ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2001Generelles Hepatitis-B-Screening in der Schwangerschaft : Noch immer ein ungelöstes Problem in der Geburtshilfe

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Generelles Hepatitis-B-Screening in der Schwangerschaft : Noch immer ein ungelöstes Problem in der Geburtshilfe

Dtsch Arztebl 2001; 98(6): A-329 / B-263 / C-249

Stück, Burghard; Parasher, Kirn S.; Bartsch, Marius; Gstettenbauer, Marion; Entezami, Michael; Versmold, Hans

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LNSLNS Zusammenfassung
In Deutschland wurde 1994 ein generelles
HBsAg-Screening aller Schwangeren in die Mutterschaftsrichtlinien aufgenommen. Retrospektiv wurde durch Einsicht in die Geburtenprotokolle bei 3 963 Frauen untersucht, wie viele Schwangere in den Jahren 1996 bis 1998 dennoch ohne dokumentierten HBsAg-Status zur Entbindung kamen. Bei 1 148 (29,0 Prozent) Frauen war der HBsAg-Status zum Zeitpunkt der Entbindung unbekannt. Bei der Nachtestung erwiesen sich zwölf Frauen (1,05 Prozent) als HBsAg-positiv. Selbst unter Berücksichtigung der Vorgabe, dass das HBsAg-Screening erst nach der 32. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden soll, fehlte bei fast jeder fünften Frau (19,53 Prozent) ein dokumentiertes Untersuchungsergebnis. Von den 2 815 Frauen, bei denen das Testergebnis vorlag, waren 33 (1,17 Prozent) HBsAg-positiv. Nach den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission müssen alle Neugeborene von Müttern, deren HBsAg-Status bei der Geburt unbekannt ist, innerhalb der ersten zwölf Lebensstunden gegen Hepatitis B geimpft werden. Die Mutter sollte zudem auf eine HBs-Antigenämie getestet werden. Bei positivem Ergebnis, sollte das Neugeborene innerhalb der ersten sieben Lebenstage HB-Immunglobulin erhalten.

Schlüsselwörter: Hepatitis-B-Virus, perinatale Infektion, HBsAg-Screening, Schwangerschaft

Summary
Hepatitis-B-Screening in Pregnant Women – Still an Unsolved Problem in Obstetrics
In 1994 a general HBsAg-screening became part of the governmental prevention guidelines for pregnant women in Germany. In our experience, however, many pregnant women still are without documented HBsAg status at the time of delivery. Because of this, we undertook a retrospective analysis of the clinical records from women delivering in our hospital between the years 1996 to 1998. We examined 3 963 clinical records. The total number of women with unknown HBsAg status was 1 148 (29.0 per cent). Almost one in every five (19.53 per cent) pregnant women admitted for delivery after 32 weeks of gestation had not been given the obligatory test. From the 2 815 women with a known HBsAg status 33 (1.17 per cent) were positive. All infants born to mothers of unknown HBsAg status should receive hepatitis B vaccination within twelve hours of birth. Pregnant women whose HBsAg status is unknown at delivery should be tested. If the woman is determined to be HBsAg-positive, the infant should receive HB immune globulin as soon as possible, but within seven days of birth.

Key words: hepatitis B virus, perinatal infection, HBsAg-screening, pregnancy


Seit dem Jahr 1994 ist in Deutschland nach den Mutterschaftsrichtlinien jede Schwangere nach der 32. Schwangerschaftswoche (SSW) auf das Vorliegen einer HBs-Antigenämie zu untersuchen (2). Die Untersuchung zum Hepatitis-B-Status gehört zur Schwangerenvorsorge und muss in den Mutterpass eingetragen werden.
Bei allen Neugeborenen von HBsAg- positiven Müttern empfiehlt die „Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut“ (STIKO) mit der Immunisierung gegen Hepatitis B (HB) unmittelbar nach der Geburt, das heißt innerhalb von zwölf Stunden, zu beginnen. Bei dieser Behandlung werden simultan die erste Dosis Hepatitis-B-Impfstoff und eine Dosis HB-Immunglobulin (HBIG) verabreicht. Die aktive Immunisierung wird einen Monat nach der ersten Impfung durch eine zweite und sechs Monate nach der ersten durch eine dritte Impfung vervollständigt. Nach Abschluss der Grundimmunisierung ist eine serologische Kontrolle erforderlich (6).
Ist der HBsAg-Status unbekannt und kann er nicht noch vor oder sofort nach der Geburt bestimmt werden, muss unmittelbar post partum zumindest mit der aktiven Grundimmunisierung begonnen werden. Die Schutzwirkung einer sofort begonnenen Grundimmunisierung ist nach Meinung der American Academy of Pediatrics so hoch, dass die zusätzliche Gabe eines HBIG bei unbekanntem HBsAg-Status der Mutter nicht gerechtfertigt ist (1).
Bei der Verwendung von gentechnisch hergestellten HB-Impfstoffen in ausreichender Dosierung wird bei frühzeitigem Beginn auch ohne zusätzliche HBIG-Gabe eine Schutzrate von 90 Prozent und mehr erreicht (4, 8). Impfversager können jedoch bei Neugeborenen von Müttern mit einer ausgeprägten Virämie (Nachweis von HBeAg beziehungsweise HBV-DNA) auftreten, sodass grundsätzlich eine Simultanimpfung angestrebt werden sollte. Durch diese wird dann eine Schutzrate von über 95 Prozent erreicht (3). Daher muss versucht werden, bei den Müttern mit unbekanntem HBsAg-Status eine Nachtestung vorzunehmen. Stellt sich dabei eine HBs-Antigenämie heraus, ist eine zusätzliche passive Immunisierung sinnvoll (1). Nach den Erfahrungen bei Sexualpartnern von akut an einer Hepatitis B Erkrankten kann durch eine frühzeitige Gabe von HBIG nach Viruskontakt eine Infektion noch verhindert werden. Die Schutzrate wird mit etwa 75 Prozent angegeben, wenn das Hyperimmunglobulin innerhalb von sieben Tagen gegeben wird (3, 5). Die STIKO hat deshalb im Januar 2000 ihre Empfehlung durch den Zusatz erweitert, bei nachträglichem positivem Testergebnis der Mutter für HBsAg die passive Immunisierung bei ihrem Neugeborenen innerhalb von sieben Tagen postnatal nachzuholen (7).
Retrospektive Datenerhebung
Noch immer werden nicht alle Schwangeren durch das HBsAg-Screening erfasst.
Retrospektiv wurden die Geburtenprotokolle und Krankengeschichten der Mütter und ihrer Neugeborenen ausgewertet, die in den Jahren 1996 bis 1998 in der Geburtshilfe und der Kinderklinik des Universitätsklinikums Benjamin Franklin der Freien Universität Berlin aufgenommen worden waren. Folgende Daten wurden dabei berücksichtigt:
- Vorliegen eines Mutterpasses,
- Nationalität der Mutter,
- Eintrag der Hepatitisserologie im Mutterpass,
- Eintrag des Röteln-Schutzes im Mutterpass,
- ambulante oder stationäre Entbindung,
- Post partum durchgeführte Simultanprophylaxe beim Kind.
HBsAg-Status ist oft unbekannt
In den Jahren 1996 bis 1998 wurden 4 174 Geburten registriert. 168 Frauen (4,0 Prozent) hatten ambulant entbunden. 40 Frauen (1,0 Prozent) hatten bei der Geburt keinen Mutterpass, 163-mal (3,9 Prozent) war im Geburtenprotokoll kein Eintrag über das Vorhandensein vom Mutterpass.
In 3 963 Geburtsprotokollen gab es einen Vermerk zum HBsAg-Status der Schwangeren. Danach war bei 1 148 Frauen (29,0 Prozent) der HBsAg-Status den Geburtshelfern zum Zeitpunkt der Geburt nicht bekannt. Von den 2 988 Schwangeren deutscher Herkunft waren es 835 (27,95 Prozent) und von den 975 Schwangeren nichtdeutscher Herkunft 313 (32,10 Prozent).
Da die Mutterschaftsrichtlinien eine Untersuchung erst nach der 32. Schwangerschaftswoche vorsehen, wurden die Frauen, die nach diesem Termin zur Aufnahme kamen, gesondert betrachtet. Nach der 32. Schwangerschaftswoche kamen 3 589 Frauen zur Entbindung, 701 (19,53 Prozent) mit unbekanntem HBsAg-Status. Bei fast jeder fünften Frau fehlte die vorgeschriebene Dokumentation ihrer Hepatitis-B-Untersuchung.
Von den 2 815 Frauen (71,0 Prozent), deren HBsAg-Status zum Zeitpunkt der Geburt bekannt war, waren dreiunddreißig (1,17 Prozent) HBsAg- positiv, 25 (75,76 Prozent) von ihnen waren Ausländerinnen.
Bei den 1 148 Frauen (29,0 Prozent) mit unbekanntem HBsAg-Status wurde eine Nachtestung vorgenommen. Dabei erwiesen sich zwölf als HBsAg-positiv (1,05 Prozent), neun von ihnen waren Ausländerinnen.
Aufgrund der Eintragungen im Geburtenprotokoll wurde zudem überprüft, wie viele der entbindenden Frauen einen dokumentierten Schutz gegen Röteln hatten. Ein entsprechender Vermerk fand sich in 3 806 Geburtenprotokollen. Danach hatten 3 405 (89,46 Prozent) einen ausreichenden Schutz, 205 (5,39 Prozent) keinen Schutz und bei 196 Frauen (5,15 Prozent) war der Rötelntiter zurzeit der Geburt unbekannt.
Hinsichtlich des HBsAg-Status erbrachte eine bisher nicht veröffentlichte Studie, von Prof. Dr. med. Wolfgang Jilg und Mitarbeitern vom Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene der Universität Regensburg, die an geburtshilflichen Kliniken der Oberpfalz, Niederbayerns, Oberfrankens sowie in München durchgeführt wurde, ähnlich schlechte Ergebnisse.
Auch nach einer 1998 vom Landesverband der Gynäkologen durchgeführten Umfrage in Mecklenburg-Vorpommern kamen circa 40 Prozent der Frauen ohne HBsAg-Nachweis zur Entbindung, meist aufgrund einer nicht erfolgten Dokumentation (Prof. Dr. med. Christa Hülße, Landeshygieneinstitut Rostock).
Mögliche Ursachen
Für die mangelnde Erfassung des HBsAg- Status kommen folgende Ursachen in Betracht:
- Die Schwangere hat nicht regelmäßig an den Vorsorgeuntersuchungen teilgenommen. Dagegen spricht, dass bei einer zusätzlichen Befragung von 946 Frauen 700 mindestens fünf Vorsorgeuntersuchungen hatten.
- Die Untersuchung war bereits durchgeführt, das Ergebnis jedoch noch nicht dokumentiert oder der entbindenden Frau noch nicht bekannt.
- Es wurde kein Hepatitis-B-Screening durchgeführt.
Fazit
Jährlich werden in Deutschland circa 800 000 Kinder geboren. Ungefähr 0,8 Prozent ihrer Mütter sind chronische Virusträger. Die Gesamtzahl der chronischen Virusträger beträgt in Deutschland gegenwärtig schätzungsweise 500 000, circa 0,7 Prozent der Gesamtbevölkerung. Fast ein Drittel aller chronischen Virusträger sind Kinder oder haben ihre Infektion im Kindesalter, vorwiegend in der Neonatalperiode, erworben. Bei Kindern, die sich perinatal oder in den ersten Lebenswochen infizieren, verläuft die Hepatitis B in über 90 Prozent chronisch (2, 10). Um den Kindern ein solches Schicksal zu ersparen, ist eine möglichst vollständige Erfassung aller HBsAg-positiven Schwangeren erforderlich, damit ihre Neugeborenen durch eine simultane HB-Impfung vor einer Infektion geschützt werden können. Leider wird die Empfehlung der Ständigen Impfkommission, bei unbekanntem HBsAg-Status der Mutter beim Neugeborenen noch innerhalb der ersten zwölf Lebensstunden die Grundimmunisierung mit HB-Impfstoff zu beginnen, bisher zu selten beachtet. Unabhängig davon sollte bei diesen Frauen sofort nach Aufnahme zur Entbindung eine HBsAg-Bestimmung vorgenommen und bei Nachweis einer HBs-Antigenämie auch die passive Immunisierung ihrer Neugeborenen noch innerhalb von sieben Tagen durchgeführt werden. Die unmittelbar nach der Geburt verabreichte Simultanimpfung bietet den höchsten Schutz vor einer perinatalen HBV-Infektion. Ein solches Vorgehen ist finanziell zu vertreten, wenn bei der Mutter eine HBs-Antigenämie nachgewiesen worden ist (9).

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 329–331 [Heft 6]

Literatur
 1. American Academy of Pediatrics: Hepatitis B. In: Peter G, ed.: Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL, 24th ed 1997; 257.
 2. Kassenärztliche Bundesvereinigung: Generelles Screening auf Hepatitis B in der Schwangerschaft. Dt Ärztebl 1994; 2778–2779 [Heft 41].
 3. Mahoney FJ, Kane M: Hepatits B vaccine. In: Plotkin, ST A, Orenstein W A, eds.: Vacccine. Philadelphia: W B Saunders 1999; 3. Aufl.; 158–182.
 4. Poovorawan Y, Sanpavat S, Pongpunlert W et al.: Long term efficacy of hepatitis B vaccine in infants born to hepatitis Be antigen positiv mothers. Pediatr Inf Dis J 1992; 11: 816–821.
 5. Redeker AG, Mosley JW, Gocke DJ et al.: Hepatitis B immunglobulin as a prophylactic measure for spouses exposed to acute hepatitis type B. N Engl J Med 1975; 293: 1055–1059.
 6. Robert Koch-Institut: Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO)/Stand: März 1998. Epidemiol Bull 17. April 1998; 15/98: 102–112.
 7. Robert Koch-Institut: Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO)/ Stand: Januar 2000. Epidemiol Bull 14. Januar 2000; 2/2000; 9–20.
 8. Stevans CE, Toy PT, Taylor P E et al.: Prospects for control of hepatitis B virus infection: Implication of childhood vaccination and long term protection. Pediatrics 1992 ; Suppl. 90: 170–173.
 9. Stück B: Hepatitis-B-Prophylaxe bei Neugeborenen von Müttern mit unbekanntem HBsAg-Status. pädiatr prax 1999/2000; 57: 542–544.
10. Stück B, Jilg W: Allgemeine Hepatitis-B-Impfung im Kindesalter. Die gelben Hefte 1996; 36: 106–113.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Kirn S. Parasher
Kinderklinik der Freien Universität Berlin
Universitätsklinikum Benjamin Franklin
Hindenburgdamm 30
12200 Berlin


1 Abteilung für Kinderheilkunde (Direktor: Prof. Dr. med. Hans Versmold) des Universitätsklinikums Benjamin Franklin, FU Berlin
2 Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe (Direktor: Prof. Dr. med. Hans Weitzel) des Universitätsklinikums Benjamin Franklin, FU Berlin
3 Deutsches Grünes Kreuz (Präsident: Prof. Dr. med. Burghard Stück), Marburg

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