ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2001Pädiatrischer Notfall: Stress „frisst Volumen“

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Pädiatrischer Notfall: Stress „frisst Volumen“

Dtsch Arztebl 2001; 98(10): A-624 / B-512 / C-483

Blaeser-Kiel, Gabriele

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LNSLNS Bei der Erstversorgung traumatisierter Kinder Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebung in den „dritten Raum“ berücksichtigen

Der wichtigste Leitsatz bei pädiatrischen Notfällen sei eigentlich viel zu banal, um ihn zu wiederholen, aber ein Kind werde häufig noch immer für einen kleinen Erwachsenen gehalten, sprach Prof. Hartmut Hagemann (Hannover) beim 5. Interdisziplinären Kongress für Intensivmedizin und Notfallmedizin in Hamburg ein grundsätzliches Missverständnis an. Hagemann konzentrierte seinen Vortrag auf den Volumenersatz nach Trauma – seiner Aussage nach ein zentrales Problem, weil in der „emotional aufgeladenen Situation“ die spezifische Physiologie von Säuglingen und Kleinkindern häufig unberücksichtigt bleibt.
Eine wesentliche altersabhängige Variable, die auch die sehr geringe Toleranz erklärt, ist das ungünstige Verhältnis von kleinem intravasalen Volumen und großem Extrazellulärraum (Anteil beim Säugling etwa 60 Prozent gegenüber 15 Prozent beim Erwachsenen oder Schulkind). „Stress frisst Volumen“ – dieser erhöhte Flüssigkeits- und Elektrolytumsatz beziehungsweise die Umverteilung über das „capillary leak“ in den so genannten dritten Raum müsse erst einmal ausgeglichen werden, bevor es überhaupt zum Ersatz des Blutverlustes käme, forderte Hagemann eine großzügige Volumensubstitution.
Die Beurteilung des posttraumatischen intravasalen Volumenstatus ist schwierig. Um zuverlässige Messdaten zum zenralen Venendruck zu erhalten, sollte ein Katheter von mindestens 22 G verwendet werden. Das ist bei Säuglingen meist aber nicht möglich. Daher muss man sich weitgehend auf den klinischen Befund verlassen. Anhaltspunkte geben unter anderem Lokalisation und Ausmaß von Weichteilverletzungen oder Frakturen sowie Kolorit und Turgor der Haut. Wertvolle Hinweise liefern Veränderungen der Herz-Kreislauf-Parameter, also Entgleisungen von Blutdruck, Herzfrequenz oder Herzrhythmus.
Allerdings würden häufig zu schnell Katecholamine verabreicht, meldete Hagemann Bedenken an. Kinder benötigten zunächst Volumen und erst in zweiter Linie Katecholamine – zumal deren Wirkung sich erst dann voll entfalten könne, wenn annähernd Normovolämie erreicht worden sei. Kritisch werde es erst, wenn der kolloidosmotische Druck unter zehn sinke.
Mit Hydroxyethylstärke auf der sicheren Seite
Die verschiedenen zum Volumenersatz zur Verfügung stehenden Alternativen sind nach Ansicht von Hagemann für die spezielle Situation beim traumatisierten Kind nicht gleichermaßen tauglich. Kristalloide Lösungen haben nur eine kurze intravasale Verweildauer. Um den Blutverlust adäquat zu decken, ist mindestens die dreifache Volumenmenge und immer eine kontinuierliche Infusion erforderlich. Sie haben zwar keinen direkten Effekt auf die Rheologie, es kann aber über die starke Verdünnung zu einer Verarmung an Gerinnungsfaktoren kommen.
Natürliche Kolloide hält Hagemann für den primären Volumenersatz beim Kind für ungeeignet. Sie wirkten sich ungünstig auf die Gerinnung aus, und ihre Verweildauer im Gefäßsystem sei schwierig zu beurteilen. Aufgrund der hohen transkapillären Austauschrate können schnell interstitielle Ödeme entstehen, die – anders als die durch kristalloide Lösungen induzierten – schlecht mobilisierbar sind.
Von den künstlichen Kolloiden bietet sich nach Aussage von Hagemann der Einsatz von Dextranen nicht an, weil sie hyperonkotisch sind und man bei Kindern eine Plasmaexpansion vermeiden will. Die Gabe von Gelantine-Derivaten ist aufgrund der kurzen, ähnlich wie bei kristalloiden Lösungen, intraversalen Verweildauer ebenfalls nicht empfehlenswert.
Hagemann bevorzugt die Substitution mit Hydroxyethylstärke. Seine Präferenz begründete er mit der relativ großen Chance auf eine adäquate intravasale Volumenfüllung. Das rheologische Gleichgewicht wird nicht beeinflusst, es kommt sogar zu einer Verbesserung der Fließeigenschaften. Die allergene Potenz ist gering, die Ausscheidungskinetik gut. Durch die Stabilisierung des kolloidosmotischen Drucks konsolidieren sich rasch die kardiozirkulatorischen Funktionen und damit die Sauerstoffversorgung der Organe. Das Molekulargewicht sollte allerdings nicht zu hoch sein. Ob 70 000 oder 130 000 MW, macht nach den bisher vorliegenden Erfahrungen kaum einen Unterschied.
Bei niedrigem Hb-Wert ist die Rheologie verbessert
Die Indikation für die Gabe von Erythrozyten-Konzentraten richtet sich nach dem Hämoglobin-Spiegel (Hb). Bei Säuglingen sollte ein Hb von 10 g/dl nicht wesentlich unterschritten werden, beim Kleinkind liegt die Grenze bei 6 g/dl. Hagemann erinnerte daran, dass bei niedrigem Hb die Rheologie und die Sauerstoffabgabe im Gewebe deutlich besser sei. Deshalb sollte man, wenn immer möglich, zunächst das Volumen auffüllen und dann erst Erythrozyten substituieren. Gabriele Blaeser-Kiel

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