ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2001Primärprävention des Schlaganfalls

MEDIZIN

Primärprävention des Schlaganfalls

Dtsch Arztebl 2001; 98(6): A-323 / B-273 / C-255

Ringelstein, E. Bernd; Henningsen, Henning

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LNSLNS Zusammenfassung
Die vorliegende Übersicht über die Vorbeugung ischämischer und hämorrhagischer Erstinsulte fasst den aktuellen Stand der Bewertung schlaganfallbegünstigender Risikofaktoren und Risikoerkrankungen zusammen. Hierzu zählen arterielle Hypertonie, Rauchen, Übergewicht, Bewegungsmangel, Alkoholkonsum, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Einnahme von Kontrazeptiva, Hyperhomozysteinämie, Vorhofflimmern und andere kardiale Erkrankungen, Thrombophilie und Migräne. Effektive Insultprävention besteht sowohl in der Veränderung eines gesundheitsgefährdenden Lebensstils als auch in der gezielten medikamentösen Modifikation bereits bestehender individueller Risikoerkrankungen. Hierzu gehören eine stringente Behandlung des Hypertonus, Rauchabstinenz, gegebenenfalls Gewichtsreduktion, mäßiger Alkoholkonsum sowie Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern. Bei der medikamentösen Behandlung der Hypertonie können Diuretika, ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Calciumantagonisten und Beta-Rezeptorenblocker eingesetzt werden.

Schlüsselwörter: Schlaganfall, Primärprävention, Risikofaktor, ischämischer Insult, hämorrhagischer Insult

Summary
Primary Prevention of Stroke
This review on primary prevention of ischemic and hemorrhagic stroke summarizes current knowledge on the impact of stroke-related risk factors (arterial hypertension, smoking, obesity, lack of exercise, alcohol consumption, diabetes mellitus, hypercholesterinemia, atrial
fibrillation and other heart diseases, thrombophilia, migraine, and asymptomatic occlusive disease of the carotid arteries). There is a high efficacy of preventive measures directed against individual risk factors. This includes a strict control of hypertension, no smoking, weight reduction, low alcohol intake, and anticoagulation in case of atrial fibrillation. In terms of medication diuretics, ACE-inhibitors, AT1-blockers, calcium antagonists and beta receptor blockers are recommended.

Key words: ischemic stroke, hemorrhagic stroke, primary prevention, risk factor


Die meisten Menschen fürchten sich nicht so sehr vor der Aussicht auf den Tod, der als zwingend und schicksalhaft erlebt wird, wie vor Siechtum, schwerer Behinderung, Abhängigkeit von der Hilfe Anderer und sozialem Kompetenzverlust. Die häufigste Ursache dieses Schreckensszenarios in der westlichen Welt ist der Schlaganfall (Insult), ein Syndrom, das zu 80 Prozent auf ischämischen Hirninfarkten beruht, zu etwa zwölf Prozent auf intrakraniellen Blutungen und in den restlichen Fällen durch andere Hirnerkrankungen verursacht ist. Nach § 25 SGB V kann jeder in der gesetzlichen Krankenkasse Versicherte ab dem 35. Lebensjahr alle zwei Jahre eine ärztliche Früherkennung von Risikofaktoren auf Kosten der Krankenkasse in Anspruch nehmen. Hiervon wird jedoch kaum Gebrauch gemacht. Zeitlich muss zwischen der Primärprävention, das heißt den Maßnahmen zur Vorbeugung des Erstinsultes eines Patienten, der noch keinen flüchtigen oder bleibenden Insult erlitten hat, und der Sekundärprävention, also der Vorbeugung ei-
nes Rezidivinsultes, nach bereits erlittenem Schlaganfall differenziert werden. Das gilt auch für transitorisch-ischämische Attacken (TIA), die echte, wenn auch flüchtige Insulte darstellen.
Die Begriffe Primär- und Sekundärprävention werden gemäß dem verbreiteten klinischen Gebrauch verwendet. Im engeren epidemiologischen Sinne wird zwischen der Primärprävention, das heißt in diesem Zusammenhang der Verhinderung von Herz- und Gefäßkrankheiten, und der Sekundärprävention mit der Zielsetzung der frühzeitigen Erkennung dieser Krankheiten unterschieden. Unter Tertiärprävention wird die Verhinderung von Rezidiven nach Krankheitsereignissen verstanden.
Im Prinzip müssen die Veränderung des gesundheitsgefährdenden Lebensstils unserer Bevölkerung als Basisprävention gefordert und zusätzlich individuelle Risikofaktoren medikamentös gezielt modifiziert werden. Aus praktisch-therapeutischem Blickwinkel muss zwischen Risikofaktoren, die therapierbar sind und solchen, die zurzeit noch nicht mit vertretbarem Risiko oder Aufwand modifiziert werden können, unterschieden werden.
Risikofaktoren des Insultes
Alter, Geschlecht und familiäre Belastung mit Schlaganfällen gelten als schicksalhafte Risikofaktoren und sind als solche nicht beeinflussbar. Jedoch sollte eine familiäre Belastung mit Insulten Anlass sein, gezielt nach den im Folgenden genannten Risikofaktoren zu fahnden und diese konsequent zu minimieren oder zu behandeln.
Hypertonie
Die arterielle Hypertonie ist der stärkste Risikofaktor des Schlaganfalls. Dies gilt sowohl für ischämische Insulte als auch für Hirnblutungen. Die isolierte systolische Blutdruckerhöhung auf Werte zwischen 140 und 159 mm Hg (Isolated Systolic Hypertension) bedeutet bereits eine 40-prozentige Risikoerhöhung für den Schlaganfall (40). Der maximal zulässige Höchstwert beträgt nach den Leitlinien der WHO (19) 139/89 mm Hg, der optimale Blutdruck wird mit unter 120 mm Hg systolisch und unter 80 mm Hg diastolisch angegeben (Tabelle). Unterstützt wird diese Bewertung von der prospektiven, randomisierten HOT-Studie (HOT, Hypertension Optimal Treatment), in der bei einem diastolischen Blutdruck von 82 mm Hg die niedrigste Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse gefunden wurde (22). Eine weitere Senkung des diastolischen Drucks war auch bei hypertensiven Patienten mit vorbestehender KHK und Schlaganfall mit unverändert niedrigem Risiko verbunden. Ein Studienarm zeigte, dass die Lebensqualität direkt mit dem erreichten Blutdruckwert korreliert: je niedriger der Blutdruck, desto höher die Lebensqualität (23). In großangelegten Studien zur koronaren Herzkrankheit zeigte sich, dass die Relation zwischen Erkrankungsrisiko und Blutdruckwerten ein Kontinuum darstellt. Das bedeutet, dass es keine festzulegenden Blutdruckwertgrenzen gibt, unter- oder oberhalb derer das kardiovaskuläre Erkrankungsrisiko abrupt ansteigt oder absinkt (61). Der früher übliche Begriff des Erfordernishochdrucks wird somit durch das Konzept des individuellen, klinisch tolerierbaren niedrigsten Blutdrucks abgelöst. Die Blutdrucksituation muss immer im Zusammenhang mit dem Vorliegen weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren gesehen werden. Selbst normotensive Patienten mit hochnormalen Werten können offensichtlich noch von einer Blutdrucksenkung profitieren, wenn sie aus anderen Gründen ein hohes kardiovaskuläres Risikoprofil aufweisen (34).
Die Basis einer Primärprävention besteht zunächst in einer Reduzierung der täglichen Kochsalzaufnahme durch Vermeidung besonders salzhaltiger Nahrungsmittel (insbesondere Wurstwaren und Fertiggerichte). Die therapeutische Wirksamkeit einer bereits moderaten Salzreduktion konnte kürzlich in einer Crossover-Studie nachgewiesen werden (6), wobei anzunehmen ist, dass dieser Effekt bei niereninsuffizienten Patienten besonders ausgeprägt ist. Die Gewichtsnormalisierung ist ein weiterer wesentlicher Bestandteil der antihypertensiven Therapie. Schon die konsequente Umsetzung einiger weniger diätetischer Basismodifikationen, wie die Vermeidung kalorienhaltiger Getränke und die Reduktion des Fettanteils in der Ernährung (Streichfette, sichtbares Fett an Fleischprodukten) zugunsten komplexer Kohlenhydrate (Vollkorn-Getreideprodukte), kann zu einer erheblichen Gewichtsreduktion führen. Gut untersucht ist der Effekt einer Senkung des systolischen Blutdrucks bei Patienten über 60 Jahren in zwei großangelegten prospektiven randomisierten plazebokontrollierten Studien mit insgesamt über 9 400 Patienten (51, 54). Eine Senkung des systolischen Druckes um 12 mm Hg und des diastolischen Druckes um 4 mm Hg durch Diuretika führte im Vergleich zur Placebogruppe zu einer 36-prozentigen Risikoreduktion für tödliche und nichttödliche Schlaganfälle (SHEP). Die SYST-EUR-Studie kommt zu einem sehr ähnlichen Ergebnis, jedoch wurden Calciumantagonisten, bei Bedarf ergänzt durch Enalapril und Hydrochlorthiazid, eingesetzt. Alternativ empfehlen wir primär ACE-Hemmer, bei Bedarf, aufgrund des synergistischen Effekts, zusätzlich ein Thiazid. Hintergrund für diese Empfehlung ist eine an 9 297 über 54 Jahre alten Hochrisikopatienten durchgeführte, randomisierte prospektive Studie, bei der der ACE-Hemmer Ramipril gegen Placebo verglichen wurde (71). Eine tägliche Dosierung von 10 mg Ramipril hat bei den Hochrisikopatienten neben einer signifikanten Verminderung von Herzinfarkt, Herzstillstand oder Tod durch zerebrovaskuläre Ereignisse auch zu einer relativen Risikoreduktion für Schlaganfall um 32 Prozent geführt. Nach den Leitlinien der WHO werden auch AT1-Rezeptorantagonisten empfohlen, denen zukünftig wahrscheinlich eine noch größere Bedeutung zukommen wird. Beta-Blocker sind aus neurologischer Sicht sinnvoll, wenn zusätzlich eine kardiologische Indikation besteht.
Rauchen
Rauchen erhöht dosisabhängig das Risiko für Hirninfarkte 2- bis 3,5-fach. Das relative Insultrisiko ist bei starken Rauchern (über 40 Zigaretten pro Tag) doppelt so hoch wie bei einem Konsum von weniger als zehn Zigaretten pro Tag (27). Frühestens zwei Jahre nach Verzicht auf das Rauchen hat sich in epidemiologischen Studien das erhöhte Risiko wieder normalisiert, unabhängig von Ausmaß und Dauer des früheren Nikotinkonsums (27, 65). Nikotinabstinenz ist die kostengünstigste Art der Insultprophylaxe.
Diabetes mellitus
Beim Diabetes mellitus ist das Risiko eines ischämischen Insultes auf das zwei- bis dreifache erhöht (2, 5). Der Diabetes mellitus begünstigt Verschlüsse der langen, dünnen Hirnarterien von unter 0,1 mm Durchmesser als Ursache einer zerebralen Mikroangiopathie mit lakunären Hirninfarkten. Klinisch imponieren häufig rein sensible oder rein motorische Defizite. Hypertoniker mit Diabetes mellitus profitieren besonders von einer medikamentösen Blutdrucksenkung. Zum Beispiel führte bereits eine Reduktion des diastolischen Blutdrucks von 90 auf 80 mm Hg zu einer 51-prozentigen Verringerung schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (22). Placebokontrollierte Interventionsstudien wurden hierzu bisher nicht durchgeführt, weil sie ethisch nicht vertretbar sind.
Übergewicht
Übergewicht ist ein Risikofaktor für Insulte. Legt man für das Normalgewicht eine Obergrenze des Body Mass Index (BMI) von 27 kg/m2 zugrunde, so liegt bei etwa einem Drittel der Bevölkerung zwischen 25 und 65 Jahren Übergewicht vor. Übergewicht ist häufig vergesellschaftet mit anderen verhaltensabhängigen vaskulären Risikofaktoren wie Rauchen, exzessivem Alkoholkonsum und Bewegungsmangel. Belegt ist eine Korrelation von Übergewicht, Diabetes mellitus und Hypertonie. Bei Männern mittleren Alters mit mittelgradigem Übergewicht (BMI 32,5 bis 37,5 kg/m2) ist das Risiko einer Hypertonie auf das zweifache, das Risiko eines Diabetes mellitus auf das dreifache gegenüber den Normgewichtigen erhöht (58). Unabhängig davon erhöht Übergewicht als eigenständiger Faktor das Risiko eines ischämischen Insultes im Durchschnitt bereits auf das 1,5-fache (17). Das Risiko ist umso höher, je früher im Leben das Übergewicht erworben wurde (53) und je mehr Übergewicht im Verlauf des Lebens hinzugewonnen wurde (45). Das abdominale Fettvolumen (Taille-Hüfte-Verhältnis) scheint im höheren Lebensalter ein verlässlicherer Risikoprädiktor zu sein als der BMI (63). Bisher wurde hierzu keine Interventionsstudie durchgeführt.
Hypercholesterinämie
Die Bedeutung der Hypercholesterinämie für den Hirninsult ist umstritten. Beobachtungsstudien konnten zwar bisher keine Korrelation beweisen (11, 28), Interventionsstudien an Hochrisikopatienten mit Myokardinfarkt in der Anamnese oder instabiler Angina pectoris zeigten jedoch eindeutige Ergebnisse: Mit Statinen konnte in der LIPID-Studie (Wirkstoff Pravastatin) eine 19-prozentige (56) und in der CARE-Studie (Patienten über 65 Jahre, Wirkstoff Pravastatin) eine 40-prozentige (32) Risikoreduktion eines Hirninsultes nachwiesen werden. Bemerkenswert ist, dass ein positiver Effekt auch für Patienten mit initial normalem Cholesterinwert gefunden wurde. Bereits 1994 wurde in der 4-S-Studie (als Nebeneffekt) eine 30-prozentige Senkung des Insultrisikos durch Simvastatin belegt (57). Eine neuere Metaanalyse von 17 kontrollierten randomisierten Studien mit einer Mindestbeobachtungsdauer von einem Jahr bestätigte diese Ergebnisse (46).
Hyperlipidämie
Es gelingt in vielen Fällen nicht, allein durch diätetische Maßnahmen die Hyperlipidämie zu normalisieren. Dennoch sind diätetische Maßnahmen und die Senkung der Gesamtkalorienzahl als therapeutische Basismaßnahmen äußerst hilfreich und unerlässlich. Dazu gehören ein hoher vegetarischer Anteil in der Nahrung, häufige Obst-, Gemüse- und Fischmahlzeiten (nur fettarme Fische), kein Verzehr sichtbaren Fettes, Vermeidung von Innereien, Schokolade und bestimmten Nüssen. Damit wird nicht nur das Insultrisiko aufgrund der Hyperlipidämie als solches reduziert, sondern gleichzeitig werden Übergewicht und Hypertonie vermindert, der diabetischen Entgleisung entgegengewirkt und die Basis für eine möglichst kostengünstige fettsenkende Therapie (durch Medikamenteneinsparung) gelegt. In der Framingham-Studie zeigte sich, dass Männer bereits durch häufige Mahlzeiten aus Obst oder Gemüse eine erhebliche Senkung des Schlaganfallrisikos bewirken können. Besonders ausgeprägt war dieser positive Effekt bezüglich des Risikos einer Hirnblutung (14), wahrscheinlich über den blutdrucksenkenden Effekt dieser Kost.
Alkoholkonsum
Leichter bis mäßiger Alkoholkonsum hat nach großen epidemiologischen Studien wahrscheinlich eine geringe protektive Wirkung gegen Hirninfarkte, wobei die Definition des „leichten bis mäßigen“ Konsums in einzelnen Studien unterschiedlich gehandhabt wird. Berger et al. (3) fanden in einer großen prospektiven Kohortenstudie mit männlichen Teilnehmern ein 20 Prozent vermindertes ischämisches Insultrisiko beim Konsum von bis zu sieben Drinks pro Woche. 12 bis 15 g Alkohol pro Drink entsprechen etwa 120 bis 150 ml Wein oder 330 ml Bier. Dieser protektive Effekt war bereits bei einem Drink pro Woche voll ausgeprägt. Der protektive Mechanismus ist bisher nicht geklärt; die Überlegenheit bestimmter alkoholischer Getränke (zum Beispiel Rotwein) gegenüber anderen ist nicht belegt (25). Übermäßiger Alkoholkonsum ist wegen der begleitenden Sekundäreffekte wie Bluthochdruck, Hyperlipidämie, akute toxische Gerinnungsstörungen und alkoholische Kardiomyopathie ein massiver Risikofaktor für Hirnblutungen, aber auch für ischämische Insulte (18). Bei einem Konsum von sieben (entsprechend ein Liter Wein) oder mehr Drinks pro Tag ist das Risiko eines ischämischen Insults auf das dreifache erhöht (47).
Bewegungsmangel
Bewegungsmangel ist ein stark verhaltensabhängiger Risikofaktor. In Interventionsstudien konnte das Risiko ischämischer Insulte durch regelmäßige körperliche Aktivität auf 0,8 bis 0,3, im Schnitt also um 40 bis 50 Prozent, reduziert werden, wobei regelmäßige körperliche Belastung mindestens einmal pro Woche erforderlich ist (15, 30, 64). Optimal erscheint ein trainingsbedingter Energieverbrauch von 1 000 bis 2 999 kcal/Woche; höhere Belastungen erbringen im Hinblick auf das Schlaganfallrisiko keinen zusätzlichen Gewinn (29). Selbst wenn nur in jungen Jahren (15. bis 25. Lebensjahr) Sport getrieben wurde, ist das Insultrisiko im späteren Leben vermindert; es reduziert sich umso stärker, je mehr Jahre an sportlicher Aktivität im Verlauf des Lebens zusammenkommen (52). Untrainierte müssen bei Aufnahme einer sportlichen Aktivität langsam beginnen. Ausdauersportarten wie Radfahren, Schwimmen, Langlauf, Powerwalking und sanftes Joggen wirken sich besonders günstig aus und können auch von älteren Menschen ohne großes Verletzungsrisiko betrieben werden.
Hyperhomozysteinämie
Während sich die Hyperhomozysteinämie in Fall­kontroll­studien als ein unabhängiger Risikofaktor für Schlaganfall zeigte (8, 13), waren prospektive Kohortenstudien meist negativ (62). In einer Population englischer Männer waren Homozysteinwerte im oberen Quartil mit einem fünffach erhöhten Insultrisiko verbunden (4). Als Ursache werden verschiedene hereditäre Enzymmangelkrankheiten im Homozystein- oder Folsäuremetabolismus diskutiert sowie Mangelzustände der Vitamine Folsäure, B6 und B12 – insbesondere bei älteren Menschen und Dialysepatienten. Erhöhte Homozysteinspiegel im Plasma wirken atherogen und thrombogen. Unter Vitaminsubstitution (Folsäure, B6 und B12) bei Patienten mit Hyperhomozysteinämie zeigte sich ein Stillstand, möglicherweise sogar eine geringe Regression der Entwicklung arteriosklerotischer Plaques (41). Direkte Interventionsstudien zum Schlaganfall liegen noch nicht vor.
Kontrazeptiva
Das mit der Einnahme von Kontrazeptiva verbundene Risiko für Schlaganfälle ist abhängig vom Östrogengehalt des jeweiligen Präparats und vom Vorliegen weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren, insbesondere Hypertonie und Rauchen. Für die Einnahme von Kontrazeptiva älteren Typs mit einem Östradiolgehalt von über 50 mg fand sich in Europa ein um den Faktor 5,3 erhöhtes Risiko für ischämische Insulte. Bei zusätzlichem Vorliegen einer Hypertonie oder bei zusätzlichem Rauchen war das Risiko in einer großangelegten WHO-Studie sieben- bis zehnfach erhöht (69). Das Risiko für Hirnblutungen war in der gleichen Population für die alleinige Einnahme der genannten Kontrazeptiva nicht signifikant erhöht, stieg jedoch auf das 10- bis 15-fache, wenn zusätzlich eine Hypertonie vorlag (70). Für Kontrazeptiva der neueren Generation mit einem Östradiolgehalt von weniger als 50 mg war in dieser weltweiten Studie das Hirninfarktrisiko nicht signifikant erhöht. Dies deckt sich mit dem Ergebnis anderer Studien (42, 48, 49). Noch nicht endgültig geklärt ist die Frage, ob diese niedrig dosierten Kontrazeptiva in Kombination mit Rauchen das Schlaganfallrisiko erhöhen (42, 72); tendenziell scheint dies zumindest für die Gruppe der über 35-jährigen Frauen zuzutreffen.
Für die Einnahme von Östrogenpräparaten oder Östrogen-Progesteron-Kombinationen zur Hormonsubstitution im Klimakterium wurde kein erhöhtes Schlaganfallrisiko nachgewiesen. Berichte über eine leichte insultprophylaktische Wirkung der Östrogensubstitution in der Menopause wurden in neueren Studien nicht bestätigt (43).
Migräne
Für die Untergruppe der Frauen im prämenopausalen Alter stellt Migräne einen unabhängigen Risikofaktor für ischämische Insulte dar. Verschiedene Studien zeigten für diese Population ein um den Faktor drei bis vier erhöhtes Risiko (7, 9, 60). Kontrovers sind die Ergebnisse hinsichtlich der Frage, ob bei klassischer Migräne mit Aura ein höheres Hirninfarktrisiko besteht, als bei der einfachen Migräne ohne Aura. Bei prämenopausalen Migränepatientinnen hatten begleitende Risikofaktoren, insbesondere Rauchen oder die Einnahme oraler Kontrazeptiva, einen mehr als multiplikativen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko, das unter diesen Randbedingungen auf das mehr als siebenfache anstieg (9). Dies galt insbesondere auch für die Kontrazeptiva neuerer Generation mit einem Östrogengehalt von weniger als 50 mg/die. Für junge Frauen mit Migräne in der Anamnese ist eine umfassende Aufklärung und Beratung über Schlaganfallrisiken und mögliche Modifikationen der Lebensführung unabdingbar.
Vaskuläre und kardiale Begleitkrankheiten
Vorhofflimmern
Vorhofflimmern ist bei weitem die häufigste kardiale Ursache des ischämischen Insultes im Alter (68). Das jährliche Insultrisiko beim nichtrheumatischen Vorhofflimmern (Nonvalvular Atrial Fibrillation) schwankt zwischen 1,5 und 12 Prozent, abhängig vom Alter, vom Vorhandensein zusätzlicher vaskulärer Risikofaktoren oder kardialer Erkrankungen (24, 67). Eine Untergruppe bilden die Patienten mit so genanntem idiopathischen Vorhofflimmern (Lone Atrial Fibrillation), bei denen definitionsgemäß keine weiteren Herzerkrankungen vorliegen. Beim idiopathischen Vorhofflimmern ist die Indikation zur Antikoagulation nur dann gegeben, wenn einer oder mehrere der folgenden Begleitumstände vorliegen: Alter über 60 Jahre, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und/ oder embolische Ereignisse in der Vorgeschichte; unter diesen Umständen ist beim idiopathischen Vorhofflimmern der insultpräventive Nutzen der Antikoagulation bewiesen (31). Ist das Vorhofflimmern mit einer anderen Herzerkrankung wie Klappenverkalkung oder -stenose, einem Vorhofaneurysma oder einem intrakavitären Thrombus assoziiert, liegt das Insultrisiko wesentlich höher und die Indikation zur Antikoagulation ist in jedem Fall gegeben. Die Primär- und Sekundärprophylaxe des Insultes ist beim Vorhofflimmern identisch und besteht in einer individuell angepassten Antikoagulation mit Phenprocoumon (Marcumar). Die Dosierung definiert sich durch einen INR-Zielwert (INR, International Normalized Ratio) zwischen 2 und 3. Damit wird das Insultrisiko um circa 70 Prozent reduziert. Das Blutungsrisiko beträgt bei diesem INR 1 bis 1,3 Prozent pro Jahr. Wie die AFASAK-2-Studie zeigte, hat das Alter allein keinen signifikanten Einfluss auf die Inzidenz von Blutungskomplikationen (20), sodass grundsätzlich auch Patienten über 75 Jahre auf einen INR-Zielwert von 2 bis 3 eingestellt werden können, sofern bei ihnen keine zusätzlichen Blutungsrisiken vorliegen. Als Alternative bei erhöhtem Blutungsrisiko können 300 bis 325 mg Acetylsalicylsäure pro Tag gegeben werden, die das Insultrisiko aber nur um circa 20 Prozent reduzieren (24, 50).
Offenes Foramen ovale
Ein offenes Foramen ovale findet sich bei bis zu 50 Prozent der unter 55 Jahre alten Insultpatienten (10), kommt aber auch in bis zu 33 Prozent der Normalbevölkerung vor. Untersuchungen zur Primärprävention bei Patienten mit offenem Foramen ovale liegen nicht vor. Nichtrandomisierte Studien zur Sekundärprävention weisen darauf hin, dass das Insultrisiko vom Ausmaß des Shuntvolumens abhängt und bei zusätzlichem Vorliegen eines Vorhofseptumaneurysmas erhöht ist (21). Ein sekundärpräventives Entscheidungsmodell, das die Risiken von Spontanverlauf und Intervention durch Dauerantikoagulation oder herzchirurgische Korrektur gegeneinander abwägt, wurde von Nendaz und Kollegen (39)
vorgestellt. Weniger risikobehaftete interventionelle Kathetertechniken könnten zukünftig die Risiko-Nutzen-Relation noch mehr zu Gunsten eines therapeutischen Verschlusses des Foramen ovale verschieben.
Mitralklappen
Das jährliche Insultrisiko bei isoliertem Vorliegen eines Mitralklappenprolaps, einer Mitralringverkalkung oder einer Mitralstenose liegt mit 1 bis 1,5 Prozent in der gleichen Größenordnung wie das Blutungsrisiko einer niedrig dosierten Antikoagulation. Bei Kombination einer Mitralstenose mit Vorhofflimmern erhöht sich das Insultrisiko (21) ebenso wie bei Patienten mit mechanischem Herzklappenersatz erheblich, sodass bei diesen Patienten die Indikation zur Antikoagulation besteht (16).
Myokardinfarkt
Der frische Myokardinfarkt geht wegen der Neigung zu Bildung parietaler Thromben in der linken Herzkammer und der Reduktion der globalen kardialen Pumpfunktion mit einem passager erhöhten Insultrisiko durch kardiogene Hirnembolien einher. Durch die routinemäßige Antikoagulation der Herzinfarktpatienten in den ersten sechs bis zehn Wochen wird dieses Risiko stark reduziert, sodass die kardiologische Therapie gleichzeitig eine Primärprophylaxe des ischämischen Insultes darstellt. Im Anschluss an diese Akutphase stellt der Herzinfarkt als solcher keine eigenständige Indikation für weitere insultprophylaktische Maßnahmen dar, außer in den Fällen, bei denen als Folge des Herzinfarktes eine linksventrikuläre Thrombusbildung nachgewiesen wird und in Fällen, bei denen die Ejektionsfraktion des linken Ventrikels auf weniger als 40 Prozent erniedrigt ist (33).
Thrombophilie
Thrombophilie beschreibt die Neigung eines Patienten zu rezidivierenden, meist venösen Thrombosen in der individuellen Vorgeschichte oder Familienanamnese. Dahinter verbergen sich heterogene Gerinnungsstörungen, wie die in der Regel mit einer Genmutation, der Faktor-V-Leiden-Mutation, verbundene APC-Resistenz (APC, Aktiviertes Protein C), die Prothrombin-Gen-Mutation (G20210A), der Protein-C- und Protein-S-Mangel, der Antithrombin-III-Mangel, das Antiphospholipid-Antikörpersyndrom und andere. Wegen der Möglichkeit paradoxer Hirnembolien aus dem venösen System über Rechts-Links-Shunts (offenes Foramen ovale) ist die venöse Thromboseneigung auch für Verschlüsse zerebraler Arterien relevant. Ob und welches Risiko mit dem Nachweis einer Thrombophilie bei asymptomatischen Patienten verbunden ist, müssen zukünftige prospektive Kohortenstudien zeigen (26, 35, 36, 37, 44, 55, 59). Entsprechend sind die Möglichkeiten der Primärprävention bisher nicht ausgelotet, in der Sekundärprävention greift man zur Low-Dose- oder Full-Dose-Antikoagulation mit Phenprocoumon (Marcumar). Auf eine detaillierte Darstellung dieser Risikofaktoren und der Sekundärprävention kann aus Platzgründen nicht eingegangen werden.
Asymptomatische Verschlusskrankheit der großen Hirnarterien
Die asymptomatische Verschlusskrankheit der großen Hirnarterien geht mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko einher. Das wurde bisher nur systematisch für die Stenosen der A. carotis interna untersucht. Das Risiko eines ischämischen Insultes durch eine asymptomatische Karotisstenose beträgt jedoch nur etwa zwei Prozent pro Jahr (1). Das Risiko kann wesentlich höher sein, wenn die asymptomatischen Stenosen sehr hochgradig sind (> 90 Prozent Stenosegrad) oder sich als rasch progredient erweisen (39). Die Bedeutung einer prophylaktischen Endarterektomie asymptomatischer Karotisstenosen wird von Gefäßchirurgen und Neurologen unterschiedlich eingeschätzt. Zwar konnte durch die ACAS-Studie (1) nachgewiesen werden, dass das relative (!) Insultrisiko durch die Endarterektomie mittel- bis hochgradiger, asymptomatischer Stenosen um 50 Prozent gesenkt werden konnte, diese Aussage bedarf aber einer besonders kritischen Relativierung: Das Studienresultat war nur signifikant, wenn die tatsächlichen Beobachtungszeiten extrapoliert wurden. Die absolute (!) Senkung des Insultrisikos betrug nur circa ein Prozent, das heißt durch die gefäßchirurgische Intervention konnte das absolute Risiko von etwa zwei Prozent pro Jahr auf circa ein Prozent pro Jahr gesenkt werden. Dieser geringe Effekt war zudem nur möglich, wenn Patienten mit mäßigem oder hohem Operationsrisiko ausgeschlossen wurden und wenn erfahrene Teams am Werk waren. Insofern muss davon ausgegangen werden, dass im klinischen Alltag die Operation asymptomatischer Karotisstenosen in der Regel für den Patienten keinen Gewinn bringt, jedoch gewaltige Kosten für das Gesundheitssystem erzeugt. Nur bei sehr hochgradigen und progredienten Stenosen wird man sich daher im Einzelfall im asymptomatischen Stadium für einen gefäßchirurgischen Eingriff entscheiden. Ein primärpräventiver Effekt der Acetylsalicylsäure gegen Insulte bei asymptomatischen Stenosen konnte bisher nicht belegt werden.
Schlussfolgerungen
Die vorangehende Bewertung der Risikofaktoren für den Schlaganfall erfolgte jeweils univariat, das heißt in jedem Abschnitt wurde der jeweilige Faktor isoliert betrachtet, tatsächlich treten die genannten Risikofaktoren aber meistens kombiniert auf und bewirken dadurch eine mehr als additiv gesteigerte Risikosituation. Abschätzungen des Schlaganfallrisikos sowohl von Individuen als auch von Populationen erfolgen heute vorzugsweise durch Risikoprofile (2, 66). Die Framingham-Studie hat das Zehn-Jahres-Schlaganfallrisiko der über 65-jährigen Frauen und Männer in Abhängigkeit vom Vorliegen der oben angesprochenen Faktoren berechnet (Grafik). Danach steigt das Zehn-Jahres-Insultrisiko für Frauen auf über 90 Prozent und für Männer auf knapp 85 Prozent, wenn die meisten der oben genannten Risikofaktoren kombiniert vorliegen, nämlich Hypertonie, Diabetes, Rauchen, KHK, Vorhofflimmern und linksventrikuläre Hypertrophie.
Eine konsequente Primärprävention ischämischer und hämorrhagischer Insulte, wie sie heute mit einem veränderten Lebensstil und medikamentösen Intervention gegen die meisten Risikofaktoren möglich ist, könnte die Lebenserwartung erheblich verlängern. Die Prävalenz des Schlaganfalls kann allein durch die folgenden vier Maßnahmen drastisch reduziert werden:
- strengste Behandlung der Hypertonie,
- Rauchverzicht,
- Antikoagulation von Patienten mit Vorhofflimmern und
- Normalisierung des Gewichtes.
Dem stehen aber irrationale Abwehrmechanismen der Bevölkerung und die durch die Deckelung der Gesundheitskosten entstandenen Kostenzwänge entgegen. Die niedergelassene Ärzteschaft kann dabei jedoch eine effektive Prävention bei Hochrisikogruppen sichern. Hier liegt eine der überzeugendsten Möglichkeiten, durch gleichzeitige Steigerung von Lebenserwartung und Lebensqualität segensreich wirksam zu werden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 323–328 [Heft 6]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. E. Bernd Ringelstein
Prof. Dr. med. Henning Henningsen
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Westfälische Wilhelms-Universität
Albert-Schweitzer-Straße 33


Klinik und Poliklinik für Neurologie (Direktor: Prof. Dr. med. E. Bernd Ringelstein) der Westfälischen Wilhelms-Universität, Münster

´Tabelle
Bewertung und Klassifikation unterschiedlicher Blutdruck-Messwerte
Bewertung Systolischer Diastolischer
Blutdruckwert Blutdruckwert
Optimal < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Hochnormal 130–139 85–89
Leichte Hypertonie*1 (Grad 1) 140–159 90–99
Mittelschwere Hypertonie (Grad 2) 160–179 100–109
Schwere Hypertonie (Grad 3) > 180 > 110
Isolierte systolische Hypertonie (Sonderform)*2 > 140 < 90
Wenn der systolische und diastolische Blutdruckwert des Patienten in unterschiedliche Kategorien fällt, gilt grundsätzlich die höhere Kategorie als zutreffend.
*1 Hier wird noch eine Untergruppe „Grenzwerthypertonie“ (Borderline) abgegrenzt mit systolischen Werten von 140 bis 149 mm Hg und diastolischen Werten von 90 bis 94 mm Hg.
*2 Hier wird ebenfalls eine Untergruppe „Systolische Grenzwerthypertonie“ (Borderline) abgegrenzt mit systolischen Werten von 140 bis 149 mm Hg und diastolischen Werten von unter 90 mm Hg.
(Neueste Leitlinien der WHO von 1999, 4. Revision; Guidelines Subcommittee 1999)
48129 Münster


Schlaganfallrisiko in Abhängigkeit von der Kumulation verschiedener Risikofaktoren. Mit zunehmender Anhäufung der wichtigsten vaskulären Risikofaktoren steigt das Zehn-Jahres-Insultrisiko auf fast 100 Prozent an. Abhängig vom systolischen Blutdruck (beziehungsweise dem Erfolg der antihypertensiven Therapie) ist das Risiko mit 120 mm Hg systolisch etwa halb so groß wie mit 180 mm Hg systolisch (für Frauen und Männer gelten etwa vergleichbare Verhältnisse).

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