Tumeszenz-Lokalanästhesie: Ein neues Verfahren der Lokalanästhesie

Zusammenfassung
Die Tumeszenz-Lokalanästhesie (TLA) wurde zur Erleichterung der Fettabsaugung eingeführt. Nachdem sich diese Form der großflächigen Lokalanästhesie außerordentlich gut bewährt hatte, wurden ihre speziellen Vorteile auch für andere Indikationen genutzt. Mit dieser Methode sind nun auch größere Operationen der operativen Dermatologie, Weichteilchirurgie und eine Vielzahl phlebologischer Eingriffe ohne Allgemeinnarkose möglich. Besonders günstig ist der Vorpräparationseffekt aufgrund der Hydrodissektion der Tumeszenz-Lösung. Durch das geringe Blutungsrisiko entwickeln sich weniger Hämatome; in Kombination mit der protrahierten anästhetischen Wirkung trägt dies zur deutlichen Verringerung postoperativer Schmerzen bei. Nachteile der TLA sind ein nasser Operationsbereich, die zeitaufwendige Infiltration sowie unter Umständen die Führung des wachen Patienten.

Schlüsselwörter: Tumeszenz-Lokalanästhesie, Anästhesieverfahren, Dermatochirurgie, Plastische Chirurgie, Phlebologie

Summary
Tumescent Local Anesthesia: New Indications With new Techniques in Local Anesthesia
Tumescent local anesthesia (TLA) was introduced to facilitate liposuction surgery. Soon after this method of local anesthesia became the standard procedure for liposuction surgery, the inherent advantages were applied to other indications as well. Even more extensive procedures in dermatologic and phlebogic surgery can be performed easily and safely without general anesthesia. Due to less bleeding the incidence of hematoma and postoperative pain is reduced. The antibacterial action is based on both the antibiotic characteristic of the anesthetic agent as well as the wash-out effect. Disadvantages of TLA are the wet operation technique, the time consuming infiltration, and in some cases the guidance of the patient.

Key words: tumescent local anesthesia, anesthetic techniques, dermatologic surgery, plastic surgery, phlebologic surgery


Die Tumeszenz-Lokalanästhesie (TLA) ist eine Regionalanästhesie der Haut und des subkutanen Fettgewebes durch direkte Infiltration großer Volumina eines verdünnten Lokalanästhetikums. Tumescere kommt aus dem Lateinischen und bedeutet „anschwellen“. Dieser Vergleich bezieht sich auf den typischen prall angeschwollenen Aspekt des anästhesierten Hautbereiches nach der subkutanen Infiltration der Tumeszenz-Lokalanästhesielösung (Abbildung 1).
Die erste Publikation über die TLA-Technik erschien 1987 im Journal of Cosmetic Surgery (9). Der Autor, Jeffrey A. Klein, Dermatologe und Pharmakologe aus Irvine, Kalifornien, entwickelte die Methode zum Absaugen von subkutanem Fettgewebe bei kosmetischen Indikationen.
Zusammensetzung der TLA-Lösung
Das Lokalanästhetikum wird in einer Trägerlösung verdünnt (Tabelle). Hierfür wird üblicherweise physiologische Kochsalzlösung verwendet, teilweise auch Ringer-Lösung. Klein verwendet ausschließlich Lidocain in der Tumeszenzlösung. Die Autoren bevorzugen wegen der geringeren systemischen Toxizität Prilocain. Allerdings besteht hier die Gefahr der Methämoglobinämie, vor allem bei disponierten Patienten mit Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel.
Pharmakologie und Toxikologie
Vor Einführung der Tumeszenztechnik galt bei Lidocain oder Prilocain eine Konzentration von ein bis zwei Prozent als Konzentration der Wahl zur Erzielung einer befriedigenden Infiltrationsanästhesie (3, 11, 14). Bei der Durchführung der TLA erfolgt demgegenüber eine circa 15- bis 20fache Verdünnung, sodass die Konzentration circa 0,05 Prozent beträgt. Die volle Anästhesieleistung wird erst nach einer auf circa 10 bis 20 min verlängerten Anschlagzeit erreicht. Weitere Faktoren, die über die Anschlagzeit entscheiden, sind die Diffusionsstrecke, die Lipidlöslichkeit, der Zusatz von Vasokonstriktoren und Bicarbonat sowie die Temperatur des Lokalanästhetikums.
Das Lokalanästhetikum verteilt sich im Gewebe in Abhängigkeit von der Volumenausbreitung, die wiederum von der Volumenmenge und der Infiltrationsgeschwindigkeit bestimmt wird. Je geringer die Infiltrationsgeschwindigkeit, desto geringer ist auch die systemische Anflutung und die systemische Toxizität (11, 16). Maximale Plasmaspiegel sind bei Lidocain ein Prozent ohne Vasokonstriktorenzusatz nach wenigen Minuten bis zu höchstens zwei Stunden zu erwarten. Vom Hersteller werden 7 mg Lidocain oder Prilocain pro kg Körpergewicht als Höchstdosis für eine konventionelle Infiltrationsanästhesie angegeben; die Besonderheiten der Tumeszenz-Lokalanästhesie blieben bisher unberücksichtigt. Im Vergleich zu anderen Eingriffen wird für die Liposuktion die weitaus größte Menge an Tumeszenzlösung benötigt. Zur Liposuktion finden sich in der Literatur Dosisangaben zwischen 35 und sogar 55 mg/kg Körpergewicht (12). Bei der Verwendung von Lidocain zur Liposuktion in 0,05-prozentiger Konzentration werden maximale Plasmaspiegel erst nach 12 bis 14 h erreicht (10). Eigene Untersuchungen haben gezeigt, dass die höchsten Plasmakonzentrationen für Prilocain nach 5 bis 6 h erreicht werden und bei einer Dosierung von 35 mg/kg Körpergewicht im Mittel 0,91 µg/ml betragen (15). Die im Verhältnis zur großen Menge an applizierten Lokalanästhetika niedrigen gemessenen Plasmaspiegel erklären sich wahrscheinlich aus der reduzierten Absorption durch die starke Verdünnung, die Lipophilie des Lokalanästhetikums,
die verminderte Gewebedurchblutung durch den Kompressionseffekt und den Zusatz des durchblutungsmindernden Adrenalins sowie die Technik der langsamen Infiltration (10, 15). Ab einer Lidocain-Plasmakonzentration von 3 bis 6 µg/ml erwartet man Zeichen der subjektiven Toxizität wie Verwirrungszustände, ab 5 bis 9 µg/ml Zeichen der objektiven Toxizität wie Muskelzuckungen, ab 8 bis 12 µg Blutdruckabfall und Arrhythmien. Atem- und Herzstillstand wären ab Plasmakonzentrationen von über 20 µg zu erwarten.
Obwohl die Sicherheit der Methode in der klinischen Anwendung an großen Fallzahlen belegt werden konnte (7), bedarf es weiterer Studien zur Klärung der Pharmakokinetik.
Es wird geschätzt, dass allein in den USA pro Jahr mehr als 500 000 Liposuktionen durchgeführt werden. Die Komplikationsrate ist dabei vor allem abhängig von der Anästhesiemethode: Bei ausschließlich in Tumeszenz-Lokalanästhesie durchgeführten Eingriffen wurden bisher keine Todesfälle beschrieben; für Kombinationsanästhesien mit starker Sedierung oder Intubationsnarkose reichen die Angaben bis zu einer Letalität von circa 1 : 5 000 (6).
Risikofaktoren sind größere Eingriffe, die längere Zeit dauern und Operationen, wo größere infundierte Flüssigkeitsmengen, beispielsweise bei der Entfernung von über vier Liter Fettgewebe, benötigt werden. Weitere Risiken bergen multiple Eingriffe in einer Sitzung, die Kombination mit anderen Pharmaka zur Sedierung oder Allgemeinnarkose sowie eine Flüssigkeitsüberladung, durch die ein Lungenödem (4, 5, 6) entstehen könnte.
Technik der Infiltration
Die Infiltration der Tumeszenz-Lösung kann mittels einer konventionellen Einmalkanüle der Größe 1 (20 Gauge, 0,90 mm Durchmesser) aus 10-ml- oder 20-ml-Spritzen, Pumpspritzen mit 2 ml Kolbenhub (Abbildung 1) oder kontinuierlich fördernden Rollpumpensystemen subkutan erfolgen. Die Infiltration wird langsam, das heißt mit einer Injektionsgeschwindigkeit von circa 100 ml/min vorgenommen.
Dabei wird der Hautturgor durch ständige Palpation kontrolliert und ein sprachlicher Kontakt zum Patienten zur Kontrolle der Bewusstseinslage gehalten. Die Infiltration wird nach Erreichen eines prallelastischen Hautturgors (tumescere, anschwellen) beendet. Das infiltrierte Areal hebt sich durch die Anschwellung und einen „Blanching-Effekt“ (Abblassung durch Adrenalin-Zusatz und Gewebedruck) deutlich von der Umgebung ab. Nach einer Einwirkzeit von 10 bis 30 min wird eine komplette Anästhesie erreicht, die für viele Stunden anhält.
Eine Variante der TLA stellt die subkutane Infiltrationsanästhesie dar (2), bei der die Tumeszenzlösung mittels Perfusor besonders langsam infiltriert wird.
Indikationen
Die TLA kann bei zahlreichen dermatochirurgischen Eingriffen eingesetzt werden. Wegen der spezifischen Vorteile wurde die Methode inzwischen von anderen Fachrichtungen (Allgemein- und plastische Chirurgie, HNO, Gynäkologie) aufgegriffen und für entsprechende Indikationen adaptiert (Textkästen 1 und 2).
Kontraindikationen
Absolute Kontraindikation ist eine bekannte Allergie auf das Lokalanästhetikum. Bei Verwendung von 50-ml-Flaschen ist auch eine Paragruppenallergie zu beachten, da diese Packungsgrößen Parahydroxybenzoesäureester als Konservierungsstoffe enthalten.
Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit erhöhtem Anästhesierisiko nach der Einteilung der American Society of Anesthesiology (ASA) (20) geboten, ebenso bei Patienten mit Kontraindikationen für die Anwendung von Adrenalin (koronare Herzkrankheit, Arrhythmien oder paroxysmale Tachykardien) aufgrund der proarrhythmogenen Wirkung der Lokalanästhetika. Bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen kann die Clearance von Lidocain stark beeinträchtigt sein.
Wegen der Methämoglobinbildung sollte Prilocain bei Früh- und Neugeborenen und bei einem Mangel von Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase nicht angewendet werden. Gleichzeitige Gabe von anderen Ferrihämoglobin-bildenden Stoffen (Chlorate, Nitrite und Sulfonamide) stellt ebenfalls eine relative Kontraindikation für die Anwendung von Prilocain dar.
Psychisch labile Patienten und solche mit übersteigerter Angst vor Nadeln und Injektionen eignen sich prinzipiell nicht für die Tumeszenz-Lokalanästhesie.
Spezifische Vorteile
Voraussetzung für eine TLA ist ein wacher und kooperativer Patient. Da nur der OP-Bereich anästhesiert ist, kann sich der Patient ohne Einschränkungen bewegen und bei Bedarf selbst umlagern.
Bei Liposuktionen bestehen Vorteile gegenüber der Allgemeinnarkose durch die erleichterte Modellierung am nicht relaxierten Patienten und der abschließenden Kontrolle des Operationsergebnisses noch intraoperativ, da sich der Patient vom OP-Tisch erheben kann.
Mit der TLA kann eine komplette Anästhesie großer Areale erreicht werden. Der Bedarf für eine Krossektomie und ein komplettes Stripping der V. saphena magna liegt je nach Patient zwischen circa 400 und 850 ml TLA-Lösung. Diese Menge an TLA-Lösung kann als absolut unbedenklich gelten, wenn man davon ausgeht, dass für eine Fettabsaugung die sechsfache Menge infiltriert wird. Eine Ausnahme bilden Patienten mit einem Mangel von Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase bei Einsatz von Prilocain; dieses Enzym reduziert angefallenes Methämoglobin im Erythrozyten wieder zu Hämoglobin. Daher kann es hier bei höheren Dosierungen von Prilocain zu einer Methämoglobinämie kommen.
Aus dem hohen Gewebedruck nach der Infiltration und dem Zusatz von Vasokonstringenzien resultiert eine verminderte Durchblutung des zu operierenden Gebiets. Dies verhindert die Entstehung von größeren Hämatomen.
Ein weiterer Vorteil besteht in der besseren Hämatomresorption, wodurch geringere postoperative Schmerzen auftreten: Der Verdünnungseffekt der TLA verhindert eine zu rasche Koagulation von extravasalem Blut, sodass entstehende Hämatome besser resorbiert werden können. Kleine, harte Hämatome werden so weitgehend vermieden.
Die langsame Infiltration, der aufgebaute Druck und die ausgeprägte Lipophilie der Lokalanästhesie führen zusammen mit den Effekten der zugesetzten Vasokonstringenzien zu einer protrahierten Wirkung der Tumeszenz-Lokalanästhesie. Eine postoperative Schmerzmedikation ist somit oft verzichtbar.
Das Infektionsrisiko kann durch die per se vorhandene bakterizide Wirkung von Prilocain vermindert werden (21), durch Zusatz von Natriumbicarbonat wird die antibiotische Wirkung noch verstärkt (19). Darüber hinaus besitzt Prilocain wie alle Lokalanästhetika vom Amid-Typ auch antithrombotische Eigenschaften (21).
Beim Einbringen von größeren Mengen von Flüssigkeit in das subkutane Fettgewebe mit einem gewissen Druck wie bei der Tumeszenz-Lokalanästhesie ergibt sich zwangsläufig
eine Vorpräparation des Gewebes. Wegen der Bindegewebsverhältnisse im paravasalen Raum werden besonders mäandernde Varizen gut stabilisiert, was phlebologische Operationen deutlich erleichtert. Die Liposuktion des überwässerten Gebietes kann besonders gewebeschonend erfolgen. Durch die Resorption von Flüssigkeit aus dem subkutanen Raum und den verminderten Blutverlust erübrigt sich der Ausgleich intraoperativer Flüssigkeitsverluste durch zusätzliche intravenöse Gabe.
Die außergewöhnlich große Sicherheit der Methode konnte anhand einer eindrucksvollen Fragebogenaktion der Gesellschaft für operative Dermatologie (American Society for Dermatologic Surgery) gezeigt werden: Die Auswertung der Daten von 15 336 Patienten, bei denen eine den Richtlinien entsprechende Liposuktion in TLA (ohne Kombination mit tiefer Sedierung oder Vollnarkose) durchgeführt wurde, weist darauf hin, dass Komplikationen äußerst selten auftreten (7). Eine Zusammenfassung der spezifischen Vorteile der TLA findet sich im Textkasten 3.
Spezifische Nachteile
Die große Flüssigkeitsmenge führt vor allem bei den Krossenoperationen zu einem gewöhnungsbedürftigen nassen OP-Gebiet. Die Gefäße erscheinen wegen der Kompression durch den hohen Gewebedruck kleinlumiger als die präoperative Diagnostik erwarten lässt.
Ferner nimmt die Infiltration größerer Gebiete je nach Eingriff unterschiedlich viel Zeit in Anspruch. Je nach Zielareal und geplantem Eingriff sind zum Beispiel 10 bis 20 min für eine ausreichende Anästhesie zur Durchführung von Krossektomie und Stripping an einem Bein zu veranschlagen. Die Infiltration kann allerdings auch in einem anderen Raum vorgenommen werden, sodass der Operationssaal während dieser Zeit weiterhin zur Verfügung steht.
Zu beachten ist auch, dass nicht alle Patienten für diesen Eingriff geeignet sind. Die meisten Eingriffe in TLA erfolgen ohne zusätzliche Sedierung. Wie bei allen Eingriffen in Lokalanästhesie können Operateur, Assistent und OP-Schwester nur eingeschränkt kommunizieren, wenn ein empfindlicher Patient den Operationshergang nicht miterleben möchte. Eine unplanmäßig verlängerte Operationsdauer kann ebenfalls zu psychischer und auch physischer Belastung durch langes unbequemes Liegen führen.
Mehrstündige größere Operationen erfordern vom Operateur wegen gleichzeitiger Konzentration auf Operation und Verfassung des Patienten doppelte Aufmerksamkeit. Hier hat sich die Beruhigung der Patienten durch Entspannungsmusik in angenehmer Lautstärke und festgelegter Metronomfrequenz sehr bewährt.
Theoretisch besteht die Gefahr einer intravasalen Applikation der TLA-Lösung bei nicht sachgemäßer Anwendung. Dieses gegebene Risiko ist durch die Kompression der Gefäße aufgrund des erhöhten Gewebedrucks – ein Effekt, der durch die vasokonstriktorische Wirkung des zusätzlichen Adrenalins noch verstärkt wird – recht gering. Kommt es dennoch zu einer intravasalen Injektion, beträgt die maximal injizierte Menge bei Benutzung der Pump-Saug-Spritze nur 2 ml pro Hub. Die darin enthaltene Menge an Lokalanästhetikum ist durch die starke Verdünnung sehr gering und die systemisch-toxische Wirkung zu vernachlässigen. Die spezifischen Nachteile der TLA werden im Textkasten 4 erläutert.
Fazit
Der Einsatz der TLA stellt eine bedeutende Erweiterung der Möglichkeiten in der operativen Dermatologie und ambulanten Chirurgie dar.
Wegen weitgehender Unabhängigkeit vom Anästhesisten, fehlender systemisch-pharmakologischer Wirkung der Allgemeinanästhesie, der Entlastung des nichtärztlichen Personals und der guten postoperativen Mobilität des Patienten eignet sich diese Anästhesiemethode besonders für ambulante Operationen. Zusätzlich bietet sich ein erhebliches Potenzial zur Einsparung von Kosten.
Mögliche zukunftsträchtige Anwendungsgebiete der TLA-Infiltration im konservativen Therapiebereich sind die postzosterische Neuralgie sowie Myalgien und andere Indikationen der Schmerztherapie.
Unsere Erfahrungen zeigen, dass die TLA eine sichere und zuverlässige Anästhesieform für viele Bereiche der Varizenchirurgie darstellt. Voraussetzung ist im Wesentlichen eine sorgfältige Patientenauswahl. Wir sind sicher, dass sich die TLA in den nächsten Jahren im ambulanten und auch stationären Bereich zunehmend verbreiten wird.
Vor einer unkritischen Anwendung der TLA, vor allem in Kombination mit anderen Anästhesieverfahren, muss wegen der geschilderten Risiken allerdings gewarnt werden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 545–548 [Heft 9]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Boris Sommer
Rosenparkklinik
Heidelberger Landstraße 20, 64297 Darmstadt
E-Mail: [e-mail]


Abbildung 1: Manuelle Infiltration der Tumeszenzlösung (Pump-Saug-Spritze mit 2 ml Kolbenhub) in der Peripherie eines solitären Lipoms


Abbildung 2: Solitäres Lipom im Nacken präoperativ


´Tabelle
Zusammensetzung der TLA-Lösung nach Sattler (18)
Wirkstoff Wirkstoffmenge Handelspräparat* Menge
Prilocain 500 mg Xylonest 1% 50 ml
(nach Klein: Lidocain) (nach Klein: Xylocain 1%)
Epinephrin 1 mg Suprarenin 1:1 000 1 Ampulle = 1 ml
Natriumhydro- 500 mg Natriumhydrogencarbonat 6 ml
gencarbonat Fresenius 8,4%
Natriumchlorid 9 000 mg Isotone Kochsalzlösung Braun 1 000 ml
Es ergibt sich eine Konzentration des Lokalanästhetikums von 0,049 % LA.
* Beispiel



Bewährte Indikationen (17)
- Liposuktion
- Große Exzisionen
- Lappenplastiken
- Dermabrasion
- Lipom-Extirpation
- Hyperhidrosis axillaris
- Pyodermia fistulans et sinifica, Akne inversa
- Abdominoplastik
- Haartransplantation
- Phlebochirurgie: Krossektomie und Stripping der V. saphena magna und parva, Seitenastexhairese



Neuere Indikationen*
- Arthroskopie
- Facelift
- Laser Skin Resurfacing
- Mammachirurgie
- Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
- Fasziotomie nach Hach
- Endoskopische Diszision von Perforansvenen
- Shave-Therapie bei Ulcus cruris
- Kinderlokalanästhesie
*Erfolg versprechend, noch nicht abschließend geklärt



Spezifische Vorteile
- Komplette Anästhesie großer Areale
- Einfache Handhabung
- Weniger Blutung und weniger Hämatome
- Bessere Hämatomresorption und geringere postoperative Schmerzen
- Protrahierte Wirkung der Lokalanästhesie und geringere postoperative Schmerzen
- Sicheres Verfahren im Vergleich zu anderen
Lokalanästhesien und zur Intubationsnarkose
- Antibakterielle Wirkung des Anästhetikums
- Antibakterielle Wirkung durch Auswascheffekt der TLA
- Antithrombotische Wirkung
- Phlebologie: Vorpräparationseffekt durch
paravasale Verteilung der TLA
- Phlebologie: „Schienung“ von Seitenästen durch paravasale Verteilung der TLA
- Ausgleich intraoperativer Flüssigkeitsverluste
- Geringe Komplikationsrate



Spezifische Nachteile
- „Nasses OP-Feld“
- Zeitaufwand für Infiltration
- Nicht alle Patienten geeignet
- Wacher Patient, Patientenführung
- (Geringe) Gefahr der intravasalen Applikation von TLA-Lösung


Abbildung 3: Multiple Lipome, Befund am ganzen Körper, hier Teildarstellung der unteren Extremität. Entfernung von 147 Lipomen in Tumeszenz-Lokalanästhesie in einer Sitzung.

Literatur

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