekte und der Rahmenbedingungen für die ärztliche Berufsaus-übung. Keinesfalls dürfen Leitlinien ausschließlich als Kostendämpfungs- und Disziplinierungsinstrumente instrumentalisiert werden.
Orientierungsmarken
Nach herrschender Definition sind medizinische Leitlinien wichtige Entscheidungshilfen für Arzt und Patienten, um eine individuelle, gute gesundheitliche Versorgung zu ermöglichen. Dieser Therapiestandard muss dem aktuellen Stand der Medizin entsprechen. Leitlinien, die versorgungssystemunabhängig sind und sich keinen formalen Kriterien der Systemfinanzierung unterordnen lassen, konkretisieren so in einer Art Handlungsanleitung für den Arzt „Orientierungsmarken“ als bloße Handlungsempfehlungen und so genannte Behandlungskorridore. Von diesen muss der Arzt im konkreten Fall abweichen können; er muss abweichen, wenn dies das Krankheitsgeschehen erfordert. Allerdings darf sich kein Arzt der Illusion hingeben, er könne auch heute Medizin nach eigenem Gusto praktizieren und Leistungen zulasten von Kostenträgern unbeschränkt abrechnen, wenn er dabei ausschließlich seinem Erfahrungs- und Kenntnisstand zur Zeit seiner Aus- und Weiterbildung von vor etwa 20 bis 30 Jahren folgt.
Ulsenheimer weist darauf hin: Standard und Leitlinie sind keine sich widersprechenden Gegensätze, sondern bedeuten für die Rechtsprechung inhaltlich und funktionell dasselbe, nämlich eine konkrete Ausfüllung und Ergänzung der gesetzlichen Generalklausel, „die erforderliche Sorgfalt bei fachgerechtem medizinischen Handeln“ walten zu lassen.
Es gibt eine allgemein anerkannte Hierarchie und systematische Abgrenzung zwischen Gesetzen, Verordnungen, Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen. Gesetze, Verordnungen und (offizielle) Richtlinien, die auf gesetzlichen Grundlagen basieren, müssen beachtet werden, Leitlinien sollen beachtet und Empfehlungen können beachtet werden. Allerdings erhielten zum 1. Januar 2000 medizinische Leitlinien durch ihre Verankerung im SGB V gegenüber der früheren Rechtslage einen mehr justiziablen, rechtsvollzugsverbindlichen Stellenwert.
Infolge des rasch voranschreitenden medizinischen und technischen Fortschritts und der raschen Erneuerung und Überholung des aktuellen Wissensstandes müssen Leitlinien ständig fachgerecht angepasst und aktualisiert werden. Sie müssen mit einem relativ kurzfristigen, den Anwendern bekannt zu gebenden Verfalldatum versehen sein. Experten veranschlagen die Dauer der Gültigkeit von Leitlinien auf zwei Jahre; schließlich wird im Durchschnitt alle fünf Jahre das medizinische Wissen durch die neueren Entwicklungen überholt.
Richt- und Leitlinien bilden in der Praxis eine Richtschnur für den Regelfall, von der aufgrund der Gegebenheiten des Einzelfalles Abweichungen nicht nur zulässig sind, sondern auch unter Umständen sogar erforderlich sind. Insofern können Leit- und Richtlinien eine Verlagerung der Entscheidung von der individuellen auf die Kollektivebene darstellen. Allerdings müssen die Besonderheiten des jeweiligen Falles bei Schadenersatzprozessen und im Strafverfahren gegen den Arzt beleuchtet werden, insbesondere auch die Eigenheiten und der Wille des Patienten, sich einer leitlinienbezogenen Medizin zu unterwerfen. Dem Patienten ist es freigestellt, dem Arzt, der leitliniengerecht handelt, zu widersprechen. Leitlinien bilden, so das Urteil von Prof. Ulsenheimer, keinen absoluten, sondern lediglich einen relativen Maßstab zur Bestimmung der Generalklausel der „berufsspezifischen Sorgfalt“.
Nicht rechtsnormierend Leitlinien äußern im Regelfall daher keine unmittelbare rechtliche Wirksamkeit. Sie sind zwar auf der Basis
von § 137 SGB V zu entwickeln, stellen aber selbst kein unmittelbar wirkendes rechtsnormierendes Normengefüge dar. Medizinische Leitlinien rationalisieren den Haftpflichtprozess insofern, als sie die Feststellung des allgemeinen medizinischen Standards einer ärztlichen Behandlung erleichtern, ihn aber nicht schematisieren. Arzthaftungsrechtlich haben sie eine Rationalisierungsfunktion. Auf der Basis von Leitlinien kann der Sachverständige ein ärztlich-institutionelles Urteil und nicht nur ein individuell fundiertes Urteil abgeben.
Juristen wie Ärzte ebenso wie Vertreter der medizinischen Wissenschaft mahnen: Leitlinien müssen mit Vernunft und Augenmaß entwickelt und konsensual angewandt werden. Leitlinien dürfen nicht per se gegen den ärztlichen Sachverstand und die Einsicht und Akzeptanz der praktizierenden Ärzte angewandt werden. Auf dem Gebiet der medizinischen Leitlinien und der anwendungsbezogenen evidenzbasierten Medizin gilt, die gleiche Sensibilität zu beachten wie auf dem weiten Feld der Qualitätssicherung in der Medizin.
Allemal verfehlen widersprüchliche und parallele, oftmals inoffizielle und nicht konsensual abgestimmte Richtlinien und Leitlinien ihre Rationalisierungs- und Qualitätssicherungsfunktion. Sie können zu kostenträchtigen Fehlurteilen und Beurteilungsunsicherheiten führen. Sie behindern den Arzt, die im Behandlungsvertrag geschuldete notwendige Sorgfaltspflicht und ein kunstgerechtes ärztliches Handeln gegenüber den Patienten zu erbringen und dem Gebot zu folgen, dem Patienten durch die Behandlung nicht zu schaden. Dr. rer. pol. Harald Clade


Prof. Dr. Dr. Klaus Ulsenheimer: „Leit- und Richtlinien haben für den Abweichler beziehungsweise Befolger weder stets haftungsbegründende noch stets haftungsbefreiende, entlastende Wirkung.“
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