ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2001Methylphenidat bei hyperkinetischen Störungen: Verordnungen in den 90er-Jahren

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Methylphenidat bei hyperkinetischen Störungen: Verordnungen in den 90er-Jahren

Dtsch Arztebl 2001; 98(9): A-541 / B-455 / C-430

Ferber, Liselotte von; Schubert, Ingrid; Lehmkuhl, Gerd; Spengler, Axel; Döpfner, Manfred

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LNSLNS Zusammenfassung
Die medikamentöse Behandlung hyperkinetischer Störungen mit Methylphenidat wird in der Fach -und Laienpresse hinsichtlich Nutzen und Risiko, aber auch in Bezug auf die Frage, ob heute eine Über- oder Unterversorgung besteht, kontrovers diskutiert. In der Bundesrepublik war in den 90er-Jahren ein deutlicher Anstieg der Verordnungsmenge an Methylphenidat zu beobachten. Aus den verfügbaren Globaldaten zum Verbrauch lässt sich die Anzahl möglicher Dauertherapien berechnen. Zieht man Angaben aus epidemiologischen Untersuchungen zur Behandlungsprävalenz aus den Vereinigten Staaten heran, so wären jedoch – übertragen auf die Bundesrepublik – deutlich mehr behandelte Kinder zu erwarten als sich aus den Verbrauchsdaten gegenwärtig ergibt. Zur Beurteilung des indikationsgerechten Einsatzes sowie der Qualität der Therapie sind personenbezogene Langzeitbeobachtungen, zum Beispiel auf der Basis von Daten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung, notwendig.

Schlüsselwörter: Methylphenidat, hyperkinetische Störung, Methylphenidat-Verbrauchsentwicklung, Versorgungsforschung

Summary
Methylphenidate in Hyperactivity
Disorders
The treatment of children suffering from attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) with methylphenidate is still being controversially discussed in both the scientific and the lay press. Opinions differ not only on the assessment of the risk benefit ratio but also on whether methylphenidate is overprescribed or ADHD undertreated. During the 90s the methylphenidate prescriptions increased substantially in Germany. From the available data on methylphenidate utilization, the number of continuous treatments compatible with the total consumption can be estimated. In comparison with the expected number of treated children based on treatment prevalences with methylphenidate from the United States, the number of treatments – estimated on total consumption data – in Germany is low. In order to assess prescription and treatment quality, long-term individual data are necessary. The statutory health insurance could provide such a population-based and person-related database for public health and primary health care research.

Key words: methylphenidate, attention-deficit hyperactivity disorder, methylphenidate utilization, health care research


Die medikamentöse Behandlung von hyperkinetischen Störungen hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Untersuchungen
in den Vereinigten Staaten – basierend auf den Daten des National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) für die Jahre 1990 bis 1995 – ergaben für diesen Zeitraum einen 2,3fachen Anstieg in der Diagnosestellung bei den Fünf- bis Achtzehnjährigen und einen 2,6fachen Anstieg der Zahl der Kinder, denen Methylphenidat verordnet wurde (13).
Diese Daten konnten sowohl in regionalen wie auch in nationalen Stichproben repliziert werden (14). Auch die in der letzten Zeit erfolgte Zunahme der Stimulationstherapie (Methylphenidat und Dextroamphetamin) bei Adoleszenten mit Aufmerksamkeitsstörungen ist in den Vereinigten Staaten gut belegt (10). Für die Niederlande kann ein rund sechsfacher Anstieg der verordneten Packungen zwischen den Jahren 1990 und 1996 dokumentiert werden (2). Diese Entwicklung, die sich auch in einer deutlichen Zunahme von entsprechenden Veröffentlichungen in der Fach- und in der Laienpresse niederschlägt, wird von Experten kontrovers bewertet – oftmals warnend vor Fehlgebrauch (4) oder ablehnend unter Hinweis auf eine Medikalisierung psychosozialer Probleme.
Dies gilt hier als Anlass, die Verbrauchsentwicklung von Methylphenidat für die Bundesrepublik Deutschland für die 90er-Jahre darzustellen und vor dem Hintergrund der epidemiologischen Daten zu hyperkinetischen Störungen (ADHD, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) und der Indikationsstellung für eine medikamentöse Therapie zu diskutieren.
Indikationsstellung
Die europäischen Leitlinien und die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie sowie die kinder- und jugendpsychiatrischen Berufsverbände empfehlen bei ADHD eine multimodale Therapie unter Einschluss von Stimulanzien und verhaltenstherapeutischen Interventionen (6, 20, 12).
Eine medikamentöse Therapie wird als indiziert angesehen, wenn die hyperkinetischen Auffälligkeiten sehr stark ausgeprägt sind und sie dadurch die weitere Entwicklung des Kindes gefährden und wenn sie sich durch andere Maßnahmen und Therapieformen nicht hinreichend vermindern lassen. Dabei erfordern die Diagnosestellung einer hyperkinetischen Störung, die Indikationsstellung für eine Stimulationstherapie sowie die individuelle Titration von Stimulanzien und die Verlaufskontrolle einen hohen zeitlichen Aufwand. Wichtig ist außerdem eine kontinuierliche Behandlungskontrolle, da nur bei positiven Therapieeffekten eine Behandlung zu rechtfertigen ist (6).
Entwicklung der Methylphenidat-Verordnungen in der Bundesrepublik
Für die Bundesrepublik Deutschland diskutierte Elliger (1991) die Verordnungszahlen für Methylphenidat in dem Zeitraum von 1985 bis 1990 (7). Unter Zugrundelegung einer täglichen Dosis von 20 mg und einer Behandlungsdauer von 150 Tagen wurde hypothetisch hochgerechnet, dass im Jahr 1990 etwa 2 580 Kinder mit Ritalin behandelt worden waren. Elliger ging zum damaligen Zeitpunkt davon aus, dass die Indikation zur Methylphenidat-Therapie vorrangig subjektiven Maßstäben unterworfen schien, weil die meisten Ärzte dieses Medikament überhaupt nicht verschrieben und es insgesamt äußerst zurückhaltend verordnet wurde. Im Folgenden sollen die Entwicklung und die Veränderungen von 1990 bis 1998 dargestellt werden. Informationen über den Verbrauch an Methylphenidat sind gegenwärtig aus zwei Quellen erhältlich: dem GKV-Arzneimittelindex und den Angaben der Bundesopiumstelle. Beide Datenquellen geben Globaldaten zum Verbrauch.
Den verschiedenen Jahrgängen des Arzneiverordnungs-Reports (19) konnten die in Tabelle 1 dargestellten Angaben zur Anzahl der Verordnungen, der verordneten Tagesdosen (DDD) und zum Umsatz von Methylphenidat entnommen werden. Zur Ermittlung der verordneten Arzneimittelmenge wird hier die definierte Tagesdosis (DDD) mit 30 mg Methylphenidat zugrunde gelegt (16). Die durchschnittlichen DDD-Kosten lagen 1990 bei 1,61 DM, 1999 bei 2,98 DM. Die letzte Spalte in Tabelle 1 zeigt den Verordnungsrang, den das Präparat Ritalin unter den 2 000 führenden Arzneimitteln im jeweiligen Jahr einnahm.
Die Anzahl der abgegebenen Tagesdosen zeigt im Zeitraum von 1991 bis 1997 eine deutliche Steigerung. Nimmt man das Jahr 1991 als Bezugsgröße, so hat sich bis 1998 die Anzahl der abgegebenen Tagesdosen fast verzwölffacht bis 1999 gar verzwanzigfacht. Nach den Angaben des Jahresberichts des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) von 1997 (4) stieg der Verbrauch an Methylphenidat von 34 kg im Jahr 1993 auf 119 kg im Jahr 1997. Dies entspricht einem Anstieg der insgesamt abgegebenen Tagesdosen von 1,1 Mio. auf 3,9 Mio.
Geschätzte Anzahl möglicher Dauertherapien
Da gegenwärtig keine personenbezogenen erhobenen Daten zur Ermittlung der Behandlungsprävalenz mit Methylphenidat zur Verfügung stehen (zum Beispiel anonymisierte Daten einer Versichertenstichprobe), wird hier eine auf Globaldaten beruhende Schätzung der möglichen Anzahl von Dauertherapien vorgenommen und diskutiert.
Für diese Schätzung werden folgende Annahmen über die Anwendungsgewohnheiten zugrunde gelegt: Das Arzneimittel wird regelmäßig eingenommen, das heißt Kind und Eltern sind compliant, und es wird – unabhängig von Alter und Gewicht des Kindes – in einer mittleren Dosierung von 30 mg entsprechend der international festgelegten defined daily dose (DDD) als Dauertherapie eingesetzt. Da häufig an Wochenenden und während der Schulferien keine Therapie erfolgt, werden 201 Behandlungstage als Dauertherapie festgelegt. Daraus errechnet sich ein Verbrauch von 201 DDD beziehungsweise 6,03 g Methylphenidat für eine Dauertherapie, das heißt pro „dauerbehandeltes“ Kind für ein Jahr.
Tabelle 2 zeigt die Anzahl der auf dieser Basis geschätzten Dauertherapien. Dabei ist festzuhalten, dass der GKV-Index die Verordnungen der Kassenärzte enthält. Die Angaben der Bundesopiumstelle berücksichtigen auch den Verbrauch in Kliniken und die Privatverordnungen. Die im Arzneiverordnungs-Report veröffentlichten kassenärztlichen Verordnungsdaten beziehen sich auf alle Versicherten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Leider stehen keine Angaben über die Alters- und Geschlechtsverteilung der Ritalin-Verordnungen routinemäßig zur Verfügung. Die Angabe von Verordnungsdaten in Fünf-Jahres-Altersgruppen würde eine bessere Schätzung der Dauertherapien bei Kindern und Jugendlichen ermöglichen.
Indikationsgerechter Einsatz oder Fehlversorgung?
Die Daten belegen, dass Methylphenidat seit Anfang der 90er-Jahre häufiger verschrieben wird. Dies sagt allerdings noch nichts über den indikationsgerechten Einsatz oder einen Fehlgebrauch aus (5). Hierzu sind personenbezogen erhobene Angaben nötig. Allerdings können als erste Annäherung an die Fragestellung zur Qualität der Versorgung die geschätzten Dauertherapien der Anzahl der auf der Basis epidemiologischer Daten zu ADHD zu erwartenden Behandlungen gegenübergestellt werden.
Zunächst ist festzuhalten, dass auf der Basis von Globaldaten keine unmittelbaren Prävalenzschätzungen vorgenommen werden können. Darauf haben in Bezug auf Methylphenidat auch Safer et al. 1997 hingewiesen (14). Um dennoch eine Vorstellung über den Anteil behandelter Personen zu gewinnen, mussten bestimmte Annahmen zur Arzneimittelanwendung getroffen werden (1, 8), die jedoch nur begrenzt die Versorgungsrealität abbilden: Therapieversuche, Therapiebeginner und -beender sowie individuelle Dosierungen (Kinder/Erwachsene) und vor allem „Noncompliance“ gehen in die Berechnungen nicht mit ein (17, 18). Die mögliche Anzahl an Dauertherapien stellt somit eine konservative Schätzung dar; die Anzahl der Kinder, die mit Methylphenidat in Kontakt gekommen ist, liegt möglicherweise um ein Vielfaches höher.
Epidemiologische Untersuchungen zeigen für die Bundesrepublik eine mit den USA vergleichbare Prävalenz für Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (3). Legt man beispielsweise die von Zito et al. 1997 (21) geschätzten amerikanischen Zahlen zur Behandlungsprävalenz (2,2 Prozent bei den Fünf- bis Fünfzehnjährigen) zugrunde, wäre in der Bundesrepublik mit rund 169 000 medikamentös behandelten Kindern und Jugendlichen zu rechnen.
Aufgrund der vorliegenden Berechnungen kann von circa 41 000 Dauertherapien ausgegangen werden. Das sind deutlich weniger behandelte Kinder, als nach den Daten aus den USA, auch unter Beachtung möglicher Verzerrungen durch Heranziehung von Medicaid-Daten (Versicherte mit geringem Einkommen) zu erwarten wäre. Auch wenn in der Bundesrepublik ein deutlicher Anstieg der Stimulationstherapie in den Jahren von 1990 bis 1999 zu verzeichnen ist, sprechen die Zahlen im Vergleich zu den erwarteten Behandlungen gegen die Vermutung einer zu häufigen Indikationsstellung.
Die Diskussion über die Häufigkeit der Methylphenidat-Therapie weist zugleich auf die Problematik, dass zur Qualitätssicherung der Therapie und für die epidemiologische (public health) Forschung keine ausreichenden Daten zur Verfügung stehen. Safer et al. (15) betonen, dass erst in personenbezogenen Langzeitstudien die
Kosten-Nutzen- und Nutzen-Risiko-
Relationen etwas über die generelle Wirksamkeit der medikamentösen Behandlung aussagen können (15). Versichertenbezogene Stichproben der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung, die Analysen zur Versorgungsforschung erlauben (9, 11), wären hierfür wertvoll. Die Diskussion in der Fach- und Laienpresse zeigt darüber hinaus, dass der Aufklärungs- und Öffentlichkeitsarbeit über den richtigen Einsatz von Methylphenidat speziell im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie ein besonderer Stellenwert zukommt.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 541–544 [Heft 9]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Gerd Lehmkuhl
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
der Universität zu Köln
Robert-Koch-Straße 10
50931 Köln
E-Mail: Ingrid.Schubert@medizin.uni-koeln.de


1 Forschungsgruppe Primärmedizinische Versorgung (Leitung: Priv.-Doz. Dr. med. Liselotte von Ferber) an der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
2 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters (Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. Gerd Lehmkuhl) der Universität zu Köln


´Tabelle 1
Verordnungsmenge und Kosten von Methylphenidat
Verordnung Tagesdosen Umsatz Verordnungs-
rang*2
in Tsd. Veränderung in Mio. Veränderung in Mio. Veränderung Nr.
in Prozent in Prozent DM in Prozent
1990  48,8 –   16,3 0,3*1  0,5 –   1,1 2 230
1991*1  62,8 +  28,7 0,4 +  28,7  0,7 +  37,3 1 978
1992  92,0 +  46,5 0,6 +  46,5  1,1 +  58,4 1 563
1993 145,1 +  43,9 1,0 +  43,9  1,7 +  39,2 1 376
1994 184,6 +  27,3 1,2 +  27,3  2,2 +  26,2 1 140
1995 188,3 +   2,0 1,3 +   2,0  2,4 +  11,2 1 181
1996 445,3 + 136,5 3,0 + 136,5  6,3 + 158,3   505
1997 586,0 +  31,6 3,9 +  31,6  9,1 +  43,7   293
1998 447,4 –  23,6*3 4,7 +  21,5 12,6 +  38,8   404
1999 695,1 +  55,4 8,4 +  77,4 25,1 +  99,4   213
*1, BRD gesamt ab 1991; Arzneiverordnungs-Report verschiedene Jahrgänge
*2, Verordnungsrang für Ritalin in Bezug auf die nach Verordnung führenden Präparate
*3, Die 1998 etwas geringere Verordnungszahl bei gestiegener Anzahl an DDD ist auf einen höheren Anteil an verordneten N2-Packungen zurückzuführen


´Tabelle 2
Schätzung der Anzahl möglicher Dauertherapien auf der Grundlage von Verbrauchsdaten des GKV-Arzneimittelindex und der Bundesopiumstelle
GKV-Arzneimittelindex Bundesopiumstelle
Tagesdosen daraus ermittelte Verbrauch daraus ermittelte
in Mio. Anzahl an in kg Anzahl an
möglichen möglichen
Dauertherapien Dauertherapien
(= 201 DDD)*1 (= 6,03 g/Jahr)
1990 0,3*1  1 493 –
1991*2 0,4*1  1 990 –
1992 0,6  2 985 –
1993 1,0  4 975 34  5 638
1994 1,2  5 970 42  6 965
1995 1,3  6 468 58  9 618
1996 3,0 14 925 88 14 594
1997 3,9 19 403 119 19 734
1998 4,7 23 383 – –
1999 8,4 41 791 – –
*1, gerundete Werte
*2, ab 1991 für BRD gesamt
 1. Baksaas I: Drug utilization studies – at overall, prescription and patient levels. Oslo1980.
 2. Buitelaar J, Bergsma A: Sociocultural factors and the treatment of ADHD. In: Attention deficit/hyperkinetic disorders: Their diagnosis and treatment with stimulants. Seminar organised by the Pompidou Group. Strasbourg 8 -10 December: Council of Europe 2000: 19–54.
 3. Brühl B, Döpfner M, Lehmkuhl G: Der Fremdbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen (FBB-HKS) – Prävalenz hyperkinetischer Störungen im Elternurteil und psychometrische Kriterien. Kindheit und Entwicklung 2000; 9 (2): 115–125.
 4. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Jahresbericht 1997. Ergebnisse. München: MMV MedizinVerlag 1999.
 5. Diller L, Morrow MD: The Case of the Missing Methylphenidate. Letter to the Editor. Pediatrics 1997; 100 (4): 730.
 6. Döpfner M, Frölich J, Lehmkuhl G: Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Bd 1. Göttingen: Hogrefe 2000.
 7. Elliger T: Methylphenidat – aktuelle Verordnungszahlen. Z Kinder-Jugendpsychiat 1991; 19: 268–270.
 8. Ferber L v.: Die ambulante ärztliche Versorgung im Spiegel der Verwaltungsdaten. Stuttgart: Enke-Verlag 1988.
 9. Ferber L v, ed.: Häufigkeit und Verteilung von Erkrankungen und ihre ärztliche Behandlung. Epidemiologische Grundlagen eines Qualitätsmonitoring. Köln, Leipzig: ISAB Verlag Nr. 34, 1994.
10. Garland J: Pharmacotherapy of adolescent attention deficit hyperactivity disorder: challenges, choices and caveats. Journal of Psychopharmacology 1998; 12 (4): 385–395.
11. Ihle P, Köster I, Schubert I, Ferber L v, Ferber Chr v: GKV-Versichertenstichprobe. Wirtschaft und Statistik 1999; 9:742–749.
12. Overmeyer S, Ebert D: Die hyperkinetische Störung im Jugend- und Erwachsenenalter. Dt Ärztebl 1999; 96: 1275–1278 [Heft 19].
13. Robinson LM, Sclar DA, Skaer TL, Galin RS: National trends in the prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and the prescribing of methylphenidate among school-age children1990–1995. Clin Pediatr Phila 1999; 38 (4): 209–217.
14. Safer DJ, Zito JM, Fine EM: Increased methylphendiate usage for attention deficit disorder in the 1990s. Pediatrics 1996, 98: 1084–1088.
15. Safer DJ, Zito JM, Fine EM: In reply [to Diller and Morrow, 1997], Pediatrics 1997, 100 (4): 730–731.
16. Schröder H, Selke GW: Ergänzende statistische Übersicht. In: Schwabe U, Paffrath D, eds.: Arzneiverordnungs-Report 1999. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag 1999; 707–784.
17. Schubert I: Arzneimittelverbrauch der Bevölkerung als Gegenstand von Gesundheitsberichterstattung. In: Wissenschaftliches Institut der AOK, ed.: Wie viele Arzneimittel (ver)braucht der Mensch? Arzneiverbrauch in der Bevölkerung: Behandlungshäufigkeiten, Therapiedauer und Verordnungsanlässe. Bonn, 1996; 9–62.
18. Schubert I, Ihle P: „Lokal erheben – global anwenden“: Zur Schätzung der Arzneimittelempfänger in der GKV auf der Basis einer lokalen Versichertenstichprobe. In: Ferber L v, Behrens J, eds.: Public Health Forschung mit Gesundheits- und Sozialdaten. Stand und Perspektiven. St. Augustin: Asgard Verlag 1997; 173–192.
19. Schwabe U, Paffrath D, H eds.: Arzneiverordnungs-Report ´90 (bis 2000). Stuttgart, Jena: Gustav Fischer Verlag, (ab 1998) Heidelberg: Springer Verlag.
20. Taylor E, Sergeant J, Döpfner M, Gunning B, Overmeyer S, Möbius H; Eisert HG: Clinical guidelines for hyperkinetic disorder. European Child and Adolescent Psychiatry 1998, 7: 184–200.
21. Zito JM, Safer DJ, dosReis S, Magder LS, Riddle MA: Methylphenidate patterns among medicaid youths. Psychopharmacology Bulletin 1997, 33 (1): 143–147.

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