Budgetierungpolitik: Anreize statt Sanktionen

In die Diskussion um die Ablösung der Arzneimittelbudgets
kommt Bewegung. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat
ein morbiditätsorientiertes Richtgrößenkonzept vorgelegt.


Die Zeichen mehren sich: Ulla Schmidt (SPD) ist ernsthaft um eine Annäherung der Standpunkte bemüht. Bereits beim Neujahrsempfang der Ärzteschaft Ende Januar in Berlin hatte die Bundesgesundheitsministerin ihre Bereitschaft signalisiert, über die Abschaffung der Budgets mit sich reden zu lassen. Warum die neue Ministerin den strengen Kurs ihrer Vorgängerin Andrea Fischer für korrekturbedürftig hält, erklärte sie jetzt im Deutschen Bundestag. Anlass war die Einbringung eines Gesetzentwurfs der CDU/CSU, der dasselbe Ziel verfolgt.
„Zielkonformes Handeln“, sagte Ulla Schmidt, „lässt sich am ehesten durch positive Anreize statt durch Sanktionen erreichen.“ Schmidt bestätigt damit die Erfahrungen der letzten Jahre, die Andrea Fischer bis zuletzt ignoriert hatte: „Vor allem bei der Kollektivhaftung des Arzneimittelbudgets liegen die negativen Wirkungen auf der Hand. Ich kann lebhaft nachvollziehen, dass eine drohende Mithaftung von Ärztinnen und Ärzten, die selbst keine oder wirtschaftliche Arzneimittel verordnen, kaum zu vermitteln ist. Ich habe Verständnis für negative psychologische Wirkungen, bei denen sich eine Ärztin oder ein Arzt stets fremdbestimmt fühlt und sich fragt: Wieso muss ich eigentlich für die Kolleginnen und Kollegen geradestehen, die nicht wirtschaftlich und sparsam verordnen?“
Mit dieser Einsicht dürfte das Ende der strikten Budgetierung eingeläutet sein. Allerdings kann es sich Schmidt kaum erlauben, die Ausgabenentwicklung freizugeben. Stattdessen setzt die Ministerin auf die Bereitschaft der Ärzte, Verantwortung auch für die „finanzielle Seite des Gesundheitssystems“ zu übernehmen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) traf dieses Angebot keineswegs unvorbereitet. Sie hat ihr Konzept zur Ablösung des Arznei- und Heilmittelbudgets in Form eines Eckpunktepapiers bereits vorgelegt. Die KBV schlägt neu strukturierte Richtgrößenprüfungen vor, deren Ausgangspunkt die medizinische Notwendigkeit und damit die Orientierung am Versorgungsbedarf der Patienten ist.
Das deckt sich grundsätzlich mit den Vorstellungen der Bundesgesundheitsministerin. Sie sagt: „Für mich ist das Wohl der Patientinnen und Patienten der Maßstab, an dem ich meine Entscheidungen ausrichten werde.“ Wenn Ulla Schmidt mit Blick auf die Ärzte „positive Anreize statt Sanktionen“ fordert, müsste dies mit dem Leitgedanken der KBV in Einklang zu bringen sein, der die Beratung vor den Regress setzt. Auf diesem Prinzip basiert das mehrstufige Konzept zur Ablösung der Budgets.
Datenmanagement soll mehr Transparenz bringen
Am Anfang steht jedoch eine Verbesserung der Datenlage. Bislang ist es den Krankenkassen nicht gelungen, die relevanten Verordnungsdaten zeitnah zu liefern. Die KBV fordert deshalb ein neues Datenmanagement, mit dessen Hilfe das Verordnungsgeschehen und die Versorgungssituation transparenter gemacht werden kann – bis hinein in die Arztpraxen.
Die daraus gewonnenen Erkenntnisse sollen zu gemeinsamen Zielvereinbarungen mit den Krankenkassen führen. Das sind einerseits kollektive Verträge zur Weiterentwicklung der Arzneimittelversorgung in den Kassenärztlichen Vereinigungen, andererseits individuelle Zielvereinbarungen für das Verordnungsverhalten des einzelnen Arztes. Die besondere Aufmerksamkeit gilt dabei Vereinbarungen zur Behandlung chronischer Erkrankungen in der Regelversorgung (beispielsweise Hochdruck) und schwerer Erkrankungen wie Aids.
Aus den bereits bestehenden Richtgrößenvereinbarungen will die KBV mit den Krankenkassen ein morbiditätsbezogenes Richtgrößenkonzept in zwei Stufen entwickeln. Zunächst sollen Listen erstellt werden, die unabweislich verordnungsfähige Wirkstoffe benennen und zudem die Indikationsgebiete aufführen, bei denen im Hinblick auf die Arzneimittelversorgung regelmäßig von Praxisbesonderheiten ausgegangen werden kann. Damit wäre der anerkannte medizinische Versorgungsbedarf definiert. Die zweite Stufe des Konzepts sieht die Entwicklung qualitativer versorgungsorientierter Richtgrößen, eine leitliniengestützte Verordnung sowie Strukturverträge mit Therapiezielen vor.
Künftig soll die Fortschreibung des Versorgungsbedarfs Zahl und Altersstruktur der Versicherten ebenso berücksichtigen wie eventuelle Veränderungen der Morbiditätsstruktur und die Entwicklung der Arzneimittelpreise. Gemeinsam mit den Krankenkassen will die KBV festlegen, ab welchem Punkt eine Intervention (etwa intensivierte Richtgrößenprüfungen) erfolgen soll. Das Konzept sieht auch regelmäßige Arzt- und Patienteninformationen zur wirtschaftlichen Arzneimittelverordnung vor. Die Informationen müssten allerdings auf einer rechtlich abgesicherten Basis erfolgen, was in der Vergangenheit häufig nicht der Fall war. Ausbauen möchte man zudem die Beratungsleistungen – vom Qualitätszirkel bis hin zur Individualberatung bei Auffälligkeiten.
Sollten die Vereinbarungen zustande kommen, stehen die Chancen für eine qualitativ gute Arzneimittelversorgung nicht schlecht. Nach Überzeugung der KBV kann ein derartiges Richtgrößenkonzept weitgehend dafür sorgen, dass die Arzneimittelausgaben nicht aus dem Ruder laufen. Allerdings müsste die Bundesregierung dort unterstützend eingreifen, wo die Selbstverwaltung aus eigener Kraft nichts bewirken kann.
Die KBV regt an, die Festbetragsregelung durch Festzuschüsse zu ersetzen. Damit sollen künftig rechtliche Auseinandersetzungen vermieden werden. In dieselbe Richtung zielt die Forderung an die Bundesregierung, eindeutige Rechtsgrundlagen für die Definition der Leistungspflicht in den Arzneimittel-Richtlinien zu schaffen. Die Mehrwertsteuer soll auf europäisches Niveau gesenkt werden; neue Medikamente sollen nur noch dann zugelassen werden, wenn sie einen therapeutischen Zusatznutzen aufweisen können.
Härtefallregelung ufert aus
Zu den notwendigen Rahmenbedingungen zählt nach Auffassung der KBV ferner die Überprüfung der Distributionskosten von Arzneimitteln. Die Preisbildung patentgeschützter Medikamente müsse den Finanzierungsmöglichkeiten der Krankenkassen angepasst werden.
Ein weiteres Problem sieht die KBV in der ausufernden Härtefallregelung. Inzwischen sind mehr als 50 Prozent der gesetzlich Krankenversicherten von der Zuzahlung zu Arzneimitteln befreit. Die Krankenkassen verzichten damit auf beträchtliche Einnahmen zulasten des Arzneimittelbudgets.
Die Bundesgesundheitsministerin wird die Vorschläge prüfen. Sie hat bereits Gespräche mit den Krankenkassen und Vertretern der pharmazeutischen Industrie angekündigt. Derweil ist der Gesetzentwurf der CDU/CSU zur Beratung an den Gesundheitsausschuss überwiesen worden. Bei der Debatte im Bundestag kritisierte Schmidt, dass sich dieser Unionsantrag „nur mit bestimmten Ausschnitten der Arzneimittelversorgung und der Honorarsituation der Ärztinnen und Ärzte“ beschäftige. Dies könne aber das von ihr angestrebte Gesamtkonzept nicht ersetzen. Josef Maus