ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2001Fluoreszenzgestützte Resektion maligner Gliome: Phase-3-Studie mit 5-Aminolävulinsäure

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Fluoreszenzgestützte Resektion maligner Gliome: Phase-3-Studie mit 5-Aminolävulinsäure

Dtsch Arztebl 2001; 98(7): A-407 / B-328 / C-307

Stummer, Walter; Meinel, Thomas; Reulen, Hanns-Jürgen

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LNSLNS Maligne Gliome zählen mit einer Überlebenszeit von unter einem Jahr zu den bösartigsten Tumoren. Eine radikale Operation scheint die Prognose zu verbessern (1, 2, 3, 4, 8, 10, 12, 17, 18, 19, 20), wird jedoch dadurch erschwert, dass intraoperativ randständiges, solide proliferierendes und infiltrierendes Tumorgewebe schwer erkannt und entfernt werden kann. Eine großzügige Resektion im Gesunden ist wegen der Gefahr neurologischer Defizite nur selten möglich. Wegen der Schwierigkeiten bei der Resektion wurden in der Vergangenheit Versuche unternommen, das Gewebe maligner Gliome intraoperativ zu markieren (5, 7, 9). Unter anderem weil die eingesetzten Farbstoffe im austretenden Blut die Tumorhöhle unspezifisch anfärbten, konnten diese Methoden nicht für eine breite Anwendung fortentwickelt werden. Ein völlig neuer Ansatz bietet die Verwendung von 5-Aminolävulinsäure (5-ALA). 5-ALA ist Vorstufe des Häm in der Hämbiosynthese. Experimentell (13) und klinisch (14) wurde gezeigt, dass 5-ALA, selber eine farblose Aminosäure, im malignen Gliomgewebe spezifisch zur Synthese und Akkumulation der stark fluoreszierenden Hämvorstufe Protoporphyrin IX führt. Die Mechanismen der Akkumulation sind bisher unklar. In Zusammenarbeit mit den Firmen Carl Zeiss/Oberkochen und Karl Storz/Tuttlingen konnten Operationsmikroskope so modifiziert werden, dass die fluoreszenzgestützten Resektion klinisch erfolgreich eingesetzt werden kann (15). Das Protoporphyrin-IX-haltige Tumorgewebe nimmt dabei eine intensiv rote Farbe an, während nichtneoplastisches Hirngewebe blau erscheint (Abbildung). So wird die einfache Erkennung von randständigem, solidem und infiltrierendem Tumorgewebe möglich. In einer prospektiven Untersuchung am Klinikum Großhadern in München an 52 konsekutiven Glioblastompatienten wurde festgestellt, dass sich die Methode als Routineverfahren ohne Störung des Operationsablaufs mit hoher operativer Radikalität einsetzen lässt (16). Bei 33 Patienten (63 Prozent) fand sich kein Kontrastmittel aufnehmender Resttumor im frühen postoperativen Kernspintomogramm. In neueren Arbeiten mit konventioneller Operationstechnik wird dies bei weniger als 20 Prozent gefunden (1, 6, 11, 19). Bei 19 Patienten verblieb kernspintomographisch ein Kontrastmittel aufnehmender Resttumor unterschiedlicher Größe. Allerdings wurde bei 18 dieser Patienten aus Sicherheitsgründen intraoperativ fluoreszierendes Gewebe wegen der Nähe zu eloquenten Arealen (wie Motorik, Sprache) belassen, um ein neurologisches Defizit zu vermeiden. Nicht reseziertes fluoreszierendes Resttumorgewebe verkürzte dabei unabhängig und signifikant das Überleben. Im Vergleich zu einem retrospektiven Kollektiv konnte für die gesamte Gruppe der mittels der Fluoreszenztechnik operierten Patienten ei-
ne durchschnittliche Verlängerung der Überlebenszeit von circa sechs Monaten erzielt werden. Um die Methode zu verifizieren, wurde eine multizentrische, prospektive, kontrollierte Phase-3-Studie unter Teilnahme von zwölf neurochirurgischen Zentren im Herbst 1999 begonnen. Im Rahmen der Studie werden Patienten mit primären, nicht vorbehandelten, unilokulären, operablen malignen Gliomen randomisiert, und entweder nach Gabe von 5-ALA fluoreszenzgestützt oder konventionell operiert. Primäres Ziel ist es zu ermitteln, wie exakt sich der das Kontrastmittel aufnehmende Tumor mithilfe der fluoreszenzgestützten Resektion im Vergleich zur konventionellen Resektion entfernen lässt. Beurteilungsgrundlage ist dabei ein binnen 48 Stunden nach der Operation angefertigtes frühes Kernspintomogramm. Sekundäre Prüfziele sind unter anderem die Erfassung von Substanznebenwirkungen und der Zeitpunkt der Tumorprogression. Ferner werden die Daten bei geplanten 270 Patienten, mit regelmäßiger postoperativer Bilddokumentation und ausführlicher neuropathologischer Überwachung, bisher einzigartige Informationen über Wachstumsverhalten und prognostische Faktoren maligner Gliome bieten.
Information können über den Korrespondenzautor eingeholt werden.
zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 407 [Heft 7]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Walter Stummer
Neurochirurgische Klinik, Klinikum Großhadern,
Marchioninistraße 15, 81377 München
E-Mail: wstummer@nc.med.uni-muenchen.de


a: Typischer Operationssitus mit exponiertem und eröffnetem Kortex. In der Tiefe sichtbare Tumornekrose mit umgebendem, von der Dignität unsicheren Übergang zum normalen Hirngewebe. b: Gleicher Situs während Beleuchtung mit blauviolettem Anregungslicht. Vitaler, randständiger Tumor erscheint leuchtend rot, während normales Hirngewebe blau erscheint. Die Tumornekrose zeigt keine Anfärbung.


1 Neurochirurgische Klinik, Klinikum Großhadern (Direktor: Prof. Dr. med. Hanns-Jürgen Reulen) der Ludwig-Maximilians-Universität München
2 Klinische Forschung, Medac GmbH, Wedel
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