ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2001Versicherungsmedizin und Gentests: Kein Interesse am gläsernen Patienten

THEMEN DER ZEIT

Versicherungsmedizin und Gentests: Kein Interesse am gläsernen Patienten

Dtsch Arztebl 2001; 98(10): A-593 / B-497 / C-472

Regenauer, Achim

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LNSLNS Eine Art „gläserner Antragsteller“ widerspricht dem allgemeinen Zweck von Versicherungen, nämlich der Absicherung von unvorhersehbaren und ungewissen Risiken.

Zunehmend wird die Öffentlichkeit in den letzten Jahren bei der Diskussion um Gentests mit der Risikoprüfung durch Lebens- und Kran­ken­ver­siche­rungen konfrontiert und dadurch auch sensibilisiert. Im Extremfall gipfelt dies in der Forderung an die Politik, den Versicherungen den Zugang zu den Ergebnissen von Gentests zu verbieten. Auch unter nicht in der Versicherungsmedizin tätigen Ärzten ist diese Meinung häufig anzutreffen. Die Beschlüsse auf dem 103. Deutschen Ärztetag in Köln (2000) und entsprechende Äußerungen des Präsidenten der Bundes­ärzte­kammer belegen dies deutlich. Bevor jedoch schwerwiegende Beschlüsse gefasst werden, die nachhaltige negative Konsequenzen für die gesamte Lebens- und Kran­ken­ver­siche­rungswirtschaft nach sich ziehen können, sollte auch die Position der anderen Seite gehört werden. Dabei sind unter „der anderen Seite“ nicht nur die Interessen der Versicherungsgesellschaften zu verstehen, sondern auch die der Versicherten, die ein Interesse daran haben, eine für die gesamte Gesellschaft überaus wichtige wirtschaftliche Einrichtung funktionsfähig zu erhalten.
Ziel der medizinischen Risikoprüfung in der Lebensversicherung ist die Erstellung einer Langzeitprognose der Sterblichkeit des Antragstellers. Die Freiwilligkeit der Privatversicherung bringt es mit sich, dass sich weit mehr Leute mit verminderter Lebenserwartung versichern lassen wollen, als dies dem Durchschnitt der Bevölkerung entspricht. Nicht selten neigen gerade diese Antragsteller dazu, ihr Leben mit überdurchschnittlich hohen Summen zu versichern. Dieses Phänomen wird als Antiselektion bezeichnet. Aus diesem Grund ist eine Risikoprüfung erforderlich, die verhindern soll, dass in einem Versichertenportfolio Personen mit einem Gesundheitsproblem einen für ihr Risiko viel zu niedrigen Preis zahlen. Hier liegt eine der Hauptaufgaben des Versicherungsarztes. Dabei unterscheidet sich sein Vorgehen grundlegend von dem des klinischen Arztes, der ebenfalls mit der Frage seines Patienten konfrontiert sein kann, wie der weitere Verlauf einer Erkrankung einzuschätzen ist.
Unterschied zur
klinischen Medizin
Der Versicherungsarzt oder Risikoprüfer sieht den Antragsteller für eine Lebensversicherung nicht als „Fall“, oder als „Patienten“, sondern als „Risiko“. Die Beurteilung dieses Risikos geschieht auch nicht auf Wunsch des Antragstellers, sondern der Versicherungsmediziner handelt im Auftrag eines Versicherungsunternehmens. Dabei muss er zu einem Stichtag (Tag der Antragstellung) eine verbindliche Aussage über die erwartete Sterblichkeit des Antragstellers machen, die zudem zu einem späteren Zeitpunkt, wenn neue Gesundheitsdaten oder Befunde (günstige wie ungünstige) erhoben werden, nicht mehr korrigiert werden kann. Grundlage hierfür ist das Versicherungsvertragsgesetz, das dem Versicherten die Sicherheit gibt, dass ein einmal geschlossener Lebensversicherungsvertrag zu der vereinbarten Prämie über die gesamte Laufzeit unverändert fortgeführt wird. Der Versicherungsarzt muss sich auf Informationen beschränken, die ihm bei der Antragsprüfung vorgelegt werden.
Der Versicherungsarzt betrachtet nicht den Einzelfall für sich allein, sondern ordnet den Antragsteller aufgrund seiner Gesundheitsmerkmale und Krankheitsvorgeschichte einem Kollektiv mit gleicher mittlerer eingeschätzter Lebenserwartung zu. Im Gegensatz zu einer klinischen Individualprognose kann mit größeren Kollektiven eine wesentlich zuverlässigere statistische Aussage erzielt werden.
Sofern bei einem Antragsteller auf eine Lebensversicherung mehrere Erkrankungen vorliegen oder das Versicherungsunternehmen auf der sicheren Seite sein will, wird an den Hausarzt ein Fragebogen gesandt, mit dem genauere Informationen über die Krankheitsgeschichte des Antragstellers ermittelt werden. Der Hausarzt wurde zuvor durch eine entsprechende Unterschrift des Patienten im Antragsformular hierzu ausdrücklich ermächtigt. Im Hinblick auf die Diskussion über die Vertraulichkeit von Gentests sei erwähnt, dass Versicherungsgesellschaften strikt an die Schweigepflicht in Bezug auf die Gesundheitsdaten ihrer (potenziellen) Kundschaft gebunden sind. Man spricht auch vom so genannten Versicherungsgeheimnis. Auch unter Ärzten ist die Tatsache weitgehend unbekannt, dass ein Verstoß gegen das Versicherungsgeheimnis ähnliche Konsequenzen haben kann wie ein Verstoß gegen die ärztliche Schweigepflicht. Die Schweigepflicht der Ärzte wie auch der Versicherung oder der Versicherungsangestellten ist im gleichen Paragraphen des Strafgesetzbuches geregelt.
Die vielfach geäußerte Befürchtung, dass die Versicherungswirtschaft in Zukunft die Durchführung von Gentests zu einer generellen Voraussetzung für einen Lebensversicherungsabschluss machen könnte, erscheint angesichts einer Antragsprüfung, wo selbst Routineblutuntersuchungen nur bei hohen Lebensversicherungssummen vorgenommen werden, als unbegründet. Aufwendigere ärztliche Untersuchungen verlangen die meisten Versicherungsunternehmen bei Versicherungssummen über 500 000 DM. Verträge in dieser Größenordnung stellen nur einen sehr geringen Anteil (weniger als ein Prozent) der jährlich acht Millionen Versicherungsverträge in Deutschland dar.
Langzeitprognostische Einschätzung
Zur Einschätzung des Todesfallrisikos orientiert sich der Versicherungsarzt an den Einschätzungsgrundsätzen seiner Versicherungsgesellschaft. In Einschätzungshandbüchern (Manualen) sind für die jeweiligen Erkrankungen die Extramortalitäten (siehe Textkasten) unter Berücksichtigung von spezifischen prognostischen Faktoren aufgeführt. Die Manuale basieren unter anderem auf Statistiken von Rückversicherern, die die Sterbewahrscheinlichkeiten der Versicherten auswerten, und auf medizinischen Studien von klinischen Einrichtungen, Gesundheitsorganisationen oder Epidemiologen. Solche Einschätzungshandbücher werden seit Beginn des letzten Jahrhunderts verfasst, entsprechend den medizinischen Fortschritten und Schadenerfahrungen laufend aktualisiert. Im Lauf der Zeit ist die Versicherbarkeit der Bevölkerung stetig gestiegen. Wurden Anfang des 20. Jahrhunderts noch 40 Prozent aller Lebensversicherungsanträge abgelehnt (zu jener Zeit galt jeder chronisch Kranke als nicht versicherbar), so ist dieser Anteil heute auf unter zwei Prozent gesunken. Lediglich fünf bis sieben Prozent müssen mit einer erhöhten Prämie rechnen, und die restlichen 91 bis 93 Prozent werden nach der Risikoprüfung zu Standardbedingungen angenommen. Es besteht kein Grund anzunehmen, dass die Berücksichtigung von Gentestbefunden in der Risikoprüfung diesen langjährigen Trend erweiterter Versicherbarkeit in der Lebensversicherung umkehren sollte.
In der medizinischen Statistik stoßen wieder zwei verschiedene Welten aufeinander; die der klinischen Medizin und die der Versicherungsmedizin. Obwohl beide Medizin als Grundlagenwissenschaft anwenden und statistische Methoden verwenden, bedeutet ihr jeweiliges prognostisches Endergebnis bei weitem nicht das Gleiche. Hier liegt eine Hauptursache des Missverständnisses in Diskussionen mit klinisch tätigen Ärzten und Hausärzten, die Studien zitieren, die angeblich eine ausgezeichnete Prognose ihres Patienten belegen, wohingegen die Versicherung – für die behandelnden Ärzte unverständlicherweise – eine Erschwerung in der Prämie des Antragstellers vorsieht. Dabei sollte gut nachvollziehbar sein, dass selbst ein minimal überdurchschnittliches Todesfallrisiko keinesfalls vernachlässigt werden kann, wenn die Versicherungen nicht mittelfristig deutliche Verluste riskieren wollen.
Auswirkung der Extramortalität auf die Prämie
Was bedeutet nun eine 100-prozentige Extramortalität für denjenigen, der einen Versicherungsschutz zu einem erschwinglichen Preis sucht? Er muss keineswegs für sein erhöhtes Risiko eine ebenfalls um 100 Prozent erhöhte Prämie bezahlen. Vielmehr wirkt sich der Zuschlag nur auf den Risikoanteil der Prämie aus und bemisst sich nach dem Alter des Antragstellers, der Art der Versicherung und ihrer Laufzeit. Bei einer 100-prozentigen Extramortalität liegt der jährliche Zuschlag für eine gemischte Lebensversicherung mit einer Laufzeit von 20 Jahren, bei der im Erlebensfall das angesparte Kapital zuzüglich des garantierten Zinses und der Gewinnanteile ausgezahlt wird, bei rund einem Promille der abgeschlossenen Versicherungssumme. Durch dieses Zahlenbeispiel wird deutlich, dass die immer wieder geäußerte Vermutung, die Versicherungswirtschaft versichere erhöhte Risiken nur widerstrebend, nicht zu halten ist. Die Versicherung verfolgt lediglich das legitime Interesse, eine risikogruppengerechte Prämie verlangen zu können, um sich und letztlich auch die Versicherten vor Antiselektion zu schützen.
Ist ein Verzicht auf
Gentests möglich?
In der öffentlich geführten Gentestdebatte wird immer wieder die Sorge geäußert, dass sich die Versicherungen Zugang zu genetischen Daten verschaffen könnten und damit Einblick in den persönlichen Bereich der Antragsteller erhielten. Dieser Gedanke ruft bei vielen ein deutliches – und auch nachvollziehbares – Unbehagen hervor. Die Versicherungen fühlen sich missverstanden und streiten eine solche Absicht energisch ab.
Um den Begriff des Gentests ranken Vermutungen und Assoziationen, die sich bisweilen weit von der Realität entfernt haben. Um eine gemeinsame Diskussionsbasis zu schaffen, ist deshalb unbedingt eine begriffliche Klarstellung nötig. Im Gegensatz zu der engagiert geführten Debatte über Gentests in der Versicherung spielen diese Tests bis heute in der Risikoprüfung der Lebens- und Kran­ken­ver­siche­rung so gut wie keine Rolle. Ob dies in Zukunft weiterhin der Fall sein wird, lässt sich nicht absehen, da die Märkte der molekularen Medizin gerade erst entstehen. Ein allgemeiner Gentest, der Aussagen über die Lebenserwartung eines Menschen macht, existiert nicht und wird es nach Meinung renommierter Genomforscher aus dem Humangenomprojekt auch in Zukunft nicht geben.
Nicht selten entsteht das Unbehagen darüber, den Versicherungen den Zugang zu Gentests zu gewähren, aus der Befürchtung, dass Rückschlüsse auf die Identität eines jeden Menschen gewonnen werden könnten. So hat jeder Mensch seinen eigenen unverwechselbaren Genotyp, der ihn einzigartig macht. Bereits heute wird dieses Wissen in einigen Ländern im Gerichtswesen angewendet (zum Beispiel DNA-Fingerprinting in den USA). Es stellt sich die Frage, ob da nicht auch die Versicherungsunternehmen an diesen Informationen interessiert sein könnten. Die Antwort ist ein klares Nein. Versicherungen werden diese Informationen mit Sicherheit nicht verwerten oder gar auswerten, denn sie sind für den Versicherungsabschluss völlig uninteressant. Versicherungsrelevante Informationen zur Identität eines Antragstellers lassen sich einfacher und preiswerter – etwa anhand eines Personalausweises – ermitteln. Nur aus Neugier oder „zur Sicherheit“ werden die Versicherungen keinen Blick in das Genom ihrer neuen Kunden werfen wollen, geschweige denn in das der bereits Versicherten.
Nicht nur, dass das ihre Kapazität und ihr Potenzial überfordern würde, sondern es ergäbe vor allem auch gar keinen Sinn: Eine Art „gläserner Antragsteller“ widerspricht nämlich dem allgemeinen Zweck von Versicherungen, dem zugrunde liegenden Versicherungsprinzip und somit den Geschäftsinteressen der Versicherungsgesellschaften. Der eigentliche Zweck von Versicherungen ist ja gerade die Absicherung von unvorhersehbaren und ungewissen Risiken.
Antiselektion bei Zurückhalten relevanter Daten
Allerdings müssen Versicherungen über alle relevanten Faktoren des zu versichernden Risikos, beispielsweise Krankheiten, bei Antragstellung informiert werden, sofern diese Faktoren dem Antragsteller bekannt sind. Die so genannte Anzeigepflicht des Antragstellers ist in § 16 des deutschen Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) geregelt. Unterbleibt die Anzeige auch nur teilweise, sei es durch ein Zurückhalten relevanter Daten durch den Antragsteller, sei es durch eine gesetzliche Einschränkung, dann ist Antiselektion mit nachteiligen Folgen für die Versichertengemeinschaft zu erwarten. Daher bestehen die Versicherungen auf der uneingeschränkten Beibehaltung der Informationspflicht. Dazu gehören auch bereits vor Antragstellung durchgeführte Gentests, die unstrittig risikorelevante Informationen enthalten. Zwei Kriterien sind also für die Informationspflicht bei Gentests wesentlich: Die Tests müssen bereits vor Antragstellung durchgeführt worden sein, und die gewonnenen Informationen müssen für das jeweilige Risiko relevant sein. Die Ergebnisse solcher Tests beziehen sich lediglich auf einen millionsten Bruchteil des gesamten menschlichen Genoms. In der Risikoprüfung interessieren in erster Linie die Indikation, mit der dieser Test ausgeführt wurde, und das Testergebnis. Eventuelle Nebenschlüsse oder zusätzliche Schlussfolgerungen aus einem Gentest sind für die Versicherungswirtschaft nicht interessant. Was der Antragsteller nicht weiß, interessiert auch die Versicherung nicht.
Das Recht auf Nichtwissen bleibt also erhalten, sofern beide Seiten (Versicherung und Antragsteller) „gleich unwissend“ sind.
Ein auffälliger Gentest wird in öffentlichen Diskussionen fast immer mit einer potenziellen Ablehnung in der Lebens- und Kran­ken­ver­siche­rung gleichgesetzt. Zum Teil wird sogar die Bildung einer sozialen Gruppe befürchtet, die aufgrund positiver Ergebnisse von Gentests für Lebens- und Kran­ken­ver­siche­rungen nicht mehr versicherbar ist. Dass bereits heute – ohne die Verwendung von Gentests in der Antragsprüfung – nicht alle Interessenten versicherbar sind, wird oft übersehen. Die Befürchtung, dass Gentests die Ablehnungsquoten erhöhen würden, ist verständlich, aber ihre Verwirklichung höchst unwahrscheinlich. Die Versicherungswirtschaft erwartet eher das Gegenteil.
Gentests führen kein Eigenleben in der Medizin, sondern sind sowohl in der klinischen als auch in der Versicherungsmedizin immer in einem Gesamtzusammenhang zu sehen. Das heißt: Nur die kritische Wertung aller Befunde zu einem Krankheitsbild erlaubt eine zuverlässige prognostische Einschätzung. Hierzu gehören Blutbefunde, bildgebende Verfahren (Röntgen, Sonographie, Szintigraphie und andere), Anamnese, Familienanamnese, Operationsberichte, Histologie und – theoretisch – auch Gentests. Das komplexe Zusammenspiel dieser Faktoren, das schließlich zur analytisch-korrekten Sicht des Krankheitsbildes führt, erlaubt mit Sicherheit auch in Zukunft kein „chirurgisches“ Herausschneiden sämtlicher Informationen, die mit genetischen Daten in Verbindung stehen. Es sei daran erinnert, dass der Antrag auf eine private Versicherung in der Regel freiwillig gestellt wird. Somit erfolgt eine versicherungsmedizinische Risikoprüfung letztlich mit Billigung des Antragstellers.
Der medizinische Fortschritt geht ungebremst weiter. Oft wird allerdings vergessen, dass dieser stetige Erkenntniszuwachs auch den Kunden der Versicherungswirtschaft zugute kommt. Am Beispiel von Hepatitis B lassen sich retrospektiv Entwicklungen in der Versicherungsmedizin zeigen, die eindeutig zugunsten der Antragsteller gehen:
1930 wurden die Hepatitiden nicht erkannt. Nur solange der Ikterus währte, wurden Antragsteller zurückgestellt oder abgelehnt. Der Rest wurde wohl angenommen – in Unkenntnis darüber, dass unter den Antragstellern häufig chronische Hepatitiden waren. Dies ist eine Tatsache, die versicherungsmedizinisch durch eine relativ hohe Sterblichkeitserfahrung in der Normalprämie berücksichtigt werden musste.
Um 1950 ermöglichte die Bestimmung der Transaminasen eine einigermaßen genaue Differenzierung zwischen chronischer und akuter Hepatitis. Antragsteller mit einer chronischen Form galten damals als unversicherbar und wurden allgemein abgelehnt.
Tendenz zu erweiterter
Versicherbarkeit
Erst die Einführung der Hepatitisserologie mit ihrem erweiterten Spektrum Ende der 80er-Jahre ermöglichte eine weitergehende Differenzierung in Hepatitis A, B, C, D mit ihren akuten und chronischen Formen. Dadurch wurde eine immer genauere Risikodifferenzierung möglich. Dank der genaueren Erfassung der klinischen Verläufe und therapeutischen Fortschritte kann heute die Mehrzahl der Antragsteller mit chronischer Hepatitis in der Lebensversicherung angenommen werden.
Beispiele dieser Art gibt es viele: Der medizinische Fortschritt führte dazu, dass heute viele Krankheiten in der Lebensversicherung und privaten Kran­ken­ver­siche­rung gedeckt werden können, die früher abgelehnt werden mussten. Warum sollten nun Gentests mit ihrem Potenzial einer neuen Krankheitstaxonomie und somit kleineren prognostischen Untergruppen und Differenzialtherapie in ferner (?) Zukunft diesen Trend zu einer erweiterten Versicherbarkeit wieder umkehren?

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 593–596 [Heft 10]

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Achim Regenauer
Mitglied der Direktion und Chefarzt
Geschäftsbereich Leben
Münchener Rückversicherungs-Gesellschaft
Königinstraße 107
80791 München

Versicherte Summe des jährlichen Neuzugangs bei privaten Lebensversicherungen in Milliarden DM in den Jahren 1991 bis 1999. Mit geschätzten 451 Milliarden Mark im Jahr 1999 liegt diese Summe 14 Prozent über der des Vorjahrs, die Zahl der neuen Kontrakte erhöhte sich im gleichen Zeitraum um sechs Prozent.
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