ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2001Endoskopische Therapie bei nichtvariköser gastrointestinaler Blutung

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Endoskopische Therapie bei nichtvariköser gastrointestinaler Blutung

Dtsch Arztebl 2001; 98(10): A-604 / B-492 / C-464

Greten, Heiner; Jäckle, Stefan; Thonke, Frank; Soehendra, Nib

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LNSLNS Zusammenfassung
Die endoskopische Blutstillung verbessert die Prognose einer gastrointestinalen Blutung. Für die Therapie nichtvariköser Blutungen setzen sich zunehmend gewebeschonende Verfahren durch. Die submuköse Injektion einer verdünnten Adrenalinlösung ermöglicht die initiale Blutstillung und Identifikation des blutenden Gefäßes. Spritzende arterielle Blutungen und sichtbare Gefäße sollten bevorzugt durch Klipps behandelt werden. Die Bedeutung von Fibrinklebern und der Argonplasmakoagulation für die Therapie der gastrointestinalen Blutung bedarf einer Klärung in künftigen Studien.

Schlüsselwörter: gastrointestinale Blutung, Endoskopie, Ulkus, Ulkusblutung, Unterspritzung, Klipp

Summary
Endoscopic Therapy in Non-Variceal
Gastrointestinal Bleeding
Mortality from gastrointestinal hemorrhage can be reduced by endoscopic treatment. Non- variceal bleeding should preferably be treated by mechanical methods that avoid risk of perforation. Injection of diluted epinephrine is
effective in initial control of bleeding thus enables identification of bleeding vessel. The use of hemoclips achieves long lasting hemostasis and should therefore be the method of choice for spurting arterial bleeds and nonbleeding
visible vessels. The role of fibrin glue and argon plasma coagulation in the management of non- variceal gastrointestinal bleeding needs to be defined yet.

Key words: gastrointestinal bleeding, endoscopy, ulcer, ulcer bleeding, injection therapy, clip


Die gastrointestinale Blutung ist eine lebensbedrohliche Komplikation verschiedener Grunderkrankungen, die immer noch mit einer Letalität von über zehn Prozent einhergeht (24).
Prognose bei
nichtvariköser Blutung
Die Prognose verschlechtert sich mit zunehmendem Alter, im Fall des Vorliegens eines hämorrhagischen Schocks, zusätzlicher Erkrankungen und dem Nachweis einer aktiven Blutung beziehungsweise den endoskopischen Stigmata einer gerade durchgemachten Blutung (25). Die chirurgische Blutstillung geht insbesondere bei älteren Patienten oder Begleiterkrankungen mit einem erheblichen Operationsrisiko einher. In zwei Metaanalysen konnte gezeigt werden, dass die endoskopische Therapie einer gastrointestinalen Blutung zu einer Reduktion der Letalität führt (9, 27). Die häufigste Ursache oberer gastrointestinaler Blutungen sind peptisch bedingte Ulzera und Erosionen (Tabelle) (11).
Die Letalität einer ulkusbedingten Blutung stieg in einer in Deutschland durchgeführten multizentrischen Studie im Fall einer Rezidivblutung von
11 Prozent auf 33 Prozent (11), wobei die Größe eines Ulkus über 2 cm zu einer weiteren Verschlechterung der Prognose führt (2). Sowohl der Nachweis eines sichtbaren Gefäßstumpfes als auch eines adhärenten Koagels prädisponieren zu einer Rezidivblutung (14). Daher ist insbesondere bei Risikopatienten die Entfernung eines Koagels und im Falle des Nachweises eines sichtbaren Gefäßes eine prophylaktische endoskopische Therapie ratsam (18). Die hohe Variabilität in der Beurteilung eines sichtbaren Gefäßes selbst durch Experten deutet jedoch auf die Schwierigkeiten einer exakten Risikoabschätzung hin (15).
Nach erfolgreicher endoskopischer Therapie einer ulkusbedingten Blutung empfiehlt sich eine erneute Endoskopie nur bei klinischem Verdacht auf eine Rezidivblutung. Routinemäßig durchgeführte Kontrollendoskopien führen zu keiner Prognoseverbesserung (19). Rezidivblutungen aus Ulzera sollten primär endoskopisch therapiert werden, da die endoskopische Blutstillung verglichen mit der chirurgischen Therapie mit einer niedrigeren Komplikationsrate einhergeht (16). Eine primär chirurgische Therapie ist vor allem angebracht bei massiven Blutungen aus tiefen und großen Ulzera, endoskopisch nicht zugänglichen Lokalisationen oder bei Beteiligung großer Gefäße wie beispielsweise aortoduodenalen Fisteln oder Arrosionen der Arteria gastroduodenalis.
Die in diesen Fällen notfallmäßig durchzuführende chirurgische Therapie darf nicht durch frustrane endoskopische Interventionsversuche verzögert werden.
Vorgehen bei akuter gastrointestinaler Blutung
Im Fall einer massiven Blutung muss eine begleitende anästhesiologische beziehungsweise intensivmedizinische Betreuung gewährleistet sein. Hauptrisi-
ko der oberen gastrointestinalen Blutung bleibt neben dem hämorrhagischen Schock die mit einer hohen Letalität einhergehende Aspirationspneumonie.
Es ist daher in jedem Einzelfall zu prüfen, ob insbesondere im Fall einer bereits eingeschränkten Bewusstseinslage und geplanter Sedierung eine endotracheale Intubation vor der Endoskopie erfolgen muss. Da die Mehrzahl aller gastrointestinalen Blutungen oberhalb des Treitzschen Bandes lokalisiert ist, empfiehlt sich bei allen Fällen einer Hämatemesis, einer Melaena oder relevanten Hämatochezie zunächst eine Ösophagogastroduodenoskopie. Diese sollte durch einen interventionell erfahrenen Endoskopiker und ebenfalls erfahrenes Assistenzpersonal erfolgen.
Ein therapeutischen Endoskop mit einem Arbeitskanal von mindestens 3,7 mm und zusätzlichem Spülkanal muss zur Verfügung stehen. Die Reinigung der Schleimhautoberfläche durch einen härteren und gezielteren Wasserstrahl, der nur durch einen separaten dünneren Spülkanal erzeugt werden kann, ist effektiver als die Spülung durch den großlumigen Arbeitskanal eines Operationsendoskops. Größere Blut-, Koagelmengen und Speisereste können idealerweise mit einem großlumigen Endoskop, das über einen Arbeitskanal von 6 mm verfügt, entfernt werden. Durch den Einsatz dieses Endoskops kann die Zeit der endoskopischen Intervention deutlich verkürzt werden (12).
Die komplette Entleerung des Magens ist notwendig, um Blutungsquellen sicher zu identifizieren und im Fall einer erneuten Hämatemesis sicher Rezidivblutungen diagnostizieren zu können (29). Das zur Blutstillung erforderliche Instrumentarium muss dem Endoskopiker und der Assistenz bestens vertraut sein und sollte sich auf wenige bewährte Methoden beschränken. Exemplarisch werden in der Tabelle die von den Autoren überwiegend eingesetzten Instrumente erwähnt. N-Butyl(2)-Cyanacrylat (Histoacryl, Braun Melsungen beziehungsweise Glubran, GEM, Italien) hat sich für die Therapie schwerer Ösophagusvarizenblutungen und für die Therapie von Magen- und Duodenalvarizen bewährt. Für die Behandlung einer weniger massiven Ösophagusvarizenblutung sollte einprozentiges Polidocanol mit entsprechenden Sklerosierungsnadeln und Multiligatursets für die Ligaturtherapie verfügbar sein.
Die Behandlung einer nichtvarikö-
sen Blutung erfordert verdünnte Adrenalinlösung (zum Beispiel 1 : 20 000), entsprechende Injektionskatheter und Klipps. Das Instrumentarium beinhaltet idealerweise auch die Argonplasmakoagulation, durch die beispielsweise die Blutstillung aus Angiodysplasien oder Hämangiomen erfolgen kann (Tabelle).
Injektionstherapie
Die Injektionstherapie mit verdünntem Adrenalin (1 : 20 000) hat sich
als effektives Verfahren durchgesetzt. Die zusätzliche Injektion eines Sklerosierungsmittels hat sich in mehre-
ren Studien als unwirksam erwiesen (3, 5, 6, 17, 30). Aus diesem Grund kann der routinemäßige Einsatz eines Sklerosierungsmittels nicht empfohlen werden. Thermische Verfahren führen zu Blutstillungsraten, die mit denen der Injektionstherapie vergleichbar sind.
In einer Metaanalyse wurden vergleichbare Raten einer Rezidivblutung und einer Operationsnotwendigkeit gefunden. Die Komplikationsrate und die Letalität war jedoch in der durch die Injektionstherapie behandelten Gruppe geringer (21).
Die Ergänzung einer Injektionstherapie durch zusätzliche Applikation eines thermischen Verfahrens hat sich nicht eindeutig als überlegen erwiesen. Letalität, Rezidivblutungshäufigkeit und die Operationsfrequenz waren in einer randomisierten Studie mit 270 Patienten vergleichbar.
Nur in der Subgruppe mit spritzender Blutung kam es nach der zusätzlichen Applikation eines thermischen Verfahrens zu einer Verringerung der Häufigkeit von Rezidivblutungen und Operationsfrequenz. Allerdings traten in der mit der „heater probe“ behandelten Gruppe zwei Perforationen auf (7). Falls in Einzelfällen die Blutstillung durch die Injektionstherapie und Klipps nicht möglich ist, sollte die
Argonplasmakoagulation der Applikation zum Beispiel der „heater probe“ vorgezogen werden, da die Überlegenheit der Argonplasmakoagulation in ersten Studien demonstriert wurde (8).
Für die initiale Blutstillung und Identifizierung der Blutungsquelle hat sich die Injektion einer verdünnten Adrenalinlösung bewährt.
Therapie durch Injektion von Fibrin und Thrombin
Die Injektionstherapie von Fibrin oder Thrombin zählt zu den nicht gewebedestruierenden Methoden, durch die die Ulkusheilung beschleunigt und die Effizienz der Blutstillung verbessert werden soll. In einer randomisierten europäischen Multizenterstudie wurden drei Therapiemodalitäten eines blutenden peptischen Ulkus verglichen: die einmalige Injektionstherapie mit einprozentigem Polidocanol, die einmalige Injektion eines Fibrinklebers und die wiederholte Injektion des Fibrinklebers. Nach einmaliger Injektion beider Substanzen wurden vergleichbare Ergebnisse erzielt. Durch die wiederholte Injektion von Fibrin konnte das Risiko einer Rezidivblutung gesenkt werden. Diese Therapiemodalität wurde jedoch nicht mit wiederholten Injektionen zum Beispiel von Polidocanol verglichen (26). In einer weiteren prospektiven randomisierten Studie wurden nach Injektion eines Fibrinklebers verglichen mit der Injektion von Adrenalin und hypertoner Kochsalzlösung keine signifikanten Unterschiede beobachtet (28). Nach Injektion von Thrombin und Adrenalin kam es in einer randomisierten Studie verglichen mit einer alleinigen Injektion von Adrenalin zu einer signifikanten Reduktion der Rezidivblutungsrate (13). Die publizierten Ergebnisse lassen noch keine generelle Empfehlung zum routinemäßigen Einsatz von Fibrin beziehungsweise Thrombin für die endoskopische Therapie der Ulkusblutung zu. Aufgrund der fehlenden Gewebedestruktion handelt es sich jedoch um ein risikoarmes Verfahren, das möglicherweise das Repertoire der endoskopischen Injektionsmethoden erweitern wird.
Therapie mit Klipps
Klipps werden für eine Vielzahl von Indikationen mit Erfolg eingesetzt (Abbildung) (10). Die Effektivität der Blutstillung durch Klipps konnte bereits 1993 demonstriert werden: Bei 88 Patienten mit aktiver nichtvariköser Blutung gelang eine Blutstillung. Bei fünf Patienten trat eine Rezidivblutung auf, die wiederum durch Klippapplikation gestillt werden konnte (1). Bei Patienten mit schwerer gastrointestinaler Blutung aufgrund von Ulzera oder einer Mallory-Weiss-Läsion, die zu einem hämorrhagischen Schock mit Intubationspflichtigkeit führte, konnte bei 100 Prozent eine Blutstillung durch Klippapplikation erreicht werden (22). Die Blutstillung von Ulzera durch Klipps wurde 1999 mit der Injektion von hypertoner Kochsalzlösung und verdünntem Adrenalin innerhalb einer randomisierten Studie verglichen. Die Blutstillungsrate war höher in der mit
Klipps behandelten Gruppe und die Rezidivblutungsrate, Notwendigkeit einer Notfalloperation und Komplikationsrate war höher in der durch die Injektionsmethode behandelten Gruppe, wenngleich möglicherweise aufgrund der zu geringen Fallzahl keine signifikanten Unterschiede erzielt wurden. Bei spritzenden Blutungen gelang eine Blutstillung mit Klipps bei 71,4 Prozent, durch die Injektionsmethode bei 50 Prozent (4). In einer retrospektiven Studie wurde die Klippapplikation mit der Injektionstherapie bei Patienten mit Ulcera duodeni verglichen. Die Rezidivblutungsrate und damit der Transfusionsbedarf war deutlich niedriger in der mit Klipps behandelten Gruppe (20). Auch die Blutung aus Dieulafoy-Läsionen lassen sich effektiv durch Klipps behandeln (30). In einer retrospektiven Studie konnten 25 von 26 Patienten erfolgreich durch Klipps therapiert werden. Bei keinem der Patienten kam es zu einer Nachblutung. Die Klippapplikation kann im Bereich der Bulbusspitze, der Kardia und proximaler Anteile der kleinen Magenkurvatur erschwert oder aus technischen Gründen unmöglich sein. Ebenso ist die Applikation innerhalb eines tiefen kallösen Ulkus häufig nicht möglich, da der Klipp hier kein Gewebe zu fassen bekommt und die Manipulation sogar die Gefahr mit sich bringen kann, eine Blutung zu induzieren oder zu verstärken. Die massive arterielle Blutung aus der Mitte eines tiefen kallösen Ulkus stellt deshalb auch heute noch eine Operationsindikation dar. Klipps erwiesen sich als optimale Methode zur Stillung arterieller Blutungen bei zumindest teilweise intakter Schleimhautumgebung, wie zum Beispiel bei Dieulafoy-Läsionen (23), Mallory-Weiss-Läsionen, nach Polypektomien, Gefäßstümpfen im Randbereich eines peptischen Ulkus und Divertikelblutungen. Für diese Indikation sind in nächster Zukunft weitere randomisierte Studien zu erwarten, um die Effizienz des Klippverfahrens mit anderen gängigen Methoden zu vergleichen. In Einzelfällen wurden andere mechanische Methoden wie die Applikation von Ligaturen oder Loops auch bei nichtvarikösen Blutungen mit Erfolg eingesetzt (31). Die Klippapplikation ist das sicherste und effektivste endoskopische Verfahren um eine arterielle Blutung zu behandeln und deshalb bevorzugt einzusetzen, wenn dies technisch möglich ist.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 604–607 [Heft 10]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Stefan Jäckle
Medizinische Klinik des
Krankenhauses Sankt Adolf-Stift
Hamburger Straße 41
21465 Reinbek


Instrumentarium für die endoskopische Therapie einer oberen gastrointestinalen Blutung

Endoskope und Zubehör:
c Operationsendoskop
c Endoskop mit 6 mm Arbeitskanal
c 2 Absaugpumpen
c Wasserpumpe

Instrumente:
c Sklerosierungsnadeln
c Histoacrylinjektionsnadeln
c Klipps mit mehreren Applikatoren
c Argonplasmakoagulation
c Multiligatursets
c Endoloops mit Applikatoren

Medikamente:
c Adrenalin 1: 20 000
c Histoacryl: Lipiodol (0,5ml:0,8ml)
c Einprozentiges Polidocanol
c Gegebenenfalls Fibrinkleber

´Tabelle CC´
Ursachen der oberen gastrointestinalen Blutung

Ursachen Anteil (Prozent)
Ulcera duodeni 27
Ulcera ventriculi 24
Ösophagusvarizen 19
Erosionen 13
Refluxösophagitiden 10
Mallory-Weiss-Läsionen 7
Tumoren 3
Angiodysplasien 1
Nicht identifizierbar 6
aus: (5); zum Teil Mehrfachnennungen
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