Integrationsversorgung: Gewinner und Verlierer

Der Wettbewerb im Gesundheitswesen wird künftig auch über die besseren Versorgungsmodelle entschieden.


Die Gesundheitspolitik hat die Weichen für Vertragswettbewerb gestellt. Das Ende der Monopole und damit der kassenspezifischen Direktverträge wird dort in fast allen gesundheitspolitischen Parteiprogrammen gefordert. Das heißt, das Nachfrageverhalten von Versicherten und Krankenkassen, und nicht die Planung von Behörden oder Körperschaften wird maßgeblich für Angebotsstruktur und Angebotsdichte. In einem nach Ansicht der Krankenkassen durch Überkapazitäten gekennzeichneten Gesundheitssystem wird es Gewinner und Verlierer geben. Alle Leistungsanbieter – Krankenhäuser, niedergelassene Ärzte, Pflegedienste, Apotheken – sind auf der Suche nach wettbewerbsfähigen Anbieterstrukturen. Die meisten setzen dabei auf integrierte Versorgung.
Hierfür strebt der Gesetzgeber ein hochgradig pauschalierendes Vergütungssystem an. Er spricht im § 140 b SGB V von einer versichertenbezogenen Vergütung. Langfristig soll in der integrierten Versorgung also die Vergütung nicht leistungs- oder fallbezogen, sondern versichertenbezogen erfolgen. Das fallbezogene DRG-System wird aller Voraussicht nach in der integrierten Versorgung durch ein versichertenbezogenes Finanzierungssystem überlagert werden.
Für die Kalkulation einer versichertenbezogenen Vergütung gibt es unterschiedliche Ansätze. Man kann zum Beispiel die Ausgabenprofile des Risikostrukturausgleichs wählen. Dabei werden die Durchschnittsausgaben für Versicherte, sortiert nach Altersgruppen und Geschlecht, bundesweit ermittelt. Die durchschnittlichen Ausgabenprofile bilden die Morbiditätsstruktur der zu betreuenden Versichertenklientel aber unter Umständen nicht adäquat ab. 80 Prozent der Ausgaben entfallen in jeder Altersgruppe auf 20 Prozent der Versicherten. Integrierte Anbieterstrukturen, die schwerpunktmäßig Versicherte aus dem Hochkostenbereich zu versorgen haben, würden mit Budgets auf der Basis der RSA-Profile nicht auskommen. Umgekehrt würden integrierte Anbieterstrukturen, die Versicherte mit unterproportionalen Risi-ken versorgen, Gewinne machen können, ohne dass sie selbst etwas dazu beigetragen haben.
Problem: Chronisch Kranke
Ein weiteres Verfahren der Budgetkalkulation fußt auf früheren Ausgaben: das so genannte Rucksackverfahren. Dabei ermittelt man für jeden Versicherten die durchschnittlichen Ausgaben, etwa der letzten vier Quartale, und summiert diese Beträge zu einem Budget. Im Zeitverlauf kann sich aber der Versorgungsbedarf der Versicherten erheblich verändern. Gesunde Versicherte, die bei der Kalkulation auf der Basis der Vergangenheitswerte unter Umständen kaum Budgetmittel mitgebracht haben, werden krank und damit kostenintensiver. Chronisch Kranke in der akuten Phase bringen hohe Geldbeträge ins Budget. Im Zeitablauf bewegen sich ihre Ausgaben auf den Mittelwert zu, sodass für die Versorgung die-ser Versicherten zu viel Geld in das Budget eingestellt wurde.
Ein Blick in die USA zeigt, dass die zuverlässigste Methode der Schätzung künftiger Ausgaben morbiditätsbezogene Kopfpauschalen sind. Letztlich läuft dies auf ein Patientenklassifikationssystem hinaus, wie wir es künftig im stationären Bereich haben werden; nur werden hier nicht Fallkosten einzelnen Versichertengruppen zugeordnet, sondern die Kosten für die umfassende Versorgung. Die prospektiven Kosten werden auf der Basis von Diagnosen und Ausgaben geschätzt. Mit dem Mor-biditätsindex arbeitet die Kassenärztliche Bundesvereinigung an der Übertragung dieses Ansatzes auf das deutsche Gesundheitssystem.
Über dieses Schätzverfahren verfügen wir frühestens in zwei bis drei Jahren. Das ist kein Problem. Pragmatisch wird man sowieso zunächst für ausgesuchte Indikationen sektorübergreifende Leistungskomplexe kalkulieren. Erst wenn man in überschaubaren Feldern Erfahrungen mit sektorübergreifender Kooperation und Finanzierung hat, kann man sich dem Thema umfassender Budgetverantwortung langsam nähern.
Versichertenbezogene Vergütung bedeutet, dass die an der Integrationsversorgung Beteiligten eine prozessorientierte Arbeitsteilung finden müssen. Unter Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten muss bindend festgelegt werden, wer wann was tut. Jeder Leistungsanbieter im Kontext einer versichertenbezogenen Vergütung wird zur Kostenstelle. Angebotsinduzierte Nachfrage, Doppeluntersuchungen oder unabgestimmte Behandlungsabläufe passen nicht in eine versichertenbezogene Vergütung. All dies kommt den Trägern der Budgetverantwortung teuer zu stehen. Sektorspezifische Egoismen rechnen sich nicht mehr.
Eine versichertenbezogene Vergütung setzt aber nicht nur Anreize für effiziente Versorgungsprozesse. Sie setzt insbesondere Anreize für Rationierung und Risikoselektion. Um dem zu entgehen, werden Krankenkassen und Versicherte sich nur für Angebotsstrukturen entscheiden, die die Einhaltung der Prozessqualität nachvollziehbar belegen können. Qualitätsmanagement wird so zur Marktzugangsvoraussetzung.
Integrierte Anbieterstrukturen werden zunehmend weniger akzeptieren, dass zum Beispiel Krankenhausapotheken nur im stationären Bereich tätig werden dürfen. Das Gleiche gilt für die Zulassung der Krankenhäuser zur ambulanten Versorgung. Integrierte Anbieterstrukturen werden das Recht für sich reklamieren, die interne Arbeitsteilung, also wer wo etwas tut, selbst zu regeln.
Gerade an diesen beiden Punkten wird deutlich, dass Reformen nur vorsichtig und schrittweise möglich sind. Mittel- bis langfristig wird die Regelversorgung, also die klassische Anbieterstruktur, die Hauptlast der Versorgung tragen. Man darf die Regelversorgung in ihrer Funktionsfähigkeit nicht gefährden, um Spielräume für die integrierte Versorgung zu schaffen. Man wird aber integrierten Anbieterstrukturen immer da Spielräume verschaffen, wo sie die Funktionsfähigkeit der Regelversorgung nicht infrage stellt.
Langfristig könnte es Versorgungsunternehmen am Gesundheitsmarkt geben, die ein komplettes Versorgungsangebot aus einer Hand anbieten. Genauso sind Gesundheitsnetze vorstellbar, die gleichfalls eine umfassende Versorgung anbieten.
Interessenlage der Krankenhäuser
Für die Entwicklung von Versorgungsunternehmen werden sich Krankenhäuser stark machen. Insbesondere das DRG-gestützte Entgeltsystem gibt diesem Impuls nachhaltige Triebkraft. Stabilisierung beziehungsweise Ausbau der Marktposition ist den Krankenhäusern bei diesem Finanzierungssystem möglich, wenn sie zu ambulanten Leistungserbringern werden und stabile formalisierte Kooperationsbeziehungen mit dem ambulanten Bereich aufbauen.
Was werden kapitalkräftige und innovative Krankenhäuser tun? Sie werden sich auf bestimmte DRG-Gruppen spezialisieren und Mengen- sowie betriebsinterne Synergieeffekte nutzen. Krankenhäuser könnten für ausreichende Zuweisungen und notwendige Nachsorge Verträge mit ambulanten Leistungsanbietern schließen. Also Konsortien gründen. Krankenhäuser könnten sich aber auch bemühen, selber umfassende Versorgungsangebote vorzuhalten, inklusive der fachärztlichen Versorgung, der Rehabilitation, der pflegerischen Versorgung sowie der Sterbebegleitung im ambulanten Bereich. Letzteres geben die Gesetze noch nicht her. Aber dies ist erklärtermaßen die Langzeitvision der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG).
Im DRG-System wird die Verweildauerverkürzung für Krankenhäuser ökonomisch interessant. Es gibt aber Fälle mit pflegerischen und sozia-len Problemen, die man nicht einfach vor die Türe setzen kann. Auch hier hat das Krankenhaus die Wahl, stabile Kooperationsbeziehungen mit abnehmenden ambulanten Versorgungsnetzen aufzubauen oder diese Dienstleistungen selber zu erbringen. Die Krankenhäuser sollen nach den Vorstellungen der DKG Versorgungsunternehmen mit einem umfassenden Versorgungsangebot werden. Das heißt, nach der fallbezogenen Vergütung werden die Häuser wahrscheinlich zunächst indi-kationsspezifisch auf ein versichertenbezogenes Vergütungssystem umsatteln.
Interessenlage der niedergelassenen Ärzte
Was können in dieser Situation die niedergelassenen Ärzte tun?
Ihre Wettbewerbsfähigkeit wird letztlich vom Grad der betrieblichen Integration abhängen. Komplexe Dienstleistungangebote, die über ein hochgradig pauschaliertes Vergütungssystem finanziert werden, können niedergelassene Ärzte nur anbieten, wenn es gelingt, ihre fragmentierte Anbieterstruktur weiterzuentwickeln.
Für niedergelassene Ärzte geht es um Organisationsentwicklung. Sie müssen in der Lage sein, praxisübergreifend ausreichend Regelverbindlichkeit und eine solide funktionierende Aufbau- und Ablauforganisation aufzubauen. Nur so können sie komplexe ambulante Dienstleistungsangebote anbieten. Sie müssen in der Lage sein, Rationalisierungspotenziale zu mobilisieren durch Einkaufsgemeinschaften, Ressourcensharing und die Zusammenlegung von Arztpraxen. Sie müssen ein praxis-übergreifendes Qualitätsmanagement aufbauen. Schließlich brauchen sie Instrumente zur Steuerung versichertenbezogener Budgets.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen erarbeiten derzeit Lösungsansätze für diese Fragen. Schon heute bieten die KVen ihren Mitgliedern professionelle Berater und in einer Vielzahl von Detailfragen ausgefeilte Umsetzungskonzepte. Die Unternehmensoption Gesundheitsnetz, also das Konsortium weiterhin eigenständiger Leistungsanbieter, soll sich als starker Mitbewerber am Gesundheitsmarkt positionieren.
Interessenlage der Krankenkassen
Mit welchen integrierten Anbieterstrukturen werden Krankenkassen Verträge schließen? Wenn der Risikostrukturausgleich die Morbiditätsstruktur der Versicherten abbildet, werden sich Krankenkassen mit dem notwendigen Nachdruck flächendeckend für kranke Menschen engagieren.
Bereits heute gibt es Krankenkassen, die aufgrund ihrer hohen Morbiditätslast etwas tun müssen. Diese Kassen versichern bezogen auf eine Region einen so hohen Anteil der chronisch kranken Menschen, dass es sich lohnt, in die Entwicklung von Prototypen der integrierten Versorgung zu investieren. Diese Kassen werden Leistungsanbieter bevorzugen, die zumindest mittelfristig die Budgetverantwortung übernehmen können. Aus Sicht der Krankenkassen bedeuten versichertenbezogene Budgets, dass ihre Vertragspartner ein hohes Interesse daran haben, an den Schnittstellen zwischen den einzelnen Versorgungssektoren und über den ganzen Versorgungsprozess hinweg Rationalisierungspotenziale zu mobilisieren. Gleichzeitig sehen Krankenkassen in einer versichertenbezogenen Vergütung den Garanten dafür, dass das Morbiditätsrisiko für sie zumindest kalkulierbar wird.
Die Systemänderung in Richtung Wettbewerb wird einige Zeit benötigen, aber sie ist unaufhaltsam.
In nächster Zeit werden insbesondere leistungsstarke niedergelassene Arztgruppen die treibenden Kräfte bei der Entwicklung integrierter Versorgungsstrukturen sein. Dem stationären Bereich wird es jedoch schnell gelingen, den Wettbewerbsvorsprung aufzuholen und bei der Entwicklung integrierter Angebotsstrukturen aktiv zu werden.
Letztlich kann davon ausgegangen werden, dass ausreichend Wettbewerbschancen nur Anbieter haben werden, die eine qualitätsgesicherte Versorgung anbieten, eine Steuerung der versichertenbezogenen Vergütung handhaben können und sich bereits heute an der Entwicklung von Prototypen beteiligen.
Dr. med. Michael Späth


Neue Versorgungsformen
Prognosen
- Die Systemänderung wird langsam, aber unaufhaltsam sein.
- In der Integrierten Versorgung geht der entscheidende Impuls von der versichertenbezogenen Vergütung aus.
- Noch hat niemand Prototypen, aber in zehn bis 15 Jahren werden circa 20 Prozent der Versicherten durch integrierte Versorgungsformen betreut.
- Insbesondere Krankenkassen und Krankenhäuser sind treibende Kräfte, aber die niedergelassenen Ärzte werden wettbewerbsfähige Strukturen entwickeln.
- Wettbewerbschancen haben Anbieter, die künftig eine qualitätsgesicherte Versorgung bei versichertenbezogener Vergütung bereitstellen können und sich bereits heute an der Entwicklung der Prototypen beteiligen.