ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2001Kernspintomographische Diagnostik von Pankreastumoren

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Kernspintomographische Diagnostik von Pankreastumoren

Dtsch Arztebl 2001; 98(7): A-392 / B-316 / C-296

Gaa, Jochen; Richter, Axel; Lorenz, Dietmar; Post, Stefan; Georgi, Max; Trede, Michael

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LNSLNS Zusammenfassung
Durch Weiterentwicklungen in der Software und in der Hardware moderner MR-Geräte sind in der magnetresonanztomographischen Bildgebung von Pankreastumoren große Fortschritte erzielt worden. Die „globale“ MRT-Diagnostik von Pankreastumoren unter Einbeziehung von Schnittbild, Magnetresonanzcholangiopankreatikographie (MRCP) und kontrastverstärkter 3-D-Magnetresonanzangiographie (MRA) gibt dem Chirurgen nichtinvasiv und mit hoher Treffsicherheit alle notwendigen Informationen vor einer geplanten Pankreasoperation. Durch die Vermeidung von konventioneller Angiographie, diagnostischer endoskopisch retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) und der Spiral-Computertomographie sorgt das neue MRT-Konzept für eine Kostenreduktion, Zeitersparnis und einen erhöhten Patientenkomfort.

Schlüsselwörter: Magnetresonanztomographie (MRT), Pankreastumor, Magnetresonanzcholangiopankreatikographie (MRCP), Magnetresonanzangiographie (MRA)


Summary
Magnetic Resonance Imaging in Pancreatic Tumors
Recent technical advances in the field of abdominal MRI have resulted in improved diagnostic capabilities of pancreatic tumours. The “all-in-one“ concept of MRI provides all necessary informations prior to surgery of pancreatic tumours thereby avoiding conventional catheter angiography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography and spiral-CT. This will lead to a reduction of costs as well as to more time efficiency and patient comfort.

Key words: magnetic resonance imaging (MRI), pancreatic tumour, magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), magnetic resonance angiography (MRA)


Das duktale Adenokarzinom des Pankreas stellt mit 95 Prozent den überwiegenden Anteil der malignen Pankreastumoren dar. Die Inzidenz dieses Tumors hat in den letzten Jahren konstant zugenommen, und unter den Krebstodesfällen in der westlichen Welt rangiert das Adenokarzinom des Pankreas derzeit an vierter Stelle (17). Für die äußerst ungünstige Prognose einer Fünf-Jahres-Überlebensrate von fünf Prozent sind vier Hauptfaktoren verantwortlich:
- die fehlende Möglichkeit einer bei asymptomatischen Patienten frühzeitigen Diagnosestellung,
- die Schwierigkeiten in dem exakten Staging eines Pankreastumors,
- die hohe Morbidität sowie Mortalität,
- das Fehlen einer effektiven adjuvanten Chemotherapie.
Trotz der meist ungünstigen Prognose sind die radiologischen Verfahren zur Diagnostik und Stadieneinteilung von Pankreastumoren besonders wichtig (14). Allerdings hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass diese diagnostischen Algorithmen zunehmend umfangreicher und auch erheblich teurer wurden. Sie umfassen derzeit die konventionelle, endoskopische und laparoskopische Sonographie, die Spiral-Computertomographie (CT), die Magnetresonanztomographie (MRT), die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP), die konventionelle Katheterangiographie, die Positronen-Emissions-Tomographie und die Laparoskopie. Durch die immer komplexer werdenden Möglichkeiten, das Pankreas und seine benachbarten Strukturen bildlich darzustellen, entsteht jedoch auch das Risiko, dass bei jedem Patienten mit einem vermuteten Pankreastumor eine Vielzahl von bildgebenden Verfahren „kritiklos“ angewandt wird. Im Gegensatz zu der Spiral-CT, die in den meisten pankreatiko-biliären Zentren als das Verfahren der Wahl gilt, hatte die MRT aufgrund ihrer langen, im Bereich von mehreren Minuten liegenden Messzeiten und der dadurch bedingten Bewegungsartefakte in der Diagnostik von Pankreastumoren bisher nur eine untergeordnete Bedeutung (1).
Fortschritte in der abdominalen MRT
Jüngste technische Weiterentwicklungen in der Hard- und in der Software moderner MR-Geräte haben die abdominale MR-Diagnostik jedoch grundlegend gewandelt (5, 6). Durch erheblich schnellere Schaltzeiten der Magnetfeldgradienten lassen sich jetzt MR-Bilder innerhalb von 50 bis 100 msec erstellen und somit unerwünschte Bewegungsartefakte vollständig unterdrücken (4). Leistungsfähige Spulensysteme (so genannte „Phased-Array“-Spulen) führen zu einer deutlichen Signalverstärkung aus dem Körperinnern und erlauben dadurch die Anfertigung von MR-Bildern mit einer höheren, der CT vergleichbaren, Ortsauflösung (3) (Abbildung 1). Neben der verbesserten Bildqualität ergeben sich durch die Entwicklung neuer MR-Techniken wie der Magnetresonanzcholangiopankreatikographie (MRCP) und der ultraschnellen, dreidimensionalen Magnetresonanzangiographie (3-D-MRA) neue diagnostische Möglichkeiten für den abdominalen Bereich.
Magnetresonanzcholangiopankreatikographie
Die Darstellung der Gallenwege und des Pankreasgangs mit der MRT beruht auf der Verwendung stark T2-gewichteter Messsequenzen. Diese bilden nichtinvasiv innerhalb von wenigen Sekunden und ohne zusätzliche Kontrastmittelgabe stehende Flüssigkeiten im Gallenwegs- und Pankreasgangsystem mit hoher Signalintensität ab. Die umliegenden parenchymatösen Oberbauchorgane werden aufgrund ihrer relativ kurzen T2-Relaxationszeiten deutlich signalärmer abgebildet (13) (Abbildung 2). Fließende Flüssigkeiten wie Blut werden aufgrund der Bewegung zwischen Anregung und Auslesung des Signals signalfrei dargestellt.
Die kontinuierliche qualitative Verbesserung der MRCP hat, übereinstimmend mit der Vorgehensweise anderer Autoren, im Klinikum der Autoren dazu geführt, dass die ERCP auf dem ausschließlich diagnostischen Sektor durch die MRCP ersetzt wurde. Der wesentliche Vorteil der MRCP besteht vor allem in der nichtinvasiven Darstellung des Gallenwegs- und Pankreasgangsystems sowie der Durchführbarkeit auch nach vorangegangenen Billroth-2-Operationen. Darüber hinaus ist der poststenotische Pankreasgangverlauf in der MRCP besser darstellbar als in der ERCP. Diese Möglichkeit ist in erster Linie bei der Indikation von drainierenden Operationsverfahren (zum Beispiel Operation nach Frey) bedeutend. Die invasive ERCP kann auf therapeutische Interventionen, Biopsieindikationen, Problemfälle (zum Beispiel geringgradige Pankreasgangveränderungen bei Frühformen der Pankreatitis, sklerosierende Cholangitiden) und Kontraindikationen zur MRT (zum Beispiel Herzschrittmacher, Klaustrophobie) beschränkt und nachrangig eingesetzt werden.
Kontrastmittelverstärkte Magnetresonanzangiographie
Leistungsfähige Gradientenspulensysteme haben in den letzten Jahren die kontrastmittelverstärkte Magnetresonanzangiographie (MRA), eine neue MRA-Methode, ermöglicht (10, 11). Die in Atemstillstand durchgeführte Technik beruht auf der Akquisition eines dreidimensionalen Datensatzes mit einer sehr schnellen, T1-gewichteten Gradientenechosequenz. Durch Bolusinjektion eines stark T1-verkürzenden, paramagnetischen MR-Kontrastmittels (zum Beispiel Gadolinium-DTPA) wird die T1-Relaxationszeit des Bluts derart verkürzt, dass sich die Gefäßbinnenräume gegenüber dem Hintergrund sehr hell darstellen. Mithilfe bestimmter Rechenprogramme (zum Beispiel „Maximum-Intensitäts-Projektion“ [MIP]) können die Oberbauchgefäße übersichtlich und aus verschiedenen Blickwinkeln dreidimensional dargestellt werden (Abbildung 3). Nach bisherigen Ergebnissen kommt die abdominale, kontrastmittelverstärkte 3-D-MRA im Abdomen der Qualität der konventionellen abdominalen Zöliakographie sehr nahe. Die indirekte, mittels Katheter durchgeführte Splenoportographie hat sie qualitativ bereits übertroffen (8, 11).
Aktuelle Ergebnisse zur MRT bei Pankreastumoren
Die zu erwartenden Vorteile der MRT wurden kürzlich in einer prospektiven Studie bei 58 Patienten mit gesicherten Pankreastumoren untersucht und mit den Ergebnissen der abdominalen Sonographie, der Spiral-CT, der viszeralen Katheterangiographie und der
ERCP verglichen (15). Im Hinblick auf organüberschreitendes Tumorwachstum, Lebermetastasen, Lymphknotenbefall und Gefäßinfiltration als Zeichen der Inoperabilität, erreichte die Schnitt-bild-MRT unter Einbeziehung von MRCP und 3-D-MRA eine globale Treffsicherheit von 95,7 Prozent, 93,5 Prozent, 80,4 Prozent und 89,1 Prozent. Die Sonographie erreichte eine globale Treffsicherheit von 85,1 Prozent, 87,2, 76,6 Prozent und 84,0 Prozent, die Spiral-CT eine globale Treffsicherheit von 74,4 Prozent, 87,2 Prozent, 69,2 Prozent und 79,5 Prozent (Tabelle). Die globale Treffsicherheit der konventionellen Angiographie hinsichtlich der Gefäßinfiltration betrug nur 69 Prozent bei
einer Sensitivität von 43 Prozent und einer Spezifität von 100 Prozent. Alle relevanten Gefäßanomalien konnten mit der MR-Angiographie zuverlässig präoperativ dargestellt werden. Daher wurde auf die invasive konventionelle Angiographie vollständig verzichtet. Allerdings behält die abdominale Katheterangiographie ihre Berechtigung, wenn sie in Interventionsbereitschaft bei unklaren profusen Blutungen im Bereich der parenchymatösen Oberbauchorgane oder des oberen Gastrointestinaltrakts vorgenommen wird (9). Mithilfe der MRCP konnten sowohl Papillen als auch periampulläre Tumoren nachgewiesen werden, die in den transversalen Schnittbildern nicht detektierbar waren. Der Einsatz der MRCP war zudem hilfreich in der Differenzierung distaler Gallenwegskarzinome von Pankreaskopftumoren. Eine sichere Differenzierung fokaler Organvergrößerungen bei chronischer Pankreatitis und Pankreaskarzinom ist jedoch auch durch den kombinierten Einsatz von MRCP und MR-Schnittbild nicht immer zu erwarten. Selbst intra-operativ kann dieses Problem („Dilemmafälle“) in bis zu 15 Prozent aller Fälle nicht geklärt werden (16). Die Ergebnisse dieser Pilotstudie konnten mittlerweile in einer weiteren prospektiven Studie an 140 Patienten mit Pankreastumoren bestätigt werden (2).
Resümee
Die „globale“ MRT-Diagnostik („one stop shop“-MRT) von Pankreastumo-
ren unter Einbeziehung von Schnittbild, MRCP und ultraschneller, kontrastverstärkter 3-D-MRA gibt dem Chirurgen in einer circa 30-minütigen Untersuchung übersichtlich und nichtinvasiv alle notwendigen Informationen vor einer geplanten Pankreasoperation (Abbildung 4). Aufgrund der hohen Treffsicherheit der globalen MRT-Untersuchung kann auf andere Verfahren wie Spiral-CT, diagnostische ERCP und konventionelle Angiographie zukünftig in den meisten Fällen verzichtet werden. Dadurch können ein besserer Patientenkomfort erreicht und erhebliche Kosten eingespart werden (7). Das Staging von Pankreastumoren kann zukünftig entsprechend der Prämisse „weniger ist mehr“ vereinfacht werden (12).

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 392–394 [Heft 7]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Jochen Gaa
Institut für Klinische Radiologie
Klinikum Mannheim gGmbH
Universitätsklinikum
Fakultät für Klinische Medizin Mannheim der
Universität Heidelberg
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim
E-Mail: jochen.gaa@rad.ma.uni-heidelberg.de


1 Institut für Klinische Radiologie (Direktor: Prof. Dr. med. Christoph Düber), Klinikum Mannheim gGmbH, Universitätsklinikum, Fakultät für Klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg
2 Chirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Stefan Post), Klinikum Mannheim gGmbH, Universitätsklinikum, Fakultät für Klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg


Abbildung 1: Hochauflösende, fettsupprimierte T1-gewichtete Gradientenechosequenz mit guter Darstellung von Pankreaskorpus und Pankreasschwanz.


Abbildung 2: Hochauflösende MRCP mit Nachweis eines Gangabbruchs sowohl des Ductus Wirsungianus als auch des Ductus choledochus (Pfeile) bei Pankreaskopfkarzinom.


Abbildung 3: Kontrastverstärkte 3-D-MRA (portal-venöse Phase) bei inoperablem Pankreaskopfkarzinom mit Infiltration des Venenkonfluens (Pfeile).


Abbildung 4: Schnittbild (a), MRCP (b), arterielle (c) und portal-venöse (d) 3-D-MRA bei inoperablem Pankreaskopfkarzinom mit Verschluss der Vena mesenterica superior und ausgedehntem Kollateralkreislauf.



´Tabelle
Vergleich von Sonographie (US), Computertomographie (CT), konventioneller Katheterangiographie (Angio) und Kernspintomographie (MRT) im Staging von Pankreastumoren (n=58).
Sensitivität Spezifität Genauigkeit
(Prozent) (Prozent) (Prozent)
MRT 81,0 96,0 89,1
Gefäßinfiltration US 81,8 84,0 82,9
CT 73,7 85,0 79,5
Angio 42,9 100 68,7
MRT 100 91,6 93,5
Leberfiliae US 80,0 89,2 87,2
CT 71,4 90,6 87,1
MRT 91,4 93,2 92,6
Resektabilität US 80,0 89,0 86,1
CT 74,3 80,6 78,7
 1. Bluemke DA, Cameron JL, Hruban RH, Pitt HA, Siegelman SS, Soyer P, Fishman EK: Potentially resectable pancreatic adenocarcinoma: spiral CT assessment with surgical and pathologic correlation. Radiology 1995; 197: 381–385.
 2. Böhm C, Gaa J, Wendl K, Jungius KP, Trede M, Georgi M: The „one-stop-shopping“ MRI of pancreatic tumors: results of a new concept. ECR 1999; 254.
 3. Campeau NG, Johnson CD , Felmlee JP, Rydberg JN, Butts RK, Ehman RL, Riederer SJ: MR imaging of the abdomen with a phased-array multicoil: prospective clinical evaluation. Radiology 1995; 195: 769–776.
 4. Edelman RR, Wielopolski P, Schmitt F: Echo-planar imaging. Radiology 1994; 192: 600–612.
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 8. Gaa J, Laub G, Edelman RR, Georgi M: Erste klinische Ergebnisse mit der ultraschnellen, kontrastverstärkten 2-Phasen 3-D-MR-Angiographie im Abdomen. Fortschr Röntgenstr 1998; 169: 1–5.
 9. Georgi M, Gaa J: Präoperative Diagnostik: Ist die konventionelle abdominale Angiographie obsolet? Fortschr Röntgenstr 1997; 167: 445–447.
10. Holland GA, Dougherty L, Carpenter JP, Golden MA, Gilfeather M, Slossmann F, Schnall AL: Breath-hold ultrafast three-dimensional gadolinium-enhanced MR angiography of the aorta and the renal and other visceral arteries. Am J Roentgenol 1996; 166: 1115– 1121.
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12. Olen R, Pickleman J, Freeark RJ: Less is better. The diagnostic workup of the patient with obstructive jaundice. Arch Surg 1989; 124: 791–796.
13. Reinhold C, Bret PM: Current status of MR cholangiopancreato-graphy. Am J Roentgenol 1996; 167: 285–1295.
14. Trede M: The surgical treatment of pancreatic carcinoma. Surgery 1985; 97: 28–35.
15. Trede M, Rumstadt B, Wendl K, Gaa J, Tesdal IK, Lehmann KJ, Meier-Willersen HJ, Pescatore P, Schmoll J: Ultrafast magnetic resonance imaging improves the staging of pancreatic tumors. Ann Surg 1997; 226: 393–407.
16. Trede M, Carter DC, eds.: Surgery of the pancreas. 2nd. ed., London: Churchill Livingstone 1997.
17. Warshaw AL, del Castillo C: Pancreatic carcinoma. N Engl J Med 1992; 326: 455–465.

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