Umbau des Sozialstaates: Solidarischer Wettbewerb

Oder: Warum Wettbewerb und Solidarität im Gesundheitssystem einander nicht ausschließen

Das ökonomische Prinzip des Wettbewerbs beziehungsweise der Konkurrenz wurde Mitte des vorigen Jahrhunderts mit der Entstehung und Ausweitung des Arbeitsmarktes als das entscheidende Strukturelement der bürgerlichen Gesellschaft gesehen. Jedoch wurde erkannt, dass einem derart ökonomischen System nur durch organisierte Solidarität gesellschaftsverträglich zu begegnen ist.
Mit der Kaiserlichen Botschaft vom November 1881 wurde die soziale Sicherheit im Krankheitsfall sodann ein durch die Obrigkeit bestätigter Anspruch. So gehörte schon zu den Anfängen des Sozialstaats der Leitbegriff Solidarität. Er tritt neben die soziale Ordnungsidee der Subsidiarität. Öffentliche Hilfe ist dort nötig, wo individuelle oder genossenschaftliche Selbsthilfen nicht möglich sind. Wer die Unterstützung der Allgemeinheit in den Krisenfällen seines Lebens in Anspruch nimmt, hat sich durch eigene Beiträge zur Sozialversicherung in den Tagen ungeschmälerten Einkommens und ungehinderter Arbeitsleistung an den Soziallasten für Dritte zu beteiligen, und er ist gehalten, durch seine Lebensführung und Leistungsbereitschaft die Sozialkosten für sich selbst zu minimieren.
Solidarität wurde also schon im Ursprung des modernen Gesundheitswesens nicht als eine Art Zahlungsverpflichtung begriffen, sondern wesentlich als eine wechselseitige Verhaltensverpflichtung unter Staatsaufsicht. Diese Doppelseitigkeit des Solidaritätsprinzips stellte Rudolf Virchow bei der Proklamation einer öffentlichen Gesundheitspflege in der Wochenschrift „Die medicinische Reform“ im August 1848 heraus:
„Was zunächst den Umfang der öffentlichen Gesundheitspflege betrifft, so hat also die Gesamtheit die Verpflichtung, dem Rechte der einzelnen auf Existenz, und zwar auf gesundheitsmäßige Existenz nachzukommen.“ Dem Staat muss es zu dieser Aufgabe möglich sein, „dafür zu sorgen, dass jeder die Mittel, ohne welche sein Leben nicht bestehen kann, erlange und dass niemandem die Möglichkeit der Existenz positiv entzogen oder negativ vorenthalten wird. Diese Möglichkeit ist das Recht des einzelnen, die Pflicht der Gesamtheit, denn in einem solidarischen Verbande ist das Recht des einen selbstredend die Pflicht des anderen.“
Solidarität konnte sich als Verhaltensform im Wesensunterschied zur praktikableren monetären Form nur schwer entfalten. Ihre sozialorganisatorische Voraussetzung, die vorgesehene Kleinräumigkeit und Überschaubarkeit der gesetzlichen Krankenkassen, konnte weder zu einem lebendigen Solidaritätsgefühl der Kassenmitglieder noch zu einer wirksamen Sozialkontrolle führen. Die Entwicklung des Sozialstaats sollte also die politische Reaktion auf das wirtschaftliche Prinzip der Konkurrenz sein.
Bedarfsausgleich als Problem
Solidarität und Subsidiarität sind Formen des Helfens. Die soziologische Frage nach der Funktion und der sozialen Relevanz des Helfens in sozialen Systemen ist mehrschichtig zu stellen. Sie bezieht sich einerseits auf die Verfügbarkeit fest umrissener Erwartungstypen für Situationsdefinitionen, was eine für beide Seiten abschätzbare Kanalisierung von Folgehandlungen einschließt, und zum anderen auf die faktischen Konstellationen, in denen solche Typen eine Chance haben, verwendet zu werden. Anzunehmen ist, dass allem Helfen ein gemeinsames Grundproblem zugrunde liegt und dass die Formenvielfalt, die die historisch-ethnologisch vergleichende Forschung aufgedeckt hat, sich daraus erklärt, dass dieses Problem unter sehr verschiedenartigen Bedingungen gelöst werden muss.
Immer ist wechselseitige Hilfe unter Menschen verknüpft mit dem Problem zeitlichen Ausgleichs von Bedürfnissen, und nicht alle Einrichtungen, die sich auf dieses Problem beziehen, werden als Hilfe bezeichnet, erlebt, institutionalisiert. Was Hilfe bedeuten kann und welche allgemeinen Konturen sie als moralische Forderung, als gesellschaftliche Institution, als organisierbares Programm oder einfach als spontane Tat gewinnt, hängt davon ab, in welchem Kontext gesellschaftlicher Einrichtungen dieses allgemeine Problem des zeitlichen Bedarfsausgleichs gelöst wird.
In einer funktional differenzierten Gesellschaft (Niklas Luhmann) zentriert die Form des Helfens, die Beseitigung der Problemfälle. Es kennzeichnet die moderne Gesellschaft, dass viele Funktionen, die früher auf der Ebene des gesamtgesellschaftlichen Systems erfüllt wurden, auf Organisationen verlagert werden, um der Vorteile willen, die mit funktionaler Differenzierung und Leistungsspezialisierung verbunden sind. Individuelle Motive zur Hilfe sind insoweit entbehrlich, und das bewirkt hohe Beliebigkeit, Steuerbarkeit, und Änderbarkeit der Zuwendung von Hilfe. Die helfende Aktivität wird nicht mehr durch den Anblick der Not, sondern durch einen Vergleich von Tatbestand und Programm ausgelöst und kann in dieser Form generell und zuverlässig stabilisiert werden.
Im Teilsystem Wirtschaft ist Geld das effektivere funktionale Äquivalent für Hilfe und Dankbarkeit. Hier kann Hilfe nun Geldzuweisung sein oder Kompensation für Funktionsmängel des spezialisierten Teilsystems Wirtschaft.
Die Gesetzliche Krankenversicherung wird zukünftig großen Herausforderungen entgegentreten mit neuen Wegen und Mitteln zur Stabilität der sozialen Krankenversicherung bei einem qualitativ hochwertigen Versorgungsniveau. Ein Weg zur Entschließung von Rationalisierungspotenzialen wird eine wettbewerbliche Ordnung sein, die den sozialen Bezügen der Gesetzlichen Krankenversicherung Rechnung trägt. Dabei kann sich das Gesundheitssystem nicht auf eine völlige Liberalisierung der Beziehungen wie im Wirtschaftssystem ausrichten. Die Besonderheit des Gutes Gesundheit als kollektives Gut ist dabei zu berücksichtigen, sodass dabei auf breitem Konsens basierende solidarische Absicherung von Krankheitsrisiken erforderlich ist. Nur dann können Solidarfunktionen der Gesetzlichen Krankenversicherung gewährleistet sein und die effizienzsteigernden Wirkungen gefördert werden.
Globalsteuernde politische Interventionen erzeugen mehr negative als positive Steuerungseffekte im Gesundheitswesen. Dies haben die Kostendämpfungsgesetze gezeigt. Im wissenschaftlichen Diskurs stellte sich die Meinung ein, dass Steuerungseffekte mehr durch Selbststeuerung auf der Meso-Ebene der Organisationen und Korporationen (also auf der Selbstverwaltungsebene) als durch makrosoziale Globalsteuerung zu erzielen sind. Jost Bauch stellt die Frage „Lässt sich das Gesundheitssystem politisch steuern?“.
In Abkehr von einer interventionistischen Steuerungspolitik von außen lautet die neu gestellte Frage, wie das Gesundheitssystem zu einer Selbststeuerung angeregt werden kann, die stärker die gesamtgesellschaftlichen und ökonomischen Effekte seines Prozessierens berücksichtigt und in selbstinduzierte Steuerungsprogramme einbaut. Um strukturelle Kopplungen zwischen Sozialsystemen auszulösen, kann nicht die Teilsystemrationalität eines Systems als ultima ratio deklariert werden; vielmehr müssen die Systemrationalitäten als gleichwertige Entwürfe verschränkt werden.
Helmut Willke hat ein solches die funktionale Differenzierung berücksichtigendes Steuerungsmodell prozedurale Kontextsteuerung genannt. Zwei sich im Prinzip entgegenstehende Begriffe Solidarität und Wettbewerb können im Gesundheitssystem zu solidarischem Wettbewerb konvergieren. Unter der Betrachtung der „prozeduralen Kontextsteuerung“ wird Gesellschaftssteuerung in Form verbindlicher Kontextsteuerung nicht mehr von einem Teilsystem des Ganzen – von der Politik – allein formuliert, sondern aus der interdependenzgesteuerten Interaktion aller betroffenen Akteure. Die Akteure verschiedener Systeme verschränken ihre Systemsichten. Nach Willke ist oberstes Gebot von Kontextsteuerung, dass die operative Geschlossenheit und Autonomie der Teilsysteme respektiert wird; nur dann kann in reflektierten Abstimmungsprozessen kombinatorischer Gewinn aus ihren Differenzen gezogen werden. Mechanismen liegen vor; sie müssen nur gestärkt werden.
Eine verstärkende wettbewerbliche Orientierung im Rahmen des Konzeptes einer solidarischen Wettbewerbsordnung basiert auf einer starken Selbstverwaltung, auf Solidarität sowie auf dem Kernbereich der Vertragspolitik. Hier können primär die Bedingungen der Erbringung von Leistungen bestimmt werden. Auf der Suche nach optimalen Vertragslösungen sollte jede Kassenart eigenständige Wege vereinbaren und damit letztlich das System der gesundheitlichen Versorgung insgesamt vorantreiben können.
Klaus-Dirk Henke konstatiert 1997 in diesem zentralen Zusammenhang, dass eine wesentliche Voraussetzung für eine gemeinwohlorientierte Ausschöpfung des Wettbewerbs die Auflösung der bestehenden Kartelle aufseiten der Leistungserbringer ist. „Ähnlich wie die Verpflichtung zum gemeinsamen und einheitlichen Handeln auf der Kassenseite wettbewerbs- und innovationsfeindlich ist, behindert die angebotsseitige Monopolstruktur die Entfaltungschancen wettbewerblicher Steuerungsmechanismen. Henke schränkt jedoch ein: Dabei müsste Sorge getragen werden, dass die Leistungsanbieter nicht völlig kassenabhängig werden, was zum Beispiel bei Vertragsabschlüssen mit einzelnen Ärztegruppen drohen würde.
Im Vertragsrecht werden in den nächsten Jahren die größten Veränderungen zu erwarten sein. Kassen mit günstigen Leistungseinkäufen gewinnen einen Wettbewerbsvorteil gegenüber ihren Konkurrenten. Henke: „Jede Kasse, jede Arztgruppe, gegebenenfalls jeder einzelne Arzt muss unter den gegebenen Rahmenbedingungen eigenverantwortlich handeln können. Krankenkassen könnten hiermit gegenüber ihren Versicherten mit der Qualität der Leistungen oder aber mit niedrigeren Beiträgen werben.“ Bei den Ärzten würde dies auch zu einer Förderung ihrer Dienstleistungsfunktion und Reaktivierung ihrer freiberuflichen Tätigkeit führen.
Aus Patientensicht gibt es keine Berechtigung für die weitere Existenz der Vielfalt der Kassenarten, wenn diese nur gemeinsam und einheitlich bei den entscheidenden Handlungsfeldern, wie zum Beispiel Leistungsspektrum und Selbstbeteiligungen, auftreten. Kassenvielfalt und individuelles Wahlrecht postuliert auch wirkliche Vielfalt und echte Wahlmöglichkeiten, sonst könnte auch eine nicht gewünschte Einheitskrankenkasse eingeführt werden. Dies wäre das Ende der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen, einem doch so bedeutenden demokratischen Element.
Zur Realisierung des Wettbewerbs ist die Freiheit des Versicherten indiziert. Solange sich der Beitragssatz je zur Hälfte auf Arbeitgeber und Arbeitnehmer aufteilt, ist diese Freiheit nicht gegeben. Klaus-Dirk Henke folgert: „Eine Lösung könnte darin bestehen, den Arbeitgeberbeitrag konstant auf der Höhe eines durchschnittlichen Beitragssatzes zu halten, sodass der Arbeitgeber nicht veranlasst würde, seine Arbeitnehmer bei einer preislich besonders günstigen Kasse zu versichern. Es entspräche nicht der Rationalität des Arbeitgebers, zusätzliche Belastungen zu tragen, wenn sich der Arbeitnehmer für eine teure Kasse entscheidet. Alle diese Probleme würden entfallen, wenn der Arbeitgeberanteil ausgezahlt und die Bruttolöhne und – in Analogie dazu – die Rente entsprechend erhöht würden.“
Die Moralen des Staates
In Deutschland wurden nicht nur die Sozialabgaben und Sozialleistungen ausgeweitet, sondern zunehmend auch der Sozialstaat arbeits- und sozialrechtlich verdichtet. Das System der sozialen Sicherung ist der Begriff einer solchen gemischten, nämlich öffentlichen und privaten Vorkehrung zur Daseinsvorsorge und -fürsorge. Es folgt keiner „Ethik des Sozialstaates“ (Horst Baier), sondern Rechtsnormen, Finanzvorschriften und Wirtschaftsnutzen. Solidarischer Wettbewerb kann einem Umbau des Sozialstaates nützlich sein und einem Abbau des Sozialstaates entgegenwirken. – Oder gibt es doch eine Ethik des Sozialstaates ?

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 522–524 [Heft 9]

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Anschrift des Verfassers:
Dr. rer. soc. Gerd Hörnemann
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