ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2001„Europäischer Gesundheitsmarkt“: Darf´s ein bisschen mehr sein?

POLITIK

„Europäischer Gesundheitsmarkt“: Darf´s ein bisschen mehr sein?

Dtsch Arztebl 2001; 98(8): A-440 / B-352 / C-330

Korzilius, Heike

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LNSLNS Zwar gilt offiziell, dass die nationalen Gesundheitssysteme unantastbar sind. Aber Europa gewinnt mehr und mehr an Einfluss.


Die Europäische Union – für viele ist das ein bürokratischer Wasserkopf, der sich hingebungsvoll mit der Krümmung von Bananen oder der jährlichen Wiederkehr der Sommerzeit befasst. Mit dem Alltag hat sie in der Vorstellung zahlreicher Bürger hingegen wenig zu tun. Ein Irrtum.
„Seit Jahren arbeiten die Ärzte unter Rahmenbedingungen, die vielfach auf europäisches Recht zurückgehen“, sagt Rechtsanwalt Horst Dieter Schirmer, Leiter der gemeinsamen Rechtsabteilung von Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung. „Die Vorschriften zur Wirksamkeit, Qualität und Unbedenklichkeit von Arzneimitteln gab es in Deutschland vorher nicht.“ Dasselbe gelte für Regelungen für Medizinprodukte oder die Strahlenschutz- und Röntgenverordnung – Beispiele für direkte Eingriffe der EU in den ärztlichen Alltag. Aber auch der mittelbare Einfluss wächst. Die jüngsten Diskussionen über die Arzneimittel-Festbeträge und
-Richtlinien oder über die grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen hätte man sich sparen können, gäbe es den europäischen Binnenmarkt nicht.
Dabei hat die Europäische Union nur ein eingeschränktes gesundheitspolitisches Mandat. Direkt einmischen darf sie sich nur in Belange, die die öffentliche Gesundheit betreffen. Diese fand erstmals 1993 im Vertrag von
Amsterdam offiziell Eingang in die Europapolitik. Acht Aktionsprogramme legte die EU-Kommission seither auf, für die sie in den vergangenen fünf Jahren knapp 225 Millionen Euro aufwendete: Programme gegen Aids und Krebs, zur Suchtprävention, zur Gesund­heits­förder­ung und zur Verhütung von Verletzungen, Programme gegen seltene und umweltbedingte Krankheiten sowie eines zur
Gesundheitsberichterstattung.
Inzwischen ist die Kommission jedoch vom eng gesteckten Rahmen der bisherigen Aktionsprogramme abgerückt. Ihre neue gesundheitspolitische Strategie konzentriert sich auf drei übergreifende Schwerpunkte. Erstens will man versuchen, eine europaweit einheitliche Gesundheitsberichterstattung zu etablieren, die unter anderem einen Vergleich der nationalen Gesundheitssysteme erlaubt. Zweitens will man auf europäischer Ebene ein Frühwarnsystem installieren, um auf Gesundheitsgefahren schnell und koordiniert reagieren zu können. Im Mittelpunkt des dritten Aktionsbereichs steht die Prävention. Dazu gehören unter anderem die Förderung körperlicher Bewegung, gesunder Ernährung, aber auch der Kampf gegen Stress, Rauchen, übermäßigen Alkoholgenuss oder Drogenmissbrauch. Innerhalb der nächsten sechs Jahre will die EU dafür 300 Millionen Euro bereitstellen. Der Kommissionsvorschlag wird zurzeit im Europäischen Parlament beraten, das in Fragen der öffentlichen Gesundheit ein Mitentscheidungsrecht hat. Anschließend muss er vom Ministerrat gebilligt werden, dem eigentlichen Entscheidungsgremium der EU, dem jeweils die für die behandelte Materie zuständigen Minister der 15 Mitgliedstaaten angehören.
Mit der neuen gesundheitspolitischen Strategie reagiert die Kommission nicht zuletzt auf Regelungen im Amsterdamer Vertrag von 1997, der die Kompetenzen der EU auf dem Gebiet der öffentlichen Gesundheit erweitert hatte. Die BSE-Krise, aber auch länger zurückliegende Skandale um HIV-verseuchte Blutprodukte verdeutlichen, dass gerade in den Bereichen des Gesundheits- und Verbraucherschutzes ein europaweites Vorgehen unerlässlich ist.
Bei aller Gemeinsamkeit betonen die Mitgliedstaaten aber stets das Prinzip der „Subsidiarität“. Das heißt, die Union darf nur dann tätig werden, wenn Ziele auf nationaler Ebene nicht erreicht werden können. Was die sozialen Sicherungssysteme betrifft, sind die Empfindlichkeiten besonders groß. Deshalb stellt der Vertrag von Amsterdam klar, dass „die Verantwortung der Mitgliedstaaten für die Organisation des Gesundheitswesens und die medizinische Versorgung in vollem Umfang gewahrt bleibt“.
Vor diesem Hintergrund haben 1998 zwei Urteile des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) mächtig Staub aufgewirbelt. Die 15 Hüter des Gemeinschaftsrechts hatten in den Fällen zweier Luxemburger Staatsbürger entschieden, dass der Grundsatz des freien Waren- und Dienstleistungsverkehrs auch für medizinische Leistungen sowie für Heil- und Hilfsmittel gilt. Gesetzlich Krankenversicherte dürften mithin auch ohne vorherige Genehmigung ihrer Krankenkasse innerhalb der EU Leistungen in Anspruch nehmen. Die Kassen ihrerseits seien verpflichtet, die Kosten nach den national geltenden Höchstsätzen zu erstatten. In den vorliegenden Fällen hatte der Kläger Kohll in Deutschland eine Zahnbehandlung vornehmen lassen, Decker hatte in Belgien eine Brille erworben. Ihre Namen stehen seither für einen Tabubruch.
Viele Gesundheitspolitiker empfanden den Richterspruch aus Luxemburg als anmaßende Einmischung in rein nationale Angelegenheiten. Sie fürchteten, dass durch die unkontrollierte Inanspruchnahme ausländischer Leistungen Kosten- und Mengensteuerung aus dem Ruder laufen könnten. Möglich war eine grenzüberschreitende medizinische Versorgung zwar auch vor Kohll/ Decker, aber unter der Regie der Kostenträger. Nach den geltenden Vorschriften zur Koordinierung der sozialen Sicherungssysteme, die die Freizügigkeit der EU-Bürger ermöglichen, stellt im Notfall der aushelfende ausländische Kostenträger der zuständigen deutschen Krankenkasse die Behandlungskosten in Rechnung. In allen anderen Fällen behalten sich die Kassen die Genehmigung vor.
Die Politik wartet ab
Nachdem sich die Aufregung gelegt hatte, zogen sich die politischen Entscheidungsträger in fast allen EU-Staaten auf den Standpunkt zurück, die Urteile beträfen ausschließlich Kostenerstattungssysteme wie das luxemburgische und seien auf ihre Systeme nicht anwendbar, die entweder wie in Deutschland oder den Niederlanden Sachleistungen gewähren oder wie in Großbritannien staatlich organisiert sind.
Auch drei Jahre nach Kohll/Decker hat sich an diesem Standpunkt wenig geändert. Dabei haben die Europa-Richter bereits die nächste Runde eingeläutet: Zur Entscheidung stehen weitere Fälle, in denen es darum geht, ob sich die Grundfreiheiten des freien Dienstleistungs- und Warenverkehrs auch auf stationäre Leistungen und Sachleistungssysteme erstrecken. In der Rechtssache Vanbraekel muss der Europäische Gerichtshof entscheiden, ob und in welcher Höhe die belgische Krankenkasse des Klägers die Kosten für eine orthopädische Operation in Frankreich erstatten muss. Im zweiten Fall wurde der niederländischen Parkinson-Patientin Smits eine Behandlung in einem Krankenhaus in Kassel mit der Begründung verweigert, dass diese keinen zusätzlichen Nutzen im Vergleich zu der Behandlung bringe, die innerhalb annehmbarer Fristen ein Vertragsarzt in den Niederlanden vornehmen könne. In die Rechtssache Peerbooms spielt die Frage nach der Geltung nationaler Leistungskataloge hinein. Dem niederländischen Komapatienten wurde die Kostenerstattung für eine besondere Therapie an der Universitätsklinik Innsbruck verweigert, obwohl diese sich bei ihm als wirksam erwiesen hat. In den Niederlanden gilt sie noch als Versuchstherapie und wird nur bei Patienten bis zum 25. Lebensjahr angewendet, wäre für Peerbooms mithin nicht infrage gekommen. Den niederländischen Versicherten Müller-Fauré und Van Riet verweigerte die Krankenkasse die Kostenerstattung, weil ihre Behandlung im Ausland nicht dringlich gewesen sei.
Offenbar wächst der politische Druck auf den Europäischen Gerichtshof, denn zumindest die Generalanwälte, die dem Gericht Entscheidungsvorschläge unterbreiten, scheinen sich mehr Zurückhaltung auferlegt zu haben. Der Generalanwalt in Sachen Smits/Peerbooms hat bereits im letzten Frühjahr dem Gerichtshof vorgeschlagen, den Genehmigungsvorbehalt der Krankenkassen für vereinbar mit dem Gemeinschaftsrecht zu erklären. Zur Begründung heißt es, die ärztliche und klinische Versorgung im Rahmen eines Sachleistungssystems stelle wegen des Fehlens eines Entgelts keine Dienstleistung dar und falle deshalb nicht unter den EG-Vertrag. Zudem rechtfertige die erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts der Kran­ken­ver­siche­rung in den Niederlanden, die freie Gewährung ärztlicher und klinischer Versorgung innerhalb der Union einzuschränken. Er hat sich damit der Argumentation der Mitgliedstaaten, darunter auch Deutschland, weitgehend angeschlossen. Bereits in den Urteilen Kohll/Decker waren diese Gründe neben einer Gefährdung der öffentlichen Gesundheit als Ausnahmetatbestände anerkannt worden.
Die Urteilsverkündung in den anhängigen Verfahren lässt noch immer auf sich warten. Daraus mag man schließen, dass die Europa-Richter sich nicht wie sonst weitgehend nach den Vorschlägen der Generalanwälte richten.
Inzwischen haben die Krankenkassen und die Ärzteschaft begonnen, ihre Positionen zu umreißen. Obwohl weit weniger „europa-skeptisch“ als die Politik, betonen auch sie, dass mehr Durchlässigkeit der nationalen Gesundheitssysteme nicht in einer Harmonisierung münden dürfe. Es gelte vielmehr, gesundheitspolitische Regelungen „europakompatibel“ zu gestalten.
Mehrausgaben vermeiden
Die Spitzenverbände der Krankenkassen betonen in einem Eckpunktepapier, dass es nicht allein den Gerichten überlassen werden darf, Möglichkeiten und Grenzen der europäischen Integration zu definieren. Das Risiko einer größeren Durchlässigkeit der nationalen Gesundheitssysteme liege in einer drohenden Ausweitung des Leistungskatalogs sowie der Mehrfachfinanzierung von Leistungen, wenn im Inland Kapazitäten vorgehalten, bei einer Leistungsinanspruchnahme im Ausland aber nicht genutzt werden. Erklärtes Ziel der Kassen ist es, nationale Steuerungsinstrumente wie Budgets, Zulassungsbegrenzungen, das Sachleistungssystem oder Vorschriften zur Qualitätssicherung europarechtssicher weiterzuentwickeln. Daneben wollen sie aber die kontrollierte grenzüberschreitende Leistungsinanspruchnahme für ihre Versicherten verbessern, indem sie bei der Genehmigung von medizinischen Leistungen im EU-Ausland von ihrem Ermessensspielraum großzügiger Gebrauch machen. Um das Steuer nicht ganz aus der Hand zu verlieren, fordern sie eine gesetzliche Regelung, die es erlaubt, Verträge mit ausländischen Leistungserbringern zu schließen. Lohnen würde sich dies für die Kassen beispielsweise in Urlaubsregionen, aber auch bei Kuren oder in der Arzneimittelversorgung. Auf den Nägeln brennt ihnen zudem die Frage, wie im Ausland erbrachte Leistungen innerhalb der Gesamtvergütung berücksichtigt werden können. Mehrausgaben möchte man nämlich tunlichst vermeiden. !
Vorreiter in Sachen Liberalisierung ist die Siemens-Betriebskrankenkasse (SBK). Sie hat vor dem Hintergrund des Kohll/Decker-Urteils ihre Satzung geändert. SBK-Versicherte können danach ohne vorherige Genehmigung medizinische Leistungen im EU-Ausland in Anspruch nehmen. Der Kostenerstattungsanspruch, den in der Regel nur freiwillig Versicherte wählen können, wurde zu diesem Zweck auf alle Versicherten ausgedehnt. Das ging dem Bundesversicherungsamt entschieden zu weit. Es hat die Änderung abgelehnt. Dagegen hat die SBK vor dem Landessozialgericht München geklagt und angeregt, die Klage dem Europäischen Gerichtshof zur Vorabentscheidung vorzulegen.
Die Position der Bundes-ärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung fasst deren Justiziar Schirmer zusammen: „Die Ärzteschaft ist europäisch gesonnen, weil sie in den Freizügigkeitselementen einen Gewinn sieht. Skepsis besteht jedoch insoweit, als Europa das GKV-System tangiert.“ Ganz in diesem Sinne hat sich der 103. Deutsche Ärztetag im letzten Jahr in Köln geäußert und sich für das Recht ausgesprochen, ärztliche Leistungen grenzüberschreitend erbringen und in Anspruch nehmen zu dürfen. In einem Beschluss bedauert der deutsche Ärztetag jedoch, dass „die meisten Regelungen, die das Gesundheitswesen tangieren, Marktregelungen sind, die gesundheitliche und soziale Aspekte nur ungenügend berücksichtigen“. Seine Forderungen: Erhalt der sozialen Funktion des Gesundheitswesens und die rechtliche Anerkennung der Selbstverwaltungskörperschaften auf europäischer Ebene.
Wie auch immer eine Liberalisierung aussehen mag, mit einer massenhaften Wanderung von Ärzten und Patienten ist kaum zu rechnen. Eine Studie über die Folgen des Kohll/Decker-Urteils im Auftrag der EU-Kommission stellt beispielsweise fest: Der Regelfall ist die wohnortnahe Versorgung der Patienten, in einem kulturellen Umfeld, das ihnen vertraut ist. Entsprechend äußere sich die Nachfrage nach grenzüberschreitenden Leistungen hauptsächlich in den Grenzregionen oder im Falle spezifischer Krankheitsbehandlungen. Obwohl die Datenlage zur Mobilität der Patienten dünn ist, geht die Studie davon aus, dass die finanziellen Auswirkungen sich in Grenzen halten. Das belegten die Zahlen aus Luxemburg und Belgien, die die Vorgaben der Urteile Kohll/Decker umgesetzt hätten. Danach soll das neue Verfahren Belgien 1999 rund 25 000 Euro gekostet haben.
Nun sitzen die „bösen Buben“ aber nicht nur am Europäischen Gerichtshof. Seit längerem werden in schöner Regelmäßigkeit Beschlüsse der Selbstverwaltung von deutschen Zivilgerichten auf Eis gelegt. Mit Verweis auf europäisches Kartellrecht erlitten die Arzneimittel-Richtlinien des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen dasselbe Schicksal wie die Festbeträge, die die Spitzenverbände der Krankenkassen regelmäßig beschließen. Die Gerichte und seit kurzem auch das Bundeskartellamt betrachten die Kassen als Unternehmensvereinigungen, die ihre marktbeherrschende Stellung zum Nachteil der Arzneimittelhersteller missbrauchen. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat inzwischen dem Europäischen Gerichtshof die Frage vorgelegt, ob das Festbetragsverfahren gegen europäisches Kartellrecht verstößt. Da Politik und Kassen offenbar auf die Einsparungen durch die Festbeträge nicht verzichten wollen, denkt man über folgende Lösung nach: Um kartellrechtliche Bedenken auszuräumen, soll die Ermächtigung zur Festsetzung der Festbeträge dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium übertragen werden – per Gesetz und mit Zustimmung des Bundesrates.
Für die Kassen wirft die Anwendung des europäischen Wettbewerbsrechts auf Entscheidungen der Selbstverwaltung die Frage auf, ob ein staatlich gesteuertes Gesundheitssystem die einzige europarechtskonforme Alternative darstellt. Gegen die „Verstaatlichung“ des Gesundheitswesen laufen aber sowohl Kassen als auch Ärzteschaft Sturm. Sie halten an der Überzeugung fest, dass auch eine Selbstverwaltungslösung europarechtssicher gestaltet werden kann.
Was das Gesundheitswesen betrifft, liegt die Tücke der Europäischen Union vor allem darin, dass es ihr in erster Linie um die Verwirklichung des freien Waren-, Kapital-, Dienstleistungs- und Personenverkehrs geht. Die Sozialpolitik hat (noch?) nur ergänzende Bedeutung. Dazu der EU-Wirtschafts- und Sozialausschuss: „Eine differenzierte Bewertung der Wechselwirkungen zwischen dem Markt und den Sozialsystemen in der Europäischen Gemeinschaft und eine klare Aussage der Kommission zum Schutz der Gesundheits- und Sozialsysteme auch gegenüber dem Markt würde das Vertrauen der Bürger steigern helfen.“
Heike Korzilius
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