ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2001Endoskopische Therapie bei variköser gastrointestinaler Blutung

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Endoskopische Therapie bei variköser gastrointestinaler Blutung

Dtsch Arztebl 2001; 98(10): A-608 / B-495 / C-467

Greten, Heiner; Jäckle, Stefan; Thonke, Frank; Soehendra, Nib

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Applikation von Ligaturen ist das sicherste und effektivste Verfahren für die Therapie blutender Ösophagusvarizen. Im Fall einer massiven Ösophagusvarizen- oder Fundusvarizenblutung wird jedoch durch Injektion von N-Butyl(2)-Cyanacrylat die höchste Blutstillungs- und geringste Rezidivblutungsrate erzielt. Nach jeder Varizenblutung muss wegen der hohen Rezidivblutungswahrscheinlichkeit eine konsequente endoskopische Varizentherapie erfolgen. Wegen der niedrigeren Komplikationsrate empfiehlt sich statt einer Sklerosierungstherapie zunächst eine Ligaturtherapie. Um spätere Rezidivblutungen zu verhindern, sollten nach erfolgreicher Ligaturtherapie kleine Restvarizen durch Injektion von Polidocanol sklerosiert werden. Die Ligaturtherapie könnte sich künftig auch für die Primärprävention von blutungsgefährdeten Ösophagusvarizen etablieren, wenn die Überlegenheit der Ligaturtherapie verglichen mit der ß-Blocker-Therapie in weiteren Studien belegt werden kann.
Schlüsselwörter: gastrointestinale Blutung, Endoskopie, Ösophagusvarize, Varizenblutung,
Ligatur, Sklerosierungstherapie, Cyanacrylat.

Summary
Endoscopic Therapy in Variceal Gastrointestinal Bleeding
Ligation has been demonstrated to be the most effective treatment modality for bleeding varices with the lowest rate of complications. Yet, in case of massive bleeding from esophageal or gastric varices injection of N-butyl(2)-cyanacrylate has been shown to be the treatment with the highest potential to control bleeding and with the least rebleeding rate. Once bleeding occurs varices
have to be treated by endoscopic methods
because of the high rebleeding rate. Ligation has been demonstrated to be superior to sclerotherapy in terms of complication rates. However, after elimination of large varices with ligation, smaller varices might be treated with sclerotherapy with polidocanol subsequently to avoid early recurrence of varices. Ligation will become the preferential treatment in primary prophylaxis of high risk varices as well, if further studies can confirm a benefit compared to ß-blocker treatment.
Key words: gastrointestinal bleeding, endoscopy, esophageal varices, variceal bleeding,
ligation, sclerotherapy, cyanacrylate

Langzeitstudien haben gezeigt, dass circa 90 Prozent aller Leberzirrhosepatienten im Verlauf ihrer Erkrankung Ösophagusvarizen ausbilden (7). Dabei kommt es bei 25 bis 30 Prozent der Fälle insbesondere innerhalb des ersten Jahres nach Diagnosestellung zu einer Blutung (15, 41), die immer noch mit einer Letalität von 25 bis 30 Prozent verbunden ist. Dennoch versterben nur etwa 20 bis 30 Prozent aller Leberzirrhosepatienten an den Folgen einer Varizenblutung.
Primärprävention der Varizenblutung
Die Wahrscheinlichkeit einer Ösophagusvarizenblutung hängt von der Schwere der Lebererkrankung, der Größe der Varizen und dem Vorhandensein dünnwandiger Varizen, erkennbar an so genannten „red spots“, ab. Während das Risiko einer Ösophagusvarizenblutung innerhalb eines Jahres für einen Zirrhosepatienten des Stadiums C mit großen Ösophagusvarizen und „red spots“ bei 76 Prozent liegt, wird es für Child-A-Patienten mit kleinen Varizen ohne „red spots“ mit sechs Prozent angegeben (41).
Die Therapie mit ß-Blockern hat sich für die prophylaktische Therapie von Leberzirrhosepatienten und Ösophagusvarizen bewährt (9, 39). Die Ergebnisse einer prophylaktischen Sklerosierungstherapie schwanken erheblich innerhalb der publizierten Studien. In einer Metaanalyse (13) profitierten ausschließlich die mit Polidocanol behandelten Patienten mit einer Leberzirrhose des Stadiums Child C. Mit der Ligaturtherapie steht jedoch ein deutlich risikoärmeres und effektiveres endoskopische Verfahren für die Behandlung von Ösophagusvarizen zur Verfügung (Abbildung) (17). Blutungen, Strikturen, Perforationen und Mediastinitiden, die häufig nach Sklerotherapie beschrieben wurden, werden nach der Ligaturtherapie nur noch sehr selten beobachtet. Die Blutungshäufigkeit und blutungsbedingte Letalität konnten in ersten Studien durch die prophylaktische Ligatur verglichen mit unbehandelten Patienten gesenkt werden (20, 30). Eine von Sarin und Mitarbeitern veröffentlichte Studie zeigt erstmalig, dass das Blutungsrisiko durch die Ligaturtherapie verglichen mit der ß-Blocker-Therapie effektiver vermindert werden kann (32). In dieser Studie kam es jedoch zu keiner signifikanten Reduktion der Gesamtletalität und der blutungsbedingten Letalität. Darüber hinaus wurde in der mit ß-Blockern behandelten Gruppe möglicherweise in Folge der verglichen mit anderen Studien niedrigeren Dosis eine hohe Blutungsrate beobachtet.
Vorläufige Ergebnisse einer laufenden Studie ergaben keinen Vorteil der Ligatur verglichen mit der ß-Blocker-Therapie (35). Eine derzeit in Deutschland durchgeführte multizentrische Studie wird möglicherweise zur Klärung des Stellenwerts einer prophylaktischen Varizentherapie beitragen. Die heutige Datenlage lässt noch keine eindeutige Empfehlung für eine prophylaktische Ligaturtherapie zu.
Therapie der akuten Varizenblutung
Die leichtgradige oder bereits während der Untersuchung spontan sistierende Ösophagusvarizenblutung lässt sich in der Regel problemlos durch die Liga-
tur behandeln, die sich verglichen mit der Sklerosierungstherapie als überlegen erwiesen hat. In einer 1995 publizierten Metaanalyse wurde nach der Ligaturtherapie eine geringere Rezidivblutungsrate, Gesamtletalität und blutungsbedingte Letalität im Vergleich zur Sklerosierungstherapie festgestellt. Ligaturbedingte Ösophagusstrikturen wurden signifikant seltener beobachtet als nach Sklerotherapie (17). Zwischenzeitlich durchgeführte Studien konnten die Ergebnisse dieser Metaanalyse bestätigen (Tabelle 1) (16, 21, 22, 25). Für die Ligaturtherapie werden Blutstillungsraten von 86 Prozent (36), 89 Prozent (18), 94 Prozent (21, 22) bis 100 Prozent (16) angegeben. Als Alternative zur Ligaturtherapie können Miniloops (37) oder Hämoklipps (26) eingesetzt werden.
Im Fall einer massiven Ösophagusvarizenblutung sind die Einschränkung der Sicht durch den Zylinderaufsatz des Multiligaturapparats und die ebenfalls hierdurch eingeschränkten Möglichkeiten Blut abzusaugen und zu spülen jedoch so gravierend, dass sich in diesen Fällen die Blutstillung durch N-Butyl(2)-Cyanacrylat (Histoacryl, Braun Melsungen, Deutschland beziehungsweise Glubran, GEM, Italien) anbietet (Abbildung) (4). Glubran ist für die Indikation der endoskopischen Behandlung von Varizen der Speiseröhre, des Magens und Zwölffingerdarms EU-CE-zertifiziert. Der in wässriger Form intravasal injizierte Gewebekleber N-Butyl(2)-Cyanacrylat härtet bei Berührung mit Blut innerhalb weniger Sekunden komplett aus, so dass eine sichere Obliteration der blutenden Varize erreicht wird. Um das Risiko einer Embolie zu minimieren, sollten pro Injektion nur 0,5 ml des
N-Butyl(2)-Cyanacrylat-Gemisches (0,5 ml N-Butyl(2)-Cyanacrylat: 0,8 ml
Lipiodol) injiziert werden, wobei im Fall sehr großer Varizen zum Teil mehrere Injektionen erforderlich sind, um eine komplette Obliteration zu erreichen. Voraussetzung für das Gelingen der Obliteration durch N-Butyl(2)-Cyanacrylat ist die strikt intravasale Injektion. In Zweifelsfällen kann die intravasale Lage der Injektionsnadel durch vorherige Injektion von destilliertem Wasser geprüft werden. Die Mischung des Gewebeklebers N-Butyl(2)-Cyanacrylat mit Lipiodol erleichtert die Injektion, vergleichbare Ergebnisse durch die Injektion des unverdünnten Gewebeklebers wurden jedoch berichtet (11). Durch den Einsatz von N-Butyl(2)-Cyanacrylat gelingt es in 95 bis 100 Prozent aller Fälle, eine Ösophagusvarizenblutung zu stillen (14, 24, 40). Um die oftmals drohende Rezidivblutung zu verhindern, sollte neben der Obliteration der blutenden Varize eine konsequente Eradikation der restlichen Varizen durch Ligatur und gegebenenfalls zusätzlicher Sklerosierungstherapie (Grafik) erfolgen. Erst hierdurch kann das Blutungsrezidiv auf unter zehn Prozent innerhalb eines Jahres gesenkt werden (4). In einer randomisierten Studie wurde die N-Butyl(2)-Cyanacrylat- und die anschließende Polidocanol-Injektion zur Behandlung akuter Ösophagusvarizenblutungen mit einer alleinigen Polidocanol-Injektion verglichen. Die Blutungsrezidivrate und Krankenhausletalität war signifikant niedriger in der mit N-Butyl-
(2)-Cyanacrylat behandelten Gruppe (14). Die Überlegenheit der Therapie mit N-Butyl(2)-Cyanacrylat und anschließenden Sklerosierungstherapie verglichen mit einer alleinigen Sklerosierungstherapie mit Ethanolamin konnte in einer weiteren randomisierten Studie demonstriert werden (40). Die Therapie mit N-Butyl(2)-Cyanacrylat ist nicht risikolos und bedarf daher einer strengen Indikationsstellung. Kasuistiken über Embolien in der Lunge, dem Gehirn und der Milz wurden publiziert (5). Während sich in mehreren Studien die N-Butyl(2)-Cyanacrylat-Injektion verglichen mit der Sklerosierungstherapie für die Therapie der akuten Ösophagusvarizenblutung als Überlegen erwiesen hat, erbrachte eine von Sung und Mitarbeitern durchgeführte Vergleichsstudie einer Injektionstherapie mit N-Butyl(2)-Cyanacrylat und Natriumtetradecylsulfat bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom keine signifikanten Unterschiede. Allerdings konnte in der mit N-Butyl(2)-Cyanacrylat behandelten Gruppe in 16 Prozent keine initiale Blutstillung erreicht werden. Es kam bei 24 Pro-
zent während des Kranken­haus­auf­enthalts und bei 28 Prozent innerhalb von 30 Tagen zu einer Rezidivblutung (38). Offensichtlich ist die N-Butyl(2)-Cyanacrylat-Therapie nicht mit den gleichen Erfolgen wie in anderen Zentren durchgeführt worden (14, 24, 40). Aufgrund eigener Erfahrungen bei mehr als 500 Patienten halten die Autoren die Therapie mit N-Butyl(2)-Cyanacrylat bei schweren, durch andere Methoden nicht sicher stillbaren Blutungen für gerechtfertigt. Leichtere Ösophagusvarizenblutungen sollten durch Ligatur behandelt werden.
Sekundärprävention der Varizenblutung
Aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer Rezidivblutung nach durchgemachter Ösophagusvarizenblutung ist eine präventive Therapie obligat. Für die Sekundärprävention der Ösophagusvarizenblutung ist nach derzeitigem Kenntnisstand die endoskopische Therapie der ausschließlichen
ß-Blocker-Therapie überlegen (3, 17). Aufgrund der geringeren Komplikationsrate und der geringeren Behandlungsdauer hat sich hierfür die Ligaturtherapie gegenüber der alleinigen Sklerosierungstherapie durchgesetzt (Tabelle 1).
Da nach der alleinigen Ligaturtherapie Varizenrezidive rascher aufzutreten scheinen als nach Sklerosierungstherapie (2, 42) wurde geprüft, ob die Kombination beider Verfahren Vorteile gegenüber der alleinigen Ligaturtherapie bietet. Das raschere Wiederauftreten der Ösophagusvarizen nach der Ligaturtherapie verglichen mit der Sklerosierungstherapie ist möglicherweise durch die Schwierigkeit kleine Restvarizen zu ligieren und durch die inadäquate Obliteration der Venae perforantes zu erklären (10).
Die simultane Kombination der Ligatur mit der Sklerotherapie (Polidocanol, Tetradecyl) bietet aufgrund der publizierten Studien keinerlei Vorteile gegenüber der alleinigen Ligaturtherapie.
Die Behandlungsdauer konnte nicht verkürzt und die Komplikationsrate nicht reduziert werden (Tabelle 2) (1, 12, 19, 29). Dagegen scheint jedoch die mit niedrig dosiertem einprozentigen Polidocanol durchgeführte Therapie der nach erfolgreicher Ligaturtherapie verbleibenden kleinen Restvarizen mit einer sehr geringen Komplikationsrate einherzugehen und zu
einer relevanten Verzögerung des Wiederauftretens von Rezidivvarizen zu führen (23). Nach einer durchgemachten Ösophagusvarizenblutung sollte zunächst eine Ligaturtherapie erfolgen. Eine komplette Varizeneradikation kann durch eine anschließende Sklerosierungstherapie erreicht werden.
Therapie von Magenvarizen
Blutungen aus Magenvarizen treten seltener auf als Blutungen aus Ösophagusvarizen, sind aber häufig massiv und mit einer hohen Letalität verbunden (31). Die Effektivität der Therapie der Magenvarizen durch intravasale Injektion von N-Butyl(2)-Cyanacrylat (34) konnte zwischenzeitlich durch mehrere Studien validiert werden (14, 40). Verglichen mit der Sklerosierungstherapie durch Ethanolamine oleate kommt es nach der Obliteration der Magenvarizen durch N-Butyl(2)-Cyanacrylat zu einer signifikant höheren initialen Blutstillungsrate und einer geringeren Letalität (27). Die intravasale Injektion von Thrombin (28) und die kombiniert para- und intravasale Injektion von hypertoner Glucoselösung (6) sowie absolutem Alkohol (33) wurden ebenfalls erprobt. Während durch die Sklerosierungstherapie junktionaler Varizen mit absolutem Alkohol bei 94 Prozent eine Obliteration gelang, ist dies bei isolierten Fundusvarizen bei 41 Prozent mit einer Rezidivblutungshäufigkeit von 53 Prozent möglich (27). Aufgrund der zum Teil großen Ausdehnung der Magenvarizen muss deshalb vor einer Sklerosierungstherapie gewarnt werden, da die Blutstillung unsicher ist und die Gefahr von Nekrosen und einer massiven Blutung beziehungsweise Perforation besteht.
Bevorzugt werden sollten Verfahren, die zu einer sofortigen Obliteration der Varizen führen. Hierfür hat sich insbesondere die Therapie mit N-Butyl(2)-Cyanacrylat bewährt. Die Ligaturtherapie mit dem Endoloop (Olympus
Optical Co., Hamburg) wurde ebenfalls zur Behandlung von Magenvarizen
eingesetzt (8, 42). Trotz der in diesen Arbeiten guten Blutstillungsraten und niedrigen Rezidivblutungsraten muss das methodenbedingte Risiko der Ligatur ausgedehnter Fundusvarizen in weiteren großen Untersuchungen überprüft werden. Solange beide Methoden bislang nicht in randomisierten Studien verglichen wurden, ist aufgrund der weltweit guten Erfahrungen N-Butyl(2)-Cyanacrylat für die Behandlung großer Magen- und Duodenalvarizen zu präferieren.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 608–611 [Heft 10]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Stefan Jäckle
Medizinische Klinik des
Krankenhauses Sankt Adolf-Stift
Hamburger Straße 41
21465 Reinbek


1 Medizinische Klinik (Chefarzt: Prof. Dr. med. Stefan Jäckle) des Krankenhauses Sankt Adolf-Stift, Reinbek
2 Klinik für Interdisziplinäre Endoskopie (Direktor: Prof. Dr. med. Nib Soehendra) des Universitäts-Krankenhauses Eppendorf, Hamburg
3 Medizinische Kernklinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Heiner Greten) des Universitäts-Krankenhauses Eppendorf, Hamburg


´Tabelle 11C´
Therapie von blutenden Ösophagusvarizen oder Ösophagusvarizen nach einer durchgemachten Blutung durch Ligatur oder Sklerosierungstherapie
Referenz Blutstillung Rezidivblutung Komplikationen
(Prozent) (Prozent) (Prozent)
L S L S L S
12 94 62 17 33 5 29
13 100 88 19 41 4 22
14 94 80 11 36 3 19
15 – – 26 50 10 36
16 86 77 36 48 2 22
17 89 89 26 44 24 56
L: Ligatur; S: Sklerotherapie.


´Tabelle 2 CC´
Ligaturtherapie von Ösophagusvarizen mit und ohne gleichzeitig durchgeführte
Sklerosierungstherapie

Referenz 31 32 33 34
L L/S L L/S L L/S L L/S
Eradikation 92 88 60 71 64 54 81 86
(Prozent)
Sitzungen (n) 2,3 2,4 2,7 4,9 3,3 4,1 3,6 3,8
Komplikationen 2 6 10 29 20 65 29 34
(Prozent)
Rezidivblutungen 10 20 30 29 25 36 20 14
(Prozent)
Rezidivvarizen 24 26 – – 16 23 6 21
(Prozent)
L: Ligatur; L/S: Ligatur und simultane Sklerotherapie.
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