ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2001Schmerztherapie: Zahlreiche Dogmen fallen

POLITIK: Medizinreport

Schmerztherapie: Zahlreiche Dogmen fallen

Dtsch Arztebl 2001; 98(8): A-443 / B-374 / C-348

Junker, Uwe; Eckey, Stephanie

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LNSLNS Ein differenzierteres pathophysiologisches Verständnis
führt in vielen Bereichen der Analgesie zum Umdenken.


Chronischer Schmerz ist oftmals ein eigenständiges Krankheitsbild, das die Lebensqualität des Patienten nicht zuletzt auch durch Verlust seiner sozialen Bindungen nachhaltig beeinträchtigt. Anlässlich des 3. Europäischen Schmerzkongresses in Nizza wurde die Initiative „Europe against Pain“ ins Leben gerufen, die sich zum Ziel setzt, Schmerzforschung und -therapie europaweit zu einem gesundheitspolitischen Anliegen zu machen sowie Präventions- und Therapiekonzepte grenzüberschreitend zu harmonisieren.
Ist die Fibromyalgie kein eigenes Krankheitsbild?
Die derzeit geläufigen Diagnosekriterien der Fibromyalgie sind laut dem American College of Rheumatology (ACR) über mehrere Körperregionen sich ausbreitender Schmerz und Schmerzauslösung bei Palpation von mindestens elf von insgesamt 18 definierten so genannten tender points. Muskelschmerzen gehen mit Muskelschwäche einher, beide Symptome nehmen an Intensität nach körperlicher Aktivität zu.
Allerdings hätten viele Studien gezeigt, dass die gesteigerte Druckschmerzempfindlichkeit sich bei Fibromyalgiepatienten weder auf tender points noch auf Muskelgewebe beschränke, betonte Prof. Eva Kosek, (Stockholm). Übersensibilisierung des Zentralnervensystems und/oder eine Störung der körpereigenen Schmerzhemmung seien an der Pathogenese des Krankheitsbildes maßgeblich beteiligt. Gestützt wird ihre These durch Liquoruntersuchungen, bei denen sich sowohl erhöhte Spiegel von Substanz P fanden, als auch erniedrigte Konzentrationen von Metaboliten des Schmerzinhibitors Serotonin.
Diese Phänomene treten nicht nur bei Fibromyalgie, sondern auch im Rahmen zahlreicher anderer chronifizierter Schmerzsyndrome auf (zum Beispiel bei Rückenschmerzen, Neuropathie, temporomandibulärer Dysfunktion). Daher folgerte Kosek, dass die Diagnose Fibromyalgie nach heutigem Kenntnisstand nicht ein eigenständiges Krankheitsbild definiere, sondern den kumulativen Endpunkt kontinuierlicher, in der Akutphase insuffizient behandelter Schmerzen unterschiedlichster Genese.
Neben Schmerzen ist das Fibromyalgiesyndrom durch eine Vielzahl weiterer Symptome gekennzeichnet wie beispielsweise depressive Grundstimmung, chronische Müdigkeit bei gleichzeitig gestörtem Nachtschlaf oder auch Colopathie. Beziehungsprobleme im familiären und beruflichen Umfeld sind häufig. Die Effizienz rein pharmakologischer Therapiekonzepte sei gering, machte Dr. Serge Perrot (Paris) deutlich. Vielmehr müssten die Patienten mithilfe einer von Beginn an interdisziplinär angelegten Behandlung, die Psychotherapie, das Erlernen von Entspannungstechniken und individuell dosierte sportliche Betätigung einschließen, lernen, mit ihrer Erkrankung umzugehen.
Eine Langzeitbehandlung mit klassischen nichtsteroidalen Analgetika sollte unterbleiben, allenfalls könnten sie als Bedarfsmedikation vor schmerzverstärkender körperlicher Aktivität eingesetzt werden. Opioide hätten sich als nahezu wirkungslos erwiesen. Antidepressiva und nicht sedierende Muskelrelaxanzien wie zum Beispiel Tolperison würden in der Dauertherapie am häufigsten eingesetzt. Erstere besserten Nachtschlaf und depressive Verstimmung, führten aber nicht zu einer signifikanten Senkung des Schmerzniveaus.
Letztere linderten Muskelverspannungen und myalgieforme Schmerzen und erleichterten die wichtige krankengymnastische Übungsbehandlung. Eine neue, aber teure medikamentöse Therapieoption könnte die Gabe von Wachstumshormon sein, das sich in ersten Studien als wirksam erwiesen habe, schloss Perrot.
Neuropathische Schmerzen können brennend-dauerhaft (Beispiel „burning-feet-syndrom“ bei der diabetischen Polyneuropathie) und/oder einschießend-attackenweise (Beispiel Zosterneuralgie) auftreten. Sie entstehen nach mechanischen, metabolischen, toxischen und entzündlichen Verletzungen peripherer Neurone oder nach Läsionen zentralnervöser Strukturen. Prof. Ralf Baron (Kiel) stellte einen Therapiealgorithmus für diese Schmerzsyndrome vor, an dessen Beginn trizyklische Antidepressiva vom Typ des Amitryptilins stehen. Sie entfalten ihre Wirkung durch Hemmung der Rückresorption körpereigener Schmerzinhibitoren wie Serotonin oder Noradrenalin.
Epileptiforme
Entladungsmuster
Begonnen wird mit einer abendlichen Gabe eines solchen Antidepressivums in einer niedrigen Dosierung von zehn bis 25 mg. Überwiegen unerwünschte Wirkungen wie beispielsweise Schwindel, Orthostase und Mundtrockenheit im Vergleich zur erzielten Schmerzlinderung, kommen Antikonvulsiva zum Einsatz. Diese hemmen die im Rahmen neuropathischer Schmerzen häufig auftretenden epileptiformen Entladungsmuster von Nervenmembranen.
Substanz der Wahl ist hier heute Gabapentin, das sich gegenüber Carbamazepinderivaten durch ein erheblich günstigeres Nebenwirkungsprofil auszeichnet, weder hepatisch metabolisiert wird, noch zu Enzyminduktion führt. Selbst nach einschleichender Steigerung erreichte Tagesdosen von 2 400 mg würden auch von alten Patienten gut vertragen, betonte Baron. Bei Patienten mit AV-Blockierungen in der Vorgeschichte solle auf die Gabe von Antidepressiva verzichtet werden, da diese selbst Überleitungsstörungen auslösen könnten.
Verlust von Opiadrezeptoren
Der Kieler Neurologe wies nachdrücklich darauf hin, dass die früher vielfach geäußerte These, neuropathische Schmerzen seien opioidrefraktär, heute nicht mehr haltbar sei. Vielmehr stellten Opioide heute einen festen Bestandteil der medikamentösen Therapie dar und würden in Kombination mit Antidepressiva oder Antikonvulsiva eingesetzt, wenn diese allein nicht zur gewünschten Schmerzreduktion führten. Allerdings sind nicht alle Patienten opioidsensibel, die unter Neuropathien leiden.
Pathophysiologisch lässt sich diese interindividuell ganz unterschiedliche Reaktion auf Opiate durch zwei Mechanismen erklären: Erstens kann es bei Patienten mit peripheren Nervenläsionen im Hinterhorn des Rückenmarks zu einem Verlust von bis zu 70 Prozent der Opiatrezeptoren kommen, zweitens könnte die gesteigerte Ausschüttung des Antiopioids Cholecystokinin Morphinrezeptoren desensibilisieren.
Bei 60 bis 80 Prozent der Patienten lasse sich durch zusätzliche Gabe eines Opioids eine verbesserte Schmerzlinderung erzielen, erläuterte Baron. Aufgrund der bisherigen Datenlage bevorzuge er aus der Gruppe der starken Opioide Oxycodon, wenn schwache wie zum Beispiel Tramadol nicht ausreichten. In jedem Fall sollten retardierte Substanzen verwendet werden, da diese im Sinne einer Schmerzprophylaxe gleichmäßige Plasmaspiegel ohne die Gefahr einer Überdosierung mit unerwünschten Begleiteffekten beziehungsweise einer Unterdosierung mit Schmerzdurchbrüchen gewährleisten.
Mittels dieser abgestuften, individuell zu titrierenden medikamentösen Behandlung sei bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit neuropathischen Schmerzen eine zufriedenstellende Schmerzlinderung zu erzielen. Nur selten müsse auf invasive Verfahren wie intrathekale Opioidapplikation oder spinal cord stimulation zurückgegriffen werden. Allerdings seien in Ergänzung zu den genannten medikamentösen Ansätzen Nervenblockaden als invasive Techniken bereits in der Frühphase einiger neuropathischer Syndrome wichtig, um Schmerzchronifizierung zu verhindern, schloss Baron. Als Beispiele nannte Baron die akute Zosterneuralgie und das komplexe regionale Schmerzsyndrom (früher Morbus Sudeck).
Propacetamol ist ein klassisches „Prodrug“, das im Blut zum pharmakologisch wirksamen Paracetamol hydrolysiert wird. Nach den vorliegenden Studien stellt die Substanz in der Behandlung akuter postoperativer Schmerzen eine wesentliche Bereicherung dar, ihre Zulassung in Deutschland steht noch aus. Die Arbeitsgruppe um Dr. Albrecht Wiebalck (Bochum) untersuchte Wirksamkeit und Nebenwirkungen bei moderaten und starken Schmerzen nach mammachirurgischen Eingriffen und konnte sowohl rasch einsetzende als auch ausreichende Analgesie nach intravenöser Injektion von 2 g Propacetamol nachweisen.
Hinsichtlich Wirkungseintritt und analgetischem Effekt fanden sich keine relevanten Unterschiede zwischen intravenöser Bolusinjektion über 30 Sekunden und Infusion über 15 Minuten. Allerdings erwies sich die langsame Infusion als besser verträglich: Unerwünschte Wirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Hitzewallungen, Blutdruckabfall und Tachykardien waren seltener und lagen im Bereich der Placebokontollgruppe. Lediglich leichte Schmerzen an der Injektionsstelle wurden häufiger angegeben.
Dr. Isabelle Murat (Paris) berichtete über ihre Erfahrungen mit Propacetamol in der postoperativen Analgesie bei Kindern und Jugendlichen im Alter von drei bis 14 Jahren. Sie erhielten nach Appendektomien, Tonsillektomien oder orthopädischen Eingriffen 30 mg Propacetamol pro kg Körpergewicht, dabei wurde die gesamte Dosis entweder als einmalige Infusion über 15 Minuten oder auf vier Infusionen verteilt appliziert. Murats Ergebnisse deckten sich mit denen der deutschen Untersucher bei erwachsenen Probanden: effektive Analgesie und außer Injektionsschmerzen keine klinisch relevanten Nebenwirkungen. Veränderungen von Laborparametern, insbesondere der Transaminasen, seien nicht aufgetreten, betonte Murat.
Da Paracetamol hauptsächlich renal in Form seiner beiden Konjugationsmetabolite eliminiert wird, überpüfte Dr. Albert Gendron (Paris) die Verträglichkeit von Propacetamol bei älteren Patienten mit vorbestehender Nierenfunktionsstörung. Er kam zu dem Ergebnis, dass weder Alter, noch eine eingeschränkte Nierenfunktion die Pharmakokinetik der Substanz wesentlich beeinflussten. Erst beim Abfall der Kreatininclearance unter 10 ml pro Minute träten signifikant höhere Paracetamolspiegel auf, die eine Dosisreduktion erforderlich machten.

Dr. med. Uwe Junker
cand. med. Stephanie Eckey


Nervenzellen, deren Ausläufer sogar einen Meter lang werden können, sind Schnittstellen der Schmerzleitung. Foto: Archiv

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