ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2001Ost-West-Vergleich: Die „Gesundheitsmauer“ besteht weiter

THEMEN DER ZEIT

Ost-West-Vergleich: Die „Gesundheitsmauer“ besteht weiter

Dtsch Arztebl 2001; 98(10): A-590 / B-479 / C-451

Brenner, Gerhard

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Versorgungsungleichgewicht in Ostdeutschland durch
höhere Morbidität und niedrigeren Ressourceneinsatz

Wer in Ostdeutschland lebt, muss früher sterben“, titelte kürzlich ein Massenblatt. Grundlage für diese zugespitzte Aussage war eine Studie des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI), Köln: „Gesundheitszustand und ambulante medizinische Versorgung der Bevölkerung im Ost-West-Vergleich.“*
Zehn Jahre nach der Wiedervereinigung werden immer noch erhebliche Unterschiede in der Morbidität und der Mortalität der Bevölkerung in Ost- und Westdeutschland festgestellt. Dabei war es Ziel des Einigungsvertrages, politische, wirtschaftliche, gesellschaftliche und soziale Verhältnisse in den neuen Bundesländern herzustellen, die mit denen in den alten Bundesländern vergleichbar sind. Dazu gehört auch die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung.
Trotz einer spürbaren Verbesserung der Gesundheitsversorgung in den neuen Bundesländern seit 1989 ist eine vollkommene Angleichung an das Westniveau bisher nicht erreicht worden. Die Lebenserwartung bei Männern in Ostdeutschland ist um 2,3 Jahre und bei Frauen um 1,2 Jahre geringer als im Westen. Über alle Todesursachen gerechnet (1997), liegt die Sterberate im Osten immer noch um 11,4 Prozent höher als in Westdeutschland. Besonders auffallend ist dies bei der Todesursache Nummer eins, den Kreislauferkrankungen, mit einer 24,1 Prozent höheren Mortalität im Osten. Auch die Sterblichkeit bei Verletzungen und Vergiftungen sowie bei Krankheiten der Verdauungsorgane und endokrinologischen Störungen ist im Osten höher (Grafik 1).
In Europa liegt die durchschnittliche Lebenserwartung heute weit über dem 70. Lebensjahr. Die Mitgliedsländer der OECD und der Welt­gesund­heits­organi­sation haben sich deshalb darauf verständigt, Sterbefälle unter 70 Jahren als „vorzeitig“ zu werten und mit dem Indikator „verlorene Lebensjahre“ je 100 000 Einwohner zu berechnen. Besonders hohe Abweichungen bei den verlorenen Lebensjahren haben Männer im Osten durch Kfz-Unfälle (+ 85,9 Prozent), ischämische Herzkrankheiten (+42,0 Prozent), alkoholbedingte Sterblichkeit (+158,2 Prozent), chronische Lebererkrankungen (+141,4 Prozent), akuten Myocard-Infarkt (+46,2 Prozent), Selbstmord (+23,6 Prozent). Bei Frauen sind die Ausprägungen der verlorenen Lebensjahre ähnlich höher als im Westen.
Die Mortalität bei Schlaganfällen hat sich in Ostdeutschland ebenso wie im Westen seit 1991 zwar erheblich verbessert, sie liegt im Osten aber bei Männern als auch bei Frauen immer noch deutlich über dem West-Niveau. Mit 169 Personen je 100 000 Einwohner starben 1991 im Osten rund 58 Prozent mehr Menschen durch Schlaganfälle als im Westen. Bis 1997 hat sich der Ost-West-Niveau-Unterschied zwar von rund 58 Prozent auf rund 44 Prozent verringert. Der Unterschied zum Westen ist jedoch noch erheblich.
Es überrascht nicht, wenn die Zufriedenheit mit dem Gesundheitszustand im Osten im Vergleich zum Westen bei Umfragen zur Lebensqualität deutlich schlechter ausfällt. Zufriedenheit wird dabei gemessen an den Indikatoren Arbeitssituation, Wohnung und Wohngebiet, finanzielle Lage, Freizeit, Beziehung zu Freunden sowie zur Gesundheit.
Im Osten: Höhere Hypertonieprävalenz
Es ist bekannt, dass die Höhe des Blutdrucks in einer Bevölkerung mit der Prävalenz von kardiovaskulären und zerebrovaskulären Krankheiten korreliert. Hypertonie ist ein wesentlicher Risikofaktor für Schlaganfall, Herzinfarkt, Herz- und Niereninsuffizienz und periphere arterielle Verschlusskrankheiten. Zwar ist die Hypertonieprävalenz der ostdeutschen Männer von 41,8 Prozent (1990) auf 35,9 Prozent (1998) erheblich gesunken, wohingegen diese im Westen im gleichen Zeitraum von 24,9 Prozent auf 28,6 Prozent gestiegen ist. Die Hypertonieprävalenz in den neuen Bundesländern ist aber immer noch um 25 Prozent höher als im Westen. Übergewicht und Rauchen zählen zu den klassischen Risikofaktoren. Diese sind im Osten deutlich stärker ausgeprägt als in Westdeutschland.
Betrachtet man die behandelten Patienten in ausgewählten großen Krankheitsgruppen, wie zum Beispiel Hypertonie, chronisch-ischämische Herzkrankheit und Diabetes im Ost-West-Vergleich, so zeigt sich in Allgemeinarztpraxen ein erheblich höherer Anteil der behandelten Patienten mit diesen Diagnosen. 26,5 Prozent aller ostdeutschen Patienten in Allgemeinarztpraxen werden wegen Hypertonie behandelt. Im Westen sind dies 19,5 Prozent. Mit chronisch-ischämischer Herzkrankheit werden in ostdeutschen Allgemeinarztpraxen 13,7 Prozent der Patienten behandelt, im Westen 7,2 Prozent und mit Diabetes mellitus im Osten 8,2 Prozent, im Westen 4 Prozent.
Entsprechend höher ist der Arzneimittelverbrauch, gemessen in Tagesdosen je Versicherten, bei den für Hypertonie und ischämische Herzkrankheiten relevanten Arzneimittelgruppen, wie Koronarmittel, Betablocker, Kalzium-Antagonisten, ACE-Hemmer, Antihypertonika und Kardiaka. Der Verbrauch von Tagesdosen je Versicherten bei diesen Indikationsgruppen ist im Osten um 28 Prozent höher als im Westen. Bei Antidiabetika werden 44 Prozent mehr Tagesdosen je Versicherten eingesetzt als im Westen. Der höhere Arzneimittelverbrauch korreliert mit der höheren Morbidität in diesen Krankheitsgruppen. Dieser Sachverhalt sollte in der Aufstellung von Arzneimittelbudgets berücksichtigt werden.
Krankenhaus: Deutlicher Anpassungsprozess
Die Zahl der Krankenhausfälle liegt, bezogen auf die Einwohner im Osten, nur noch geringfügig unter dem Westniveau. Im Krankenhaus hat ein deutlicher Anpassungsprozess stattgefunden. Allerdings zeigt sich in den neuen Bundesländern zwischen 1993 und 1997 ein wesentlich stärkerer Zuwachs der Krankenhausfälle von 16,3 Prozent als im Westen mit 9,6 Prozent. Dieses Wachstum der Krankenhausfälle geht darauf zurück, dass eine relativ enge Beziehung zwischen der Morbidität im ambulanten Bereich und der Behandlung im Krankenhaus besteht. Allerdings ist zu beobachten, dass die Verweildauer im Krankenhaus im Osten im gleichen Zeitraum stärker zurückgegangen ist als im Westen. Dies bedeutet einen schnelleren „Patientendurchsatz“ in ostdeutschen Krankenhäusern und damit eine frühere Entlassung in die ambulante Versorgung mit der Folge, dass dort Leistungen durch den Verlagerungseffekt induziert werden. Beispielsweise sind im Zeitverlauf 1993 bis 1997 ostdeutsche Patienten mit Kreislauferkrankungen um durchschnittlich 1,6 Tage weniger im Krankenhaus behandelt worden als im Westen.
Ein deutlicher Indikator sowohl für die kurative als auch für die präventive Behandlung von ischämischen Herzerkrankungen sind die Krankenhausfälle, bei denen eine Operation wegen dieser Diagnose durchgeführt wurde. Ein Großteil der Operationen bei ischämischen Herzerkrankungen entfällt auf Bypass-Operationen und Dilatationen bei Herzinfarkt oder zur Beseitigung einer Stenose zur Vermeidung eines Herzinfarkts.
Aufgrund der höheren ambulanten Behandlungsmorbidität bei chronisch ischämischen Herzerkrankungen der ostdeutschen Bevölkerung würde man eine höhere Krankenhausmorbidität in Ostdeutschland erwarten. Dies ist aber nicht der Fall. Die Zahl der Kranken-hausfälle je 10 000 Einwohner sind in Ost- und Westdeutschland mit 99,5 beziehungsweise 99,0 Fällen nahezu identisch. Von den Krankenhausfällen mit ischämischen Herzerkrankungen werden in Ostdeutschland aber 20,2 Patienten je 10 000 Einwohner operiert, im Westen sind dies 28,3 (Grafik 2). Trotz höherer Morbidität bei Herzinfarkten ist die Operationsrate bei ischämischen Herzkrankheiten in Ostdeutschland noch um 30 Prozent niedriger als in Westdeutschland. Hier zeigen sich möglicherweise im stationären als auch im ambulanten Bereich noch Kapazitätsengpässe wegen des geringeren Ressourceneinsatzes in Ostdeutschland. Es ist aber festzustellen, dass die Operationshäufigkeit im Zeitvergleich 1993 bis 1997 durch den Ausbau der Herzzentren sowohl in Westdeutschland (+310 Prozent) als auch in Ostdeutschland (+530 Prozent) erheblich zugenommen hat. Trotz der Niveauverbesserung aber scheinen kurative oder präventive Eingriffe im Osten bei ischämischen Herzerkrankungen noch seltener zu sein als im Westen.
Auch die seit Jahren sowohl in Ost- als auch in Westdeutschland durchgeführten Früherkennungsuntersuchungen auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Stoffwechselerkrankungen zeigen sowohl bei Männern als auch bei Frauen einen wesentlich höheren Anteil behandlungsbedürftiger Diagnosen bei den relevanten Krankheitsgruppen Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit, Hypertonie und Hyperlipidämie.
Versorgungsindikatoren
Vor dem Hintergrund dieser Morbiditäts- und Mortalitätsunterschiede gibt der Blick auf die wesentlichen Versorgungsindikatoren Anlass zur Besorgnis. Die „Arztdichte“ ist im Osten deutlich geringer. Im Osten versorgt ein Arzt 340 Einwohner, wohingegen es im Westen lediglich 282 sind. Eine Unterbesetzung mit Pflegepersonal im Krankenhaus und mit Assistenzpersonal in Arztpraxen zeigt sich im Osten. Das Gefälle im personellen Ressourceneinsatz ist vor dem Hintergrund der Zahl fast gleicher Krankenhausfälle und ambulant behandelter Patienten auffallend. Dies bedeutet: Im Osten muss ein gleiches mengenmäßiges Ergebnis mit erheblich weniger Personaleinsatz erbracht werden. Diese Situation geht bezogen auf den Zeiteinsatz zulasten des Patienten und ist vor dem Hintergrund tendenziell höherer Morbidität im Osten unter Qualitätsgesichtspunkten nicht unproblematisch.
In der ambulanten ärztlichen Versorgung betreut ein Arzt im Osten durchschnittlich 742 GKV-Versicherte, wohingegen es im Westen nur 643 sind. Der ostdeutsche Vertragsarzt betreut damit 15,5 Prozent GKV-Versicherte mehr als sein westdeutscher Kollege. Dies bedeutet, dass bei gleicher Betreuungszeit je Patient in Ost und West der ärztliche Zeiteinsatz im Osten höher ist. In ostdeutschen Praxen entfallen auch weniger Praxismitarbeiter je GKV-Versicherten. Eine Praxismitarbeiterin im Osten betreut 206 GKV-Versicherte, im Westen 164 Versicherte, das heißt: 25,5 Prozent mehr Patienten müssen durch das Praxispersonal betreut werden.
Eine vom Zentralinstitut vorgenommene Berechnung aus Betreuungszeit durch Arzt und Praxismitarbeiter je GKV-Versicherten zeigt, dass in Westdeutschland 11,2 Arzt- und Praxispersonalstunden jährlich auf den GKV-Versicherten entfallen, im Osten sind dies nur 9,3 Stunden, das heißt, der Zeiteinsatz in ostdeutschen Praxen je GKV-Versicherten ist um circa 18 Prozent niedriger als im Westen. Es korreliert damit auffallend das Volumen der ärztlichen Leistungen im Osten, das um rund 10,5 Prozent niedriger ist als im Westen (Grafik 3). Der niedergelassene Arzt im Osten betreut in seiner Praxis zwar 15 Prozent mehr Patienten, aber er erhält dafür 13 Prozent weniger Honorar.
Es ist festzustellen, dass die Anpassung des Ressourceneinsatzes an den Westen, ausgedrückt in GKV-Aufwendungen je Versicherten, im Krankenhaus in den vergangenen Jahren stärker stattgefunden hat als in der Arztpraxis. Zum Beispiel betrugen die Ausgaben je GKV-Versicherten für das Krankenhaus im Jahr 1991 im Osten 63,9 Prozent des Westniveaus. Im Jahr 1997 waren bereits 97,4 Prozent erreicht. Die Vergleichszahl dazu für die ambulante ärztliche Behandlung je GKV-Versicherten betrug 1991 im Osten 49,1 Prozent des Westniveaus; im Jahr 1997 waren aber erst 77,8 Prozent erreicht. Das Ziel der Niveauangleichung im Krankenhaus wurde in Ostdeutschland wesentlich schneller erreicht als in der ambulanten Versorgung. Von daher besteht im ambulanten Bereich weiterhin noch ein erheblicher Nachholbedarf, und zwar sowohl im Vergleich zum Krankenhaussektor in Ostdeutschland als auch zur ambulanten Versorgung im Westen.
Honorardrift
Wegen der im Vergleich zum Westen niedrigeren Honorare im Osten können ostdeutsche Arztpraxen, obwohl sie in den letzten Jahren erheblich investiert haben, immer noch nicht mit ihren Betriebsausgaben den Ressourceneinsatz des Westens erreichen. Im Durchschnitt setzten ostdeutsche Arztpraxen 17,4 Prozent weniger Ressourcen beziehungsweise rund 45 000 DM weniger Kosten je Jahr ein. Die Kosten je Abrechnungsfall sind im Osten wegen der höheren Fallzahl der Praxis sogar um 28,1 Prozent niedriger.
Eine Erhöhung des Ressourceneinsatzes in ostdeutschen Praxen ist dringend erforderlich, einerseits um den ostdeutschen GKV-Versicherten die Betreuungsintensität und den Leistungsumfang zukommen zu lassen wie den westdeutschen GKV-Versicherten, andererseits um die im Osten bestehenden Morbiditätsunterschiede auszugleichen. Wenn niedergelassene Ärzte im Osten zu Recht eine Angleichung ihrer Honorare an das Westniveau fordern, so dies nicht in erster Linie, um mehr persönliches Einkommen zu erzielen, sondern um mehr Mittel pro Jahr (rund 800 Millionen DM) zur Verfügung zu haben, um den Personal- und Ressourceneinsatz in ihren Praxen zur Betreuung der Patienten zu erhöhen.
Der niedrigere Ressourceneinsatz in ostdeutschen Praxen ist – gemessen an der Herausforderung durch eine höhere Morbiditätsbelastung ostdeutscher Krankenversicherter – unzureichend. Obwohl sich viele Ärzte mit der Niederlassung als freier Beruf bis zur Grenze des wirtschaftlich Tragbaren durch Kredite finanziell belastet haben, ist das Ressourcenungleichgewicht nicht durch falsche Disposition ostdeutscher Praxisinhaber zu verantworten. Das Ungleichgewicht ist vielmehr darauf zurückzuführen, dass die Kosten für einen notwendigen höheren Ressourceneinsatz durch ostdeutsche Praxisinhaber nicht finanzierbar sind, solange die Praxiseinnahmen je Versicherten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung durch eine im Vergleich zum Westen wesentlich niedrigere Vergütung in den neuen Bundesländern für das medizinisch ambulante Leistungssystem systembedingt niedrig bleibt.
l Fazit: Würde man bei der ostdeutschen Bevölkerung gleiche Morbidität und Mortalität wie im Westen feststellen, müsste man den niedrigeren Ressourceneinsatz in Ostdeutschland als Ausdruck höherer Effizienz und Effektivität des Versorgungssystems interpretieren. Da Morbiditäts- und Mortalitätsgleichheit in Ostdeutschland aber bisher nicht erreicht ist, ist zu vermuten, dass zwischen der Höhe des Ressourceneinsatzes und des Abbaus der Unterschiede in Morbidität und Mortalität ein unmittelbarer Zusammenhang besteht. Es ist deshalb unwahrscheinlich, dass mit einem auf die Dauer niedrigeren Ressourceneinsatz in Ostdeutschland ein höheres Mortalitäts- und Morbiditätsniveau abgebaut werden kann.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 590–593 [Heft 10]

Anschrift des Verfassers:
Dr. rer. pol. Gerhard Brenner
Geschäftsführer des
Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung
in der Bundesrepublik Deutschland
Höninger Weg 115, 50969 Köln
Telefon: 02 21/40 05-1 24, Fax: 02 21/40 80 55
E-Mail: gbrenner@kbv.de

* Gerhard Brenner, Lutz Altenhofen, Wolfgang Bogumil et al.: Gesundheitszustand und ambulante medizinische Versorgung der Bevölkerung im Ost-West-Vergleich, herausgegeben vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Wissenschaftliche Reihe, Band 56, Deutscher Ärzte-Verlag GmbH, Köln, Dezember 2000, 110 Seiten, 49,80 DM
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema