ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2001Hausärztliche Grundversorgung: Wissenschaftlich begründete Kompetenz

THEMEN DER ZEIT

Hausärztliche Grundversorgung: Wissenschaftlich begründete Kompetenz

Dtsch Arztebl 2001; 98(7): A-378 / B-303 / C-286

Hesse, Eberhard; Sturm, Eckart; Dieckhoff, Diedrich; Fischer, Gisela; Mitznegg, Peter

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LNSLNS Die von CDU und SPD gemeinsam seit vielen Jahren angestrebte „hausärztliche Grundversorgung“ ist am 1. Januar 2001 in Kraft getreten, nachdem der Gesetzgeber im Rahmen der „Gesundheitsreform 2000“ die Voraussetzungen für ein eigenes Budget der Hausärzte geschaffen hat. Dadurch wird es zu wesentlichen Verbesserungen der gesamten Krankenversorgung kommen, wenn die nachfolgenden Hinweise beachtet werden.
Um eine ausreichende hausärztliche Grundversorgung zu gewährleisten, sollen von den niedergelassenen Ärzten – wie früher – 60 Prozent als Hausärzte und 40 Prozent als Gebietsärzte tätig werden. Zurzeit sind ungefähr 83 000 Gebietsärzte niedergelassen – gegenüber circa 42 000 Ärzten in der Allgemeinarztpraxis, Letztere etwa 1 000 weniger als vor einem Jahr. Es wird also sehr schwierig werden, diese Verhältniszahl und den Abwärtstrend bei den Allgemeinärzten wieder umzukehren.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen wollten zunächst wenigstens eine Verhältniszahl 50 zu 50 Prozent erreichen; deshalb haben sie von den 18 000 Internisten bereits 14 000 als „hausärztlich tätig“ hinzugezählt und diese schon aus dem Budget der Hausärzte honoriert. Die Einführung der hausärztlichen Grundversorgung darf sich jedoch nicht darauf beschränken, dass diese Internisten (und eventuell weitere Gebietsärzte) ihr Namensschild ändern, bis die geforderte Verhältniszahl erreicht ist. Bei einer solchen bloßen Umwidmung würde die Ärzteschaft später wegen mangelhafter grundversorgender Qualität der Hausärzte kritisiert, und es könnte ihr „Etikettenschwindel“ vorgehalten werden. Dem ist vorzubeugen.
Dazu zwei Fragen:
1. Werden diese neuen Hausärzte für ihre neuen Aufgaben ausreichend vorbereitet? Dies ist bisher nicht geplant.
2. Wie lässt sich in Zukunft die Kompetenz aller Hausärzte sowohl für ihre krankheitsbezogenen als auch für ihre patientenzentrierten Aufgaben in der Grundversorgung durch wissenschaftlich begründete Fortbildung verbessern?
Wenn es gelingt, alle künftigen, aber auch die bereits berufstätigen Hausärzte für ihre Funktionen in der Grundversorgung besonders hoch zu qualifizieren sowie einen europäischen Qualitätsstandard hausärztlicher Grundversorgung anzustreben, ist eine Effizienzsteigerung aller ärztlichen Leistungen zu erwarten.
Im Verlauf des durch die Spezialisierung verursachten Strukturwandels haben Hausärzte jene patientenbezogenen Aufgaben und Funktionen übernommen, die die Gebietsärzte aufgrund ihrer Fachbegrenzung nicht ausführen können. Dies demonstriert eine Analyse der arbeitsteiligen Versorgungsstruktur (Tabelle).
Kompetenz- und Ressourcenbereich 1 umfasst die von Gebietsärzten gesammelten Erfahrungen sowie die entwickelten wissenschaftlichen Kenntnisse und Methoden der Diagnostik und Therapie typischer Krankheitsbilder. Er wird ergänzt durch den Kompetenz- und Ressourcenbereich 2, der sich auf jene Informationen und Erfahrungen bezieht, die Allgemein- und Hausärzte über jeden Patienten erwerben. Der Bereich 2 wurde bisher wissenschaftlich nicht ausreichend entwickelt. Erst dann handelt es sich um eine vollständige ärztliche Versorgung, die eine wesentlich höhere Effizienz erzielen wird, wenn beide Kompetenz- und Ressourcenbereiche gleich gut erforscht sind und wenn sie sich durch eine optimale „Kooperation beim Ressourceneinsatz“ (Hesse, Lichte, Sturm, 1996) gut ergänzen. Erst dann ist der zurzeit noch unvollständige Strukturwandel der arbeitsteiligen Spezialisierung abgeschlossen.
Damit sich der Wandel vom bisherigen Allgemeinarzt als Allround-Arzt mit individuell ganz unterschiedlichen Schwerpunkten zu einem möglichst einheitlichen Berufsbild mit hoher grundversorgender Qualifikation in den nächsten Jahren vollziehen kann, ist ein möglichst breiter Konsens aller Beteiligten anzustreben. Er bezieht sich auf Planung und Durchführung von Reformen und Verbesserungen vor allem in folgenden Bereichen, in denen eine wissenschaftlich fundierte Qualifikation erreicht werden sollte:
– Aufgaben, Funktionen und Leistungsspektrum grundversorgender Hausärzte,
– Erschließung zusätzlicher Ressourcenbereiche durch salutogene Leistungen,
– wissenschaftliche Evaluation und Forschung,
– Konsequenzen für Aus-, Weiter- und Fortbildung mit Kompetenznachweis sowie Neuverteilung der Wissens- und Methodenvermittlung,
– prozessbegleitende Grundsatz- und Konzeptdiskussionen.
Funktionen und Leistungsspektrum
Die hausärztliche Grundversorgung beschränkt sich nicht (wie ein „Gatekeeper“) auf Eingangsdiagnostik und Überweisung: Ihr Inhalt umfasst:
– krankheitsbezogene primärärztliche Funktionen: Erstversorgung und Langzeitbehandlung; dafür sind Basiswissen und -methoden aus allen Spezialfächern erforderlich,
– patientenbezogene Funktionen: hausärztliche, familienärztliche, soziale Integrationsfunktionen sowie Gesundheitsberatung zur Prävention, Gesundheitsselbsthilfe und Mobilisierung eigener salutogener Ressourcen,
– systembezogene Funktionen: Koordination der unverzichtbaren Selbsthilfe und familiären Laienhilfe mit den professionellen Leistungen.
Die hausärztliche Grundversorgung verbessert die Effizienz des gesamten Systems, wenn folgende Bedingungen erfüllt werden: Auch jene bisher vernachlässigten patientenbezogenen Aufgaben und Funktionen, die grundversorgende Hausärzte im Kompetenz- und Ressourcenbereich 2 zu erfüllen haben, sind wissenschaftlich zu „untermauern“.
– Dies ist mit festen Vorgaben für die Gestaltung einer konstruktiven und patientenfreundlichen Kooperation zwischen Hausärzten und Gebietsärzten zu verbinden.
Salutogene Ressourcen mobilisieren
Hausärzte erfahren durch die soziale Nähe zu einem Stammpatienten bei langfristig kontinuierlicher Versorgung sehr viel über seine Biografie und Lebensumstände, insbesondere über jene „salutogenen Ressourcen“, die ihn gesund und am Leben erhalten haben. Hier knüpft die hausärztliche Gesundheitsberatung an. Durch individuell erbrachte „salutogene Leistungen“ werden Patienten und Angehörige motiviert und angeleitet, eigene „salutogene Ressourcen“ verstärkt einzusetzen. (Sturm, Eckart et al. in „Der Mensch“ 2000, Heft 20)
Nach Antonovsky (1987 und 1993) waren „salutogene Ressourcen“ der Grund, warum Frauen den Holocaust überlebt hatten. Alle waren sie überzeugt, dass dieses Leben einen Sinn habe, und sie besaßen ein starkes Selbstvertrauen, dass sie die Herausforderungen dieses Lebens erkennen und meistern würden. Er beobachtete, dass dieser „sense of coherence“ (Sinn für Zusammenhänge) gesund- und lebenserhaltend wirkt, weil er eigene Selbstheilungskräfte freisetzt. Salutogene Leistungen sollen jedoch nicht nur eigene Selbstheilungskräfte mobilisieren, sondern auch zu sinnvoller Gesundheitsselbsthilfe, Familien- und Laienhilfe anleiten. Die anfallenden Gesundheitsprobleme können ohne die Mitwirkung von Kranken und Laien nicht allein durch professionelle Hilfe bewältigt werden. (Breitkopf, Grunow 1986) Da sich die Effizienz aller anderen krankheitsbezogenen Leistungen durch salutogene Leistungen steigern lässt, sollten sie zur Regelleistung werden, sofern sie – nach weiteren Modellversuchen – aufgrund wissenschaftlich begründeter Methoden kompetent erbracht werden. Angesichts der zunehmenden Verknappung professioneller Ressourcen werden die Gesundheitssicherungssysteme weltweit gezwungen sein, patienteneigene salutogene Ressourcen durch Einführung salutogener Leistungen verstärkt zu mobilisieren. Hierfür könnte Deutschland aufgrund seiner jahrhundertelangen Tradition eine Vorbildfunktion erfüllen und exportfähige Modelle entwickeln.
Da in Deutschland nur an wenigen medizinischen Fakultäten Abteilungen für Allgemeinmedizin bestehen, gibt es einen hohen Nachholbedarf an patientenbezogener Grundlagen- und Versorgungsforschung. Eine breit anzulegende Evaluation und begleitende Forschung der hausärztlichen Grundversorgung kann auf vorliegende Forschungsergebnisse auch aus den Nachbarländern aufbauen. Dazu sind in allen Hochschulen sehr bald Abteilungen für Allgemeinmedizin einzurichten, die in ihrer Ausstattung und personellen Besetzung den Abteilungen für Hausarztmedizin in Dänemark, in den Niederlanden und Norwegen vergleichbar sind.
Um zukünftigen Hausärzten für ihre schwierigen primärärztlichen Entscheidungen bessere wissenschaftliche Grundlagen zu vermitteln, hat sich die wissenschaftliche Arbeit der Allgemeinmedizin auf die krankheitsbezogenen Aspekte der Primärversorgung konzentriert. Angesichts der bisher sehr beschränkten Forschungsmöglichkeiten und der minimalen Ausstattung der Abteilungen war diese Präferenz notwendig, die an sieben ausgewählten Lehrbüchern für Allgemeinmedizin (Comberg/Klimm, Fischer, Hamm, Kochen, Kruse, Mader/Weißgerber) nachgewiesen wurde. (Pelz in „Der Mensch“ 1999, Heft 16/17, S. 48–51)
Umso mehr sind jetzt verstärkte Forschungen über die patientenzentrierten und systembezogenen Funktionen erforderlich. Dafür sind – dem Nachholbedarf entsprechend – auch überregionale Mittel bereitzustellen.
Die Forschung ist so zu planen, dass ihre Ergebnisse zur Optimierung der Versorgung bereits kurzfristig und dann kontinuierlich in Praxis umgesetzt werden können. Die Forschungs- und Entwicklungsarbeit der Allgemeinmedizin wird sich darüber hinaus damit befassen, die nicht mehr überschaubare Vielfalt der wissenschaftlichen Publikationen zu sichten, das Wesentliche herauszufiltern, den Patientenbezug herzustellen und in ein überschaubares Mosaikbild vom ganzen Menschen zu integrieren.
Patienten haben Anspruch auf einen einheitlichen Qualitätsstandard aller Hausärzte. Um diesen auch tatsächlich zu verwirklichen, hat die Entwicklung und Einführung von Fortbildungscurricula für jene Internisten Vorrang, die sich jetzt an der hausärztlichen Grundversorgung beteiligen werden. Jeder von ihnen wird sich in seinem eigenen Fachgebiet umstellen müssen: Denn wenn er die neuen Funktionen hausärztlicher Grundversorgung bei seinen Patienten kompetent erfüllen will, wird er gezwungen sein, den Einsatz von zeitaufwendigen diagnostischen und therapeutischen Verfahren seines originären Faches und die entsprechende Fortbildung einzuschränken. Er wird sich zunehmend auf die Integration neuer Forschungsergebnisse über hausärztliche Grundversorgung in seine Praxistätigkeit konzentrieren.
Evaluation und Erforschung
Durch die Einführung der hausärztlichen Grundversorgung besteht in den nächsten Jahren ein besonders hoher Nachwuchsbedarf in Allgemeinmedizin. Bereits jetzt besteht ein Mangel an Allgemeinärzten, außerdem auch ein großer Nachwuchsmangel. Hauptursache dafür sind die von den medizinischen Fakultäten zu verantwortenden Defizite in professioneller Lehre und universitärer Praxis der Allgemeinmedizin.
In den letzten 30 Jahren haben sich nach dem Medizinstudium fast alle Absolventen als Gebietsärzte weitergebildet und niedergelassen. Als sich in den USA 1966 dieselbe Situation anbahnte, machte der amerikanische Kongress die Fortsetzung staatlicher Förderung davon abhängig, dass die Hochschulen 70 Prozent ihrer Studenten für die Primärversorgung ausbildeten und sie dorthin entließen. Die Folge waren sofortige Reformen und Trendumkehr.
Da Kompetenz in hausärztlicher Grundversorgung bis heute schwierig zu erwerben ist, wird es ein Ziel von Studienreformen sein, entsprechende Lehrinhalte bereits vom ersten Studientag an in jedem Studienjahr zu vermitteln. Es liegen praktische Erfahrungen darüber vor, wie bei Studenten des ersten Studienjahres durch Vorlesung und Seminare mit Patientenvorstellungen eine patientenzentrierte Grundeinstellung gefördert und bessere kommunikative sowie interaktive Fähigkeiten entwickelt werden können.
Seit Einführung der allgemeinärztlichen Pflichtweiterbildung mit Pflichtseminaren und Facharztprüfungen ist bei den Absolventen ein wachsender Wissensstand und zunehmende praktische Kompetenz festzustellen. Aber die Weiterbildung wurde durch zahlreiche Hürden inzwischen so erschwert, dass offenbar auch dadurch der Nachwuchs abgeschreckt wird.
Wenn die Einführung der hausärztlichen Grundversorgung mehr sein soll als eine bloße Formsache, dann muss die Frage ausreichend qualifizierten Nachwuchses vordringlich gelöst werden: Zunächst könnten die Hürden in der allgemeinärztlichen Weiterbildung abgebaut und die bis vor kurzem gültigen Übergangsregelungen verlängert werden. Außerdem sind die Pflichtseminare inhaltlich zu entschlacken und didaktisch zu verbessern sowie alle Weiter­bildungs­ordnungen und -richtlinien zu revidieren. Überregionale Prüfungskataloge mit vergleichbaren Kriterien für den Kompetenznachweis in hausärztlicher Grundversorgung sind zu entwickeln, um sie schrittweise in die Abschlussprüfungen der Aus- und Weiterbildung einzubringen.
Das Gefüge der hausärztlichen Primärversorgung ist gefährdet. Um die geplanten Reformprozesse auf der Grundlage dieser Empfehlungen und anderer Diskussionsvorschläge anzuschieben, sind Vorgespräche zwischen aktiven Befürwortern der Reform aus Medizinischen Fakultäten, Gesundheits-, Berufspolitik, wissenschaftlichen Vereinigungen, ärztlichen Selbstverwaltungen, Patientenvertretungen und Einzelpersonen angezeigt, die schließlich in eine konzertierte Aktion münden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 378–382 [Heft 7]

Literatur bei den Verfassern

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Eckart Sturm
Ziegelhofstraße 30
26121 Oldenburg


1 ehem. Universität zu Lübeck; 2 Medizinische Hochschule Hannover; 3 Universität Münster; 4 Freie Universität Berlin; 5 ehem. Universität Göttingen


´Tabelle
Unterschied zwischen Gebietsärzten und Hausärzten
Gebietsärzte Allgemeinärzte
behandeln
dieselben Krankheiten dieselben Patienten
bei unterschiedlichen Patienten mit unterschiedlichen Krankheiten
erwerben überwiegend Kompetenz in
Krankheitsbehandlung Einschätzung des Patienten,
(diagnostisch und therapeutisch) seiner Biografie und Umwelt
erbringen überwiegend
krankheitsbezogene Leistungen patientenbezogene Leistungen:
(Kompetenz- und Ressourcenbereich 1) in Zukunft!
(Kompetenz- und Ressourcenbereich 2)
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