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Kurarztvertrag

Dtsch Arztebl 2001; 98(10): A-640 / B-537 / C-513

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LNSLNS Zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, K. d. ö. R., Köln, und den Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder, vertreten durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, unter Beteiligung des Verbandes Deutscher Badeärzte – einerseits – und dem AOK-Bundesverband, K. d. ö. R., Bonn; Bundesverband der Betriebskrankenkassen, K. d. ö. R., Essen; IKK-Bundesverband, K. d. ö. R., Bergisch Gladbach; Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, K. d. ö. R., Kassel; zugleich handelnd für ihre Landesverbände oder Mitgliedskassen, sowie der See-Krankenkasse, K. d. ö. R., Hamburg, und der Bundesknappschaft, K. d. ö. R., Bochum, – andererseits – wird der nachstehende Vertrag über die kurärztliche Behandlung (Kurarztvertrag) vereinbart:

Präambel

Dieser Vertrag regelt auf der Grundlage von § 73 Abs. 3 SGB V i. V. mit § 2 Abs. 4 BMV unter Berücksichtigung des Prinzips „ambulant vor stationär“ die kurärztliche Behandlung von Versicherten der Krankenkassen im Rahmen Ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten gemäß § 23 Abs. 2 SGB V, um eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen, einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken, Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.
Die Ambulante Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten (nachfolgend Ambulante Vorsorgeleistung genannt) ist eine Komplexleistung, die ihre besondere Wirkung erst durch das Zusammenwirken von Maßnahmen der Kurortmedizin (ortsgebundene und/oder kurortspezifische Heilmittel u. a.) mit aus medizinischen Gründen notwendigen anderen Maßnahmen entfaltet. Sie soll unter anderem dem Patienten helfen, die in seiner Lebensweise begründeten gesundheitsgefährdenden Faktoren zu erkennen und sein Verhalten zu ändern.
Die Ambulante Vorsorgeleistung wird entsprechend ihren Zielsetzungen unterschieden in
– Ambulante Vorsorgeleistungen zur Krankheitsverhütung und
– Ambulante Vorsorgeleistungen bei bestehenden Krankheiten.
Ambulante Vorsorgeleistungen zur Krankheitsverhütung sind Maßnahmen zur Förderung der Gesundheit und der Verhütung von Krankheiten, die sich kur-
ortspezifischer Mittel und Methoden bedienen.
Ambulante Vorsorgeleistungen bei
bestehenden Krankheiten dienen dazu, Heilungsprozesse zu fördern, bestehende Schädigungen und Funktionsstörungen zu beseitigen oder zu vermindern, eine Verschlimmerung zu verhüten, Beschwerden zu lindern, dem Patienten Hilfen zum besseren Umgang mit seinem Leiden zu geben und die Kompetenz im Alter (Geroprophylaxe) zu erhalten. Dies gilt auch zur Vermeidung oder Minderung von Pflegebedürftigkeit.
Um den Erfordernissen des einzelnen Versicherten Rechnung zu tragen, ist zu Beginn der Ambulanten Vorsorgeleistung durch den Kurarzt ein individueller Vorsorgeplan zu erstellen, der den von der Risikokonstellation und/oder Schädigungen beziehungsweise Funktionsstörungen angezeigten Einsatz medizinischer Maßnahmen mit dem Schwerpunkt der ortsgebundenen und/oder kurortspezifischen Heilmittel und von anderen Maßnahmen optimal im Hinblick auf den Erfolg der Ambulanten Vorsorgeleistung kombiniert.


Abschnitt I:
Inhalt der kurärztlichen Behandlung

§ 1
Gegenstand des Vertrages

(1) Gegenstand des Vertrages ist die kurärztliche Behandlung durch Kurärzte im Rahmen Ambulanter Vorsorgeleistungen gemäß § 23 Abs. 2 SGB V in anerkannten Kurorten nach § 8 dieses Vertrages in der Bundesrepublik Deutschland bei Versicherten der Orts-, Betriebs-, Innungs-, landwirtschaftlichen Krankenkassen, der See-Krankenkasse und der Bundesknappschaft. Diese Maßnahmen werden im Folgenden als kurärztliche Behandlung bezeichnet.
(2) Hat der Versicherte Anspruch auf kurärztliche Behandlung nach Abs. 1, so ist dieser Anspruch nur nach Vorlage eines Kurarztscheines nach den Bestimmungen dieses Vertrages zu erfüllen.
Die Richtlinien des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen sind grundsätzlich auch im Rahmen einer Ambulanten Vorsorgeleistung zu beachten. Bei Abweichungen entscheidet das Auslegungsgremium nach § 7 Abs. 2. Dabei ist den besonderen kurmedizinischen Erfordernissen Rechnung zu tragen.
(3) Die Behandlung von Versicherten, die in einem Kurort nach diesem Vertrag oder seiner Umgebung ihren dauernden Wohnsitz haben und in diesem Kurort bei einem Kurarzt in vertragsärztlicher Behandlung sind, fällt auch bei Verordnung von ortsgebundenen und/oder kurortspezifischen Heilmitteln nicht unter diesen Vertrag, desgleichen die Behandlung solcher Versicherter, die sich nur vorübergehend und nicht zu einer von der Krankenkasse genehmigten Ambulanten Vorsorgeleistung dort aufhalten. Diese sind nach dem Bundesmantelvertrag-Ärzte zu behandeln.


§ 2
Abgrenzung zu anderen Maßnahmen

(1) Dieser Vertrag gilt nicht für die Eigeneinrichtungen der Krankenkassen.
(2) Auf Maßnahmen, bei denen auch die kurärztliche Behandlung des Patienten pauschal abgegolten ist (so genannte Pauschalkur), findet dieser Vertrag keine Anwendung. Das Gleiche gilt bei Durchführung stationärer Vorsorge-/Rehabilitationsleistungen gemäß §§ 23 Abs. 4, 24 Abs. 1, 40 Abs. 2 und 41 Abs. 1 SGB V in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen.


§ 3
Ambulante Vorsorgeleistungen

(1) Die Ambulante Vorsorgeleistung besteht aus einer auf den Versicherten individuell abgestimmten Kombination der Anwendung von medizinischen Leistungen, insbesondere dem Einsatz ortsgebundener und/oder kurortspezifischer Heilmittel mit Maßnahmen zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit und zur Verhaltensbeeinflussung bei Risikofaktoren. Bei Ambulanten Vorsorgeleistungen für Kinder findet § 5 Anwendung.
(2) Die Dauer Ambulanter Vorsorgeleistungen beträgt grundsätzlich 21 Tage. Eine Verlängerung kann nur in Betracht kommen, wenn dies aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist, um das Vorsorgeziel zu erreichen. Bei ambulanten Maßnahmen von kürzerer Dauer und bei ausschließlicher Anwendung von Heilmitteln zur Fortsetzung der kurativen Versorgung handelt es sich nach den kurmedizinischen Prinzipien (vergl. Anlage 1) nicht um Ambulante Vorsorgeleistungen im Sinne des Kurarztvertrages.
(3) Die Ambulante Vorsorgeleistung zur Krankheitsverhütung umfasst folgende kurärztliche Leistungen:
1. Anamneseerhebung und eingehende Untersuchung des Patienten am Anfang der Ambulanten Vorsorgeleistung,
2. Aufstellen eines schriftlichen individuellen Vorsorgeplans mit Angabe der anzuwendenden Maßnahmen unter Berücksichtigung von Anamnese und der erhobenen und mitgebrachten Befunde sowie Festlegung des Vorsorgeziels,
3. kontinuierliche Überwachung und gegebenenfalls Korrektur des Vorsorgeplans sowie regelmäßige Kontrolluntersuchungen (§ 14 Abs. 6),
4. Abschlussuntersuchung mit Beurteilung des Effektes der Ambulanten Vorsorgeleistung,
5. schriftlicher Bericht mit Angaben zu Anamnese, durchgeführten Maßnahmen, Verlauf und Effekt der Ambulanten Vorsorgeleistung sowie mit spezifischen Empfehlungen für weitere Maßnahmen am Wohnort,
6. soweit verhaltenspräventive Maßnahmen erforderlich sind und am Kurort angeboten werden, ist der Patient zur Teilnahme durch themenzentrierte Gesprächsführung zu motivieren.
(4) Eine Ambulante Vorsorgeleistung bei bestehenden Krankheiten umfasst folgende Leistungen zusätzlich zu den in Abs. 3 enthaltenen:
1. Anamneseerhebung und eingehende Untersuchung unter Berücksichtigung der vorliegenden Befunde über die somatischen und psychischen Schädigungen,
2. Abschlussuntersuchung mit eingehender Erörterung des Effektes der Ambulanten Vorsorgeleistung mit dem Patienten sowie der weiteren Maßnahmen am Wohnort, die der Festigung des Erfolges der Ambulanten Vorsorgeleistung dienen.


§ 4
Ambulante Vorsorgeleistungen
in Kompaktform

(1) Ambulante Vorsorgeleistungen können auch in Kompaktform (nachfolgend Kompaktkuren genannt) durchgeführt werden. Für die Durchführung der Kompaktkur gelten folgende Anforderungen:
1. Indikationsspezifische Ausrichtung für Patienten mit gleichen oder ähnlichen Krankheitszuständen,
2. strukturierte Therapiekonzepte mit multidisziplinärem Ansatz,
3. Behandlung in stabilen Gruppen mit maximal 15 Teilnehmern und Gruppenleitung,
4. interdisziplinäre Qualitätszirkel.
(2) Diese Anforderungen erfordern eine Tätigkeit des Kurarztes, die in ihrer Häufigkeit und Intensität über die ärztlichen Leistungen nach § 3 Abs. 3 und 4 hinausgehen. Dazu gehören insbesondere
1. kontinuierliche ärztliche Begleitung durch mindestens zweimal wöchentlichen Arzt-Patienten-Kontakt,
2. verhaltenspräventive Motivation des Patienten,
3. das Mitwirken des Arztes bei der Festlegung des gruppendynamischen Behandlungszieles,
4. die regelmäßige Teilnahme an Qualitätszirkeln.
(3) Die Durchführung der Kompaktkur setzt eine Anerkennung voraus. Über die Anerkennung jeweils definierter indikationsbezogener Kompaktkuren in
Kurorten entscheidet ein paritätisch mit je fünf Mitgliedern der Vertragspartner der Kurarztverträge besetzter Ausschuss (Kran­ken­ver­siche­rung: vier Vertreter der Primärkassen, ein Vertreter der Ersatzkassen). Mit beratender Stimme nehmen je ein Vertreter des Deutschen Heilbäderverbandes und des Verbandes Deutscher Badeärzte teil. Der Ausschuss wird bei der kurärztlichen Verwaltungsstelle (KÄV) der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe errichtet.
(4) Aufgabe des Anerkennungsausschusses ist die Prüfung von Anträgen auf Kompaktkuren. Das Verfahren setzt einen Antrag voraus, der alle notwendigen Unterlagen zur Überprüfung der Voraussetzungen nach § 4 Abs. 1 und Abschnitt D der Anlage 1 enthalten muss. Der Ausschuss prüft die vorgelegten Unterlagen auf Erfüllung der vertraglichen Vorgaben und entscheidet einstimmig über die Anerkennung. Die KÄV unterrichtet den Antragsteller und die Vertragspartner über das Ergebnis.
(5) Das Anerkennungsverfahren ist kostenpflichtig. Je Antrag hat der Antragsteller eine Gebühr zu entrichten, die vom Anerkennungsausschuss festgelegt wird und die mit der Antragstellung an die Geschäftsstelle zu überweisen ist.


§ 5
Ambulante Vorsorgeleistungen
für Kinder

(1) Die Ambulante Vorsorgeleistung für Kinder besteht aus einer abgestimmten Kombination von Maßnahmen zur Konstitutionskräftigung und Steigerung der Abwehrkräfte unter Nutzung der heilklimatischen Faktoren des Kurortes. Die Maßnahmen sollen geeignet sein, der Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung entgegenzuwirken.
(2) Die Ambulante Vorsorgeleistung für Kinder umfasst folgende ärztliche Leistungen:
1. Anamneseerhebung und Untersuchung des Kindes zu Beginn der Ambulanten Vorsorgeleistung,
2. Vorsorgeplan des Kurarztes für einen erfolgreichen Verlauf,
3. Abschlussuntersuchung mit Empfehlungen für weitere Maßnahmen am Wohnort.


§ 6
Richtlinien zum Inhalt der
kurärztlichen Behandlung

Die kurärztliche Behandlung erfolgt nach Maßgabe der „Richtlinien zum Inhalt der kurärztlichen Behandlung“ (Anlage 1). Diese Richtlinien stellt die Kassenärztliche Bundesvereinigung unter Beteiligung der Kurärztlichen Verwaltungsstelle (KÄV) bei der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KV-WL) und dem Verband Deutscher Badeärzte im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen auf.


§ 7
Durchführung der Verwaltungsaufgaben und der Abrechnung, Auslegung
des Vertrages

(1) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) überträgt die Verwaltungsaufgaben und die Abrechnung der kurärztlichen Tätigkeit nach diesem Vertrag der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KV-WL). Diese errichtet die in § 6 genannte kurärztliche Verwaltungsstelle .
(2) Die KBV und die Bundesverbände der Krankenkassen beauftragen zur Auslegung dieses Vertrages ein paritätisch besetztes Auslegungsgremium mit höchstens acht Mitgliedern. Die KBV kann die Besetzung des Gremiums an die KV-WL delegieren, die Bundesverbände der Krankenkassen ihrerseits an die Landesverbände der Krankenkassen Westfalen-Lippe, die im Prüfungsausschuss und Beschwerdeausschuss nach § 26 dieses Vertrages vertreten sind. Die Geschäfte werden bei der KÄV geführt.
(3) Das Auslegungsgremium wird auf Antrag eines Vertragspartners, eines Landesverbandes der Krankenkassen oder einer KV tätig und äußert sich durch einvernehmliche Feststellungen oder Beschlüsse. Feststellungen sind Interpretationen bestehender Regelungen und finden auch für die Vergangenheit Anwendung. Beschlüsse gelten für die Zukunft vom Zeitpunkt des In-Kraft-Tretens an. Kommt eine Regelung nicht zustande, entscheiden die Vertragspartner. Die Feststellungen und Beschlüsse werden den davon Betroffenen mitgeteilt.


§ 8
Kurortdefinition

(1) Kurorte im Sinne dieses Vertrages sind alle inländischen, landesgesetzlich anerkannten Mineral-, Moor- und Seeheilbäder, Kneippheilbäder und -kurorte, heilklimatischen Kurorte und Orte mit Heilquellenkurbetrieb. Die anerkannten Kurorte sind in dem vom Bundesministerium des Inneren aufgrund des nach Meldungen der Länder geführten Heilkurorteverzeichnis (Anhang 2 zu § 8 Abs. 6 BhV) enthalten oder zusätzlich in den Beihilfevorschriften der Länder genannt. Informationen hierzu finden sich auch in dem Deutschen Bäderkalender.
(2) Ambulante Vorsorgeleistungen werden grundsätzlich nur in solchen Kur-
orten durchgeführt, die den Qualitätsanforderungen der „Gemeinsamen Grundsätze für ambulante Vorsorge- und Rehabilitationskuren vom 11. September 1989“ zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Deutschen Heilbäderverband entsprechen. Die näheren Einzelheiten insbesondere der Qualitätssicherung werden vertraglich geregelt.


Abschnitt II:
Teilnehmende Ärzte und
Anspruchsberechtigte

§ 9
Teilnahme am Kurarztvertrag

(1) Voraussetzungen für die Teilnahme am Vertrag sind:
1. die nach der Weiter­bildungs­ordnung erforderliche Genehmigung, die Zusatzbezeichnung Kur- oder Badearzt zu führen,
2. die Erfüllung der Qualifikationsvoraussetzungen für verhaltenspräventive Leistungen gemäß Anlage 2,
3. die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit in eigener Praxis als Vertragsarzt; abhängig beschäftigte Ärzte nehmen an diesem Vertrag nur befristet nach Maßgabe von § 10 teil,
4. dass in der Person oder im Verhalten des Arztes keine Mängel vorliegen, die ihn als zur kurärztlichen Behandlung nach diesem Vertrag ungeeignet erscheinen lassen,
5. die verbindliche Anerkennung der Bestimmungen dieses Vertrages durch schriftliche Erklärung gegenüber der für den Praxissitz des Arztes zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (im Folgenden KV genannt),
6. dass sich der Praxissitz des Arztes in einem Kurort nach § 8 befindet,
7. dass die Grundsätze der zuständigen KV zur Residenz- und Präsenzpflicht eingehalten werden.
(2) Zur Teilnahme an diesem Vertrag bedarf es eines schriftlichen Antrages an die für den Praxissitz des Kurarztes zuständige KV. Diese setzt sich vor der Entscheidung über die Teilnahme mit der KÄV ins Benehmen. Die KV entscheidet über den Antrag auf Teilnahme nach Prüfung.
(3) Der Bescheid über die Teilnahme muss Angaben darüber enthalten, von welchem Zeitpunkt an und für welchen Kurort die Teilnahme gilt. Die Teilnahme ist nur für den Kurort auszusprechen, an dem sich der Praxissitz befindet. Die Entscheidung ist der KÄV vor Aufnahme der kurärztlichen Tätigkeit schriftlich mitzuteilen.
(4) Bei Ablehnung des Teilnahmeantrages ist der Vorstand der zuständigen KV Widerspruchsstelle. Diese erteilt einen rechtsmittelfähigen Bescheid.


§ 10
Befristete Teilnahme am Vertrag

(1) Sind an einem anerkannten Kur-
ort nicht mindestens zwei Kurärzte gemäß § 9 Abs. 1 tätig, können auf Antrag Ärzte befristet am Vertrag teilnehmen, welche
1. die Zusatzbezeichnung Kur- oder Badearzt zu erwerben beabsichtigen und über Kenntnisse in der Kurmedizin verfügen und als Vertragsarzt niedergelassen sind oder
2. als angestellte Ärzte bereits Kurarzt am Kurort sind.
(2) Die Voraussetzungen nach § 9 Abs. 1 Nrn. 4, 5 und 6 sind auch bei befristeter Teilnahme zu erfüllen.
(3) Zur befristeten Teilnahme an diesem Vertrag bedarf es eines schriftlichen Antrages an die für den jeweiligen Kurort zuständige KV. Diese setzt sich vor der Entscheidung über die Teilnahme mit der KÄV ins Benehmen. Die KV entscheidet über den Antrag auf Teilnahme nach Prüfung.
(4) Der Bescheid über die Teilnahme muss Angaben darüber enthalten, von welchem Zeitpunkt an und für welchen Kurort die Teilnahme gilt. Die Teilnahme ist nur für den Kurort auszusprechen, an dem sich der Praxissitz bzw. der Beschäftigungsort befindet. Die Entscheidung ist den Vertragspartnern und der KÄV vor Aufnahme der kurärztlichen Tätigkeit schriftlich mitzuteilen.
(5) Die befristete Teilnahme ist auf höchstens zwei Jahre zu beschränken.
(6) Bei Ablehnung des Antrages auf befristete Teilnahme ist der Vorstand der zuständigen KV Widerspruchsstelle. Diese erteilt einen rechsmittelfähigen Bescheid.


§ 11
Beendigung der kurärztlichen
Tätigkeit und Verstöße gegen
kurärztliche Pflichten

(1) Die Teilnahme an diesem Vertrag endet
1. durch den Tod des Kurarztes,
2. wenn der Kurarzt seine Praxis aus dem Kurort, für den die Teilnahme ausgesprochen wurde, verlegt,
3. durch schriftliche Verzichtserklärung des Kurarztes gegenüber der für seinen Praxissitz zuständigen KV, die sofort die KÄV informiert,
4. bei Ruhen, Entziehung oder Ende der Zulassung als Vertragsarzt oder durch Aufgabe der freiberuflichen Tätigkeit,
5. durch Widerruf.
(2) Die Teilnahme ist zu widerrufen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Kurarzt seine Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine Pflichten aus diesem Vertrag gröblich verletzt.
(3) Die zuständige KV entscheidet gegebenenfalls auf Antrag eines Landesverbandes der Krankenkassen über den Widerruf. Vorher muss der KÄV sowie dem betroffenen Kurarzt Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben werden.
(4) Die zuständige KV kann die sofortige Vollziehung ihrer Entscheidung über den Widerruf der Teilnahme anordnen, wenn entweder in der Person des Kurarztes ein wichtiger Grund vorliegt, der eine weitere Tätigkeit für die kurärztliche Versorgung der Versicherten untragbar erscheinen lässt, oder es aus sonstigen Gründen im öffentlichen Interesse geboten ist.
(5) Verletzungen dieses Vertrages durch Kurärzte ahndet die für den Praxissitz des Kurarztes zuständige KV nach den bei ihr geltenden Disziplinarbestimmungen nach Anhörung der KÄV gegebenenfalls auf Antrag eines Landesverbandes der Krankenkassen oder der KÄV. Auf Wunsch des Arztes ist der Verband Deutscher Badeärzte zu hören.
§ 12
Anspruchsberechtigte

(1) Die Anspruchsberechtigung ist vom Versicherten durch einen Ausweis der Krankenkassen (Kurarztschein) nach Anlage 3 bei der ersten Inanspruchnahme des Kurarztes unaufgefordert nachzuweisen.
(2) Der Anspruchsberechtigte hat am Kurort die freie Wahl unter allen an diesem Vertrag teilnehmenden Ärzten.


Abschnitt III:
Kurärztliche Behandlung
und Abrechnung

§ 13
Kurärztliche Behandlung

(1) Die kurärztliche Behandlung nach diesem Vertrag muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.
(2) Der Kurarzt soll nur solche Leistungen durchführen oder veranlassen, die zur ordnungsgemäßen Durchführung einer Ambulanten Vorsorgeleistung erforderlich sind. Bei seinen Verordnungen sind die ortsgebundenen und/oder kur-
ortspezifischen Heilmittel im Rahmen eines umfassenden kurärztlichen Therapiekonzeptes individuell einzusetzen. Dabei sollen auch die präventiven Maßnahmen indikationsbezogen durchgeführt werden.
(3) Verordnungen zur Inanspruchnahme am Wohnort des Versicherten, auch für Heilmittel nach Abschluss einer Ambulanten Vorsorgeleistung, dürfen vom Kurarzt nicht ausgestellt werden. Eine Weiterbehandlung nach Abschluss der Ambulanten Vorsorgeleistung ist dem Arzt am Wohnort zu überlassen. Alle zu diesem Zweck erforderlichen Angaben und Empfehlungen sind im Bericht zu vermerken.
(4) Für die Verordnung von Arzneimitteln verwendet der Kurarzt das Arzneiverordnungsblatt (Vordruck-Muster 16). Hierbei ist hinter der Kassenbezeichnung jeweils der Zusatz „Ambulante Vorsorgeleistung nach § 23 SGB V“ einzutragen.
(5) Der Versicherte hat am Kurort die freie Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern bei der Inanspruchnahme der verordneten ortsgebundenen und/oder kurortspezifischen Heilmittel. Für die Verordnung ortsgebundener und/oder kurortspezifischer Heilmittel verwendet der Kurarzt das Arzneiverordnungsblatt (Vordruck-Muster 16). Hierbei ist hinter der Kassenbezeichnung jeweils der Zusatz „Ambulante Vorsorgeleistung nach § 23 SGB V“ einzutragen.
(6) Der Kurarzt ist berechtigt, interkurrente Erkrankungen gemäß § 16 während einer Ambulanten Vorsorgeleistung zu behandeln, auch wenn er nicht Vertragsarzt ist.


§ 14
Vergütungen für die
kurärztliche Behandlung

(1) Die Krankenkasse vergütet die kurärztliche Behandlung bei einer Dauer von drei Wochen mit einer Pauschale von 82 DM (neue Bundesländer 76 DM); bei einer Ambulanten Vorsorgeleistung bei bestehenden Krankheiten wird zusätzlich ein Zuschlag von 17 DM gezahlt. Bei einer Ambulanten Vorsorgeleistung für Kinder (Dauer drei bzw. vier Wochen) beträgt die Pauschale 59 DM (neue Bundesländer 55 DM). Bei Durchführung der Ambulanten Vorsorgeleistung als Kompaktkur zahlt die Krankenkasse eine Pauschale von 152 DM (neue Bundesländer 141 DM).
(2) Mit der Pauschale nach Abs. 1 sind die kurärztlichen Leistungen und Überwachung der Ambulanten Vorsorgeleistung gemäß § 3 Abs. 3 bzw. 4 abgegolten. Daneben sind auch das Ausstellen von Arbeits­unfähigkeits­bescheinigungen sowie die Kosten für die Anfertigung und Übermittlung der Berichte für die Krankenkasse und den am Wohnort des Anspruchsberechtigten behandelnden Vertragsarzt abgegolten. Bei der Leistungserbringung sind die Richtlinien gemäß § 6 zu beachten.
(3) Werden verhaltenspräventive Motivationsleistungen (§ 3 Abs. 3 Nr. 6) gemäß den Qualifikationsvoraussetzungen nach Anlage 2 erbracht, erhöht sich die Pauschale um 25,00 DM (neue Bundesländer 21,00 DM). Dies gilt nicht für die Durchführung von Kompaktkuren und Ambulante Vorsorgeleistungen für Kinder.
(4) Bei Ambulanten Vorsorgeleistungen von längerer oder kürzerer (zum Beispiel wegen vorzeitigen Abbruchs) Dauer als drei Wochen erhöht oder vermindert sich die Pauschale für jede Woche um 15 Prozent. Dies gilt für Ambulante Vorsorgeleistungen für Kinder bei einer Dauer von mehr als vier oder weniger als drei Wochen.
(5) Die erste Woche der Ambulanten Vorsorgeleistung beginnt mit dem Anreisetag und endet am siebten Tag. Entsprechend schließen sich die übrigen Wochen mit jeweils sieben Tagen an. Der Abreisetag gilt als letzter Tag der Ambulanten Vorsorgeleistung. Der Kurarzt hat bei vorzeitigem Abbruch der Maßnahme eine Begründung auf dem Kurarztschein und dem Bericht anzugeben.
(6) Bei Ambulanten Vorsorgeleistungen muss wöchentlich eine Untersuchung zur Kontrolle des Behandlungserfolges durchgeführt werden. Bei Kompaktkuren sind mindestens zweimal wöchentlich Arzt-Patienten-Kontakte einzuhalten. Bei Ambulanten Vorsorgeleistungen für Kinder entfallen routinemäßige Zwischenuntersuchungen. Unterbleibt eine Kontrolluntersuchung, wird die Pauschale jeweils um 15 Prozent gekürzt.


§ 15
Abrechnung sonstiger Leistungen
im Rahmen Ambulanter
Vorsorgeleistungen

(1) Neben den Pauschbeträgen nach
§ 14 kann der Kurarzt Leistungen nach dem gültigen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (BMÄ) auf der Rückseite des Kurarztscheines gesondert abrechnen, soweit sie nicht nach § 17 ausgeschlossen sind. Diese Leistungen müssen für die Durchführung der Ambulanten Vorsorgeleistung notwendig sein und unter Beachtung des jeweiligen Standes der ärztlichen Wissenschaft und des Gebotes der Wirtschaftlichkeit erbracht werden.
(2) Der Kurarzt darf nur solche Leistungen erbringen und/oder veranlassen, die während der Ambulanten Vorsorgeleistung begonnen und abgeschlossen werden können.
(3) Der Punktwert für die Leistungen nach Abs. 1 beträgt 0,10 DM (neue Bundesländer 0,09 DM).


§ 16
Interkurrente Erkrankungen

(1) Der Kurarzt ist, auch wenn er selbst nicht Vertragsarzt ist, berechtigt, interkurrente Erkrankungen während einer Ambulanten Vorsorgeleistung zu behandeln. Eine interkurrente Behandlung liegt dann vor, wenn außerhalb des Kurplanes ärztliche Leistungen erforderlich werden, um eine akut aufgetretene Erkrankung kurzfristig zu behandeln, wenn eine Behandlung wegen einer akuten Komplikation des Leidens erforderlich ist, aufgrund dessen die Ambulante Vorsorgeleistung in Anspruch genommen wurde, oder wenn termingebundene Maßnahmen einer kurativen Dauerbehandlung durchgeführt werden müssen.
Die Richtlinien des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen sind bei interkurrenten Erkrankungen zu beachten.
(2) Für die Abrechnung und Vergütung dieser Leistungen gilt § 15 Abs. 1 und 3 entsprechend. !
§ 17
Abrechnungsausschlüsse

(1) Die Nrn. 1, 3, 4, 10–21, 60, 100–199, 800, 801, 820, 827–851 und 860–884 BMÄ können nicht neben einer Pauschale nach § 14 Abs. 1 berechnet werden. Bei interkurrenten Erkrankungen gemäß § 16 ist die Nr. 1 des Abschnitts B.I. 2 mit einer Punktzahl von 220 einmal neben einer Pauschale nach § 14 Abs. 1 berechnungsfähig.
(2) Die Konsultationsgebühr nach Nr. 2 BMÄ kann neben Leistungen nach § 14 Abs. 6 (Erst-, Abschluss- und Kontrolluntersuchungen) nicht am selben Tag gesondert berechnet werden.
(3) Laborleistungen und Laborsachkosten sind mit den Pauschalen nach § 14 Abs. 1 abgegolten und deshalb nicht gesondert berechnungsfähig. Dies gilt auch für Überweisungen gemäß § 20. Die besonderen Regelungen zur Abrechnung von Laborleistungen finden keine Anwendung.


§ 18
Bericht und
genehmigungspflichtige
Leistungen

(1) Der Kurarzt darf Leistungen, zu deren Erbringung Qualifikationsanforderungen nach § 11 Bundesmantelvertrag-Ärzte zu erfüllen sind, nur abrechnen, wenn ihm eine Genehmigung seiner zuständigen KV vorliegt. Das Vorliegen der entsprechenden Genehmigung hat der Kurarzt in der Sammelerklärung zu bestätigen. Die Sammelerklärung wird von der KÄV zur Verfügung gestellt.
(2) Im Bericht (Anlage 4) an den behandelnden Arzt sind alle während der Ambulanten Vorsorgeleistung durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen mit Befunden anzugeben, bei Arzneitherapie auch Art und Umfang der verordneten Medikamente. Im Berichtsteil an die Krankenkassen sind lediglich Angaben zum Verlauf, zum Erfolg und zur Nachsorge der Ambulanten Vorsorgeleistung zu machen.
(3) Der Kurarzt hat den Bericht unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von vier Werktagen nach Abschluss der Ambulanten Vorsorgeleistung, der Krankenkasse und dem behandelnden Arzt zuzusenden und eine Ausfertigung für Abrechnungs- bzw. Prüfzwecke mindestens neun Monate aufzubewahren und der KÄV auf Anforderung binnen vier Wochen zur Verfügung zu stellen.
§ 19
Abrechnung
auf vereinbarten Vordrucken
und mittels EDV

(1) Die Abrechnung hat auf dem Kurarztschein (Anlage 3) zu erfolgen.
Der Kurarzt hat bei seiner Tätigkeit die vereinbarten Vordrucke zu verwenden.
(2) Bei der EDV-Abrechnung sind die entsprechenden Bestimmungen des Bundesmantelvertrages zu beachten. Wegen der Besonderheiten der kurärztlichen Abrechnung gelten zusätzlich die von der KÄV ausgegebenen ergänzenden Bestimmungen.


§ 20
Überweisungen

(1) Ärztliche Leistungen, die der Kurarzt selbst nicht erbringen kann, die aber während der Ambulanten Vorsorgeleistung notwendig sind, kann der Kurarzt unter Verwendung des Überweisungsscheines nach den gültigen Vordruckvereinbarungen durch andere an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte oder ärztlich geleitete Einrichtungen – versehen mit dem Vermerk „Ambulante Vorsorgeleistung nach § 23 SGB V“ im Überweisungsfeld – durchführen lassen.
(2) Jede Überweisung ist auf dem Kurarztschein mit Angabe des Fachgebietes zu vermerken.
(3) Jede Überweisung ist im Bericht zu begründen und das Ergebnis dem behandelnden Arzt am Wohnort mitzuteilen.


§ 21
Abrechnung des Kurarztes
mit der KÄV

(1) Die Abrechnung erfolgt vierteljährlich und ist bis zum zehnten Tag des auf das Behandlungsende folgenden Quartals bei der KÄV einzureichen.
Bei nicht fristgerechter Einreichung ohne genehmigten Verlängerungsantrag besteht kein Anspruch auf Abrechnung im entsprechenden Abrechnungsquartal. In Ausnahmefällen ist eine Verlängerung des Abgabetermins möglich, wenn ein entsprechend begründeter Antrag an die KV-Abrechnungsstelle gestellt wird.
(2) Die persönliche Unterschrift des abrechnenden Kurarztes auf dem Überweisungsschein zur kurärztlichen Behandlung entfällt; an ihre Stelle tritt eine Erklärung des Kurarztes, in der er bestätigt, dass er die abgerechneten Leistungen persönlich und entsprechend den vertraglichen Bedingungen erbracht hat und dass die von ihm eingereichte Abrechnung sachlich richtig ist.
(3) Die Abrechnung von kurärztlichen Leistungen sowie von Leistungen bei interkurrenten Erkrankungen nach
§ 16 ist nach Ablauf eines Jahres ab Ende des Quartals, in dem die Behandlung abgeschlossen ist, ausgeschlossen. Eine nachträgliche Abrechnung mit den Versicherten ist nicht statthaft. Ebenfalls ausgeschlossen ist eine Honorarnachforderung, wenn sie weniger als 20,00 DM je Arzt, Kasse und Quartal beträgt.
(4) Die Forderungen des Kurarztes werden erst fällig, nachdem Prüfungen auf Richtigkeit und gegebenenfalls auf Wirtschaftlichkeit durchgeführt worden sind. Der Termin für die Honorarschluss-
zahlung ist spätestens der 20. Tag des vierten Monats nach Ende des Leistungsquartals. Über seine Abrechnung erhält der Kurarzt einen Honorarbescheid. Bis zum Zeitpunkt der Rechtswirksamkeit steht dieser Honorarbescheid unter Vorbehalt. Zahlungen der KÄV an den Kurarzt bleiben bis dahin aufrechnungsfähige und gegebenenfalls rückzahlungspflichtige Vorschüsse. Der Widerspruch gegen einen Honorarbescheid ist innerhalb eines Monats nach Zugang zu erheben und zu begründen.
(5) Auf die Honorarschlusszahlung erhält der Kurarzt Abschläge, die innerhalb von zehn Werktagen nach Ende der Einreichungsfrist auszuzahlen sind. Diese Abschläge richten sich nach der Zahl der im Leistungsquartal abgerechneten Ambulanten Vorsorgeleistungen und betragen 70 Prozent der von den Krankenkassen im Durchschnitt des Vorjahresquartals vergüteten Pauschalen nach
§ 14 Abs. 1 (unter Berücksichtigung der tatsächlichen Dauer der Ambulanten Vorsorgeleistungen). Die Abschläge sind mit der entsprechenden Schlusszahlung zu verrechnen.

§ 22
Vertretungen

(1) Kurärzte können nur durch entsprechend qualifizierte Ärzte vertreten werden. Darüber hinaus gelten die Bestimmungen der zuständigen KV. Vertretungen von mehr als einer Woche müssen in der Sammelerklärung angegeben werden.
(2) Bei kollegialer Vertretung durch einen Arzt nach Abs. 1 werden die durch den vertretenden Arzt erbrachten Leistungen durch den Kurarzt abgerechnet.
§ 23
Gesonderte Vergütung

Der Kurarzt darf von einem Versicherten, der eine Anspruchsberechtigung zur kurärztlichen Behandlung gemäß Anlage 3 vorgelegt hat, eine Vergütung nur dann fordern, wenn und soweit der Versicherte ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten zusätzlich behandelt zu werden, und dies dem Kurarzt schriftlich bestätigt.


§ 24
Abrechnung der KÄV
mit den Kostenträgern

(1) Die Vergütungen nach § 14 werden von den Krankenkassen an die KÄV gezahlt.
(2) Das Gleiche gilt für sonstige Leistungen nach § 15 und für Leistungen
bei interkurrenten Erkrankungen gemäß
§ 16, welche von der KÄV den Krankenkassen nach dem BMÄ mit einem Punktwert von 0,10 DM (neue Bundesländer 0,09 DM) in Rechnung gestellt werden.
(3) Die KÄV rechnet die kurärztliche Vergütung mit den Krankenkassen ab. Die Rechnungslegung der KÄV gegen-
über der Krankenkasse erfolgt nach sachlich-rechnerischer Berichtigung getrennt nach Ambulanten Vorsorgeleistungen zur Krankheitsverhütung, Ambulanten Vorsorgeleistungen bei bestehenden Krankheiten, Ambulanten Vorsorgeleistungen für Kinder und Ambulanten Vorsorgeleistungen in Kompaktform und diese jeweils getrennt nach Mitgliedern, deren Familienangehörigen sowie nach Rentnern einschließlich deren Familienangehörigen (Status 1, 3 und 5).
(4) Die KÄV leitet den Krankenkassen die Rechnungen bis zum Ende des dritten Monats nach Ende des Leistungsquartals zu. Die Rechnungsbeträge sind von den Krankenkassen innerhalb von zehn Tagen nach Rechnungslegung an die KÄV zu überweisen.
(5) Die Krankenkassen leisten bis zum 20. Tag des dritten Monats des Leistungsquartals eine Abschlagszahlung auf die kurärztliche Vergütung. Die KÄV fordert die Abschlagszahlungen bis Ende des zweiten Monats des Leistungsquartals von den Krankenkassen an. Diese Abschlagszahlung beträgt 70 Prozent der kurärztlichen Vergütung im entsprechenden Vorjahresquartal. Sofern gegenüber einer Krankenkasse weniger als 20 Ambulante Vorsorgeleistungen im entsprechenden Vorjahresquartal abgerechnet worden sind, werden von dieser Kasse keine Abschläge angefordert.
(6) Sollten die im laufenden Quartal abgerechneten Fallzahlen aller am Vertrag beteiligten Krankenkassen um mehr als 10 Prozent von denen des Vorjahresquartals abweichen, kann die KÄV die Abschlagszahlungen des folgenden Quartals so korrigieren, dass die Abschlagszahlungen beider Quartale zusammen 70 Prozent der erwarteten Vergütungen dieser Quartale betragen.
(7) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung übermittelt den Bundesverbänden aus den Abrechnungen nach Abs. 1 und 2 jährlich einmal folgende Zusammenstellungen:
1. Zahl der kurärztlichen Behandlungsfälle, getrennt nach Ambulanten Vorsorgeleistungen zur Krankheitsverhütung, Ambulanten Vorsorgeleistungen bei bestehenden Krankheiten, Ambulanten Vorsorgeleistungen für Kinder und Ambulanten Vorsorgeleistungen in Kom-
paktform sowie jeweils nach dem Status getrennt (z. B. 1, 3, 5),
2. Anerkannte Forderungen für Sonderleistungen einschließlich der Leistungen bei interkurrenten Erkrankungen in Punktzahlen des BMÄ.


Abschnitt IV:
Prüfung der Abrechnung

§ 25
Sachlich-rechnerische Richtigstellung

(1) Die KÄV prüft die Abrechnung des Kurarztes auf rechnerische Richtigkeit und bezüglich der ordnungsgemäßen Anwendung des gültigen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (BMÄ) sowie der vertraglichen Bestimmungen und stellt die Abrechnung gegebenenfalls richtig.
(2) Berichtigungen (zum Beispiel unrichtige Anwendung des Bewertungsmaßstabes, Nichtbeachtung der vertraglichen Bestimmungen) sind dem Arzt mit einer Rechtsbehelfsbelehrung mitzuteilen. Eine gesonderte Mitteilung an den Arzt erfolgt nicht, wenn zwingende Bestimmungen des Bewertungsmaßstabes außer Acht gelassen wurden oder die Berichtigung pro Quartalsabrechnung unter 100 DM liegt.
(3) Die Krankenkassen können Berichtigungen von Rechenfehlern und von Fehlern bei der Anwendung des BMÄ sowie der vertraglichen Bestimmungen spätestens binnen drei Monaten nach Rechnungslegung geltend machen.
(4) Einzelanträge auf sachlich-rechnerische Richtigstellung unterhalb 20 DM pro Arzt, Kasse und Quartal sind ausgeschlossen.
(5) Der Arzt kann gegen eine Entscheidung nach Abs. 2 innerhalb eines Monats nach Zugang Widerspruch gegenüber der KÄV einlegen. Der Widerspruch ist schriftlich zu begründen. Hilft die KÄV dem Widerspruch nicht ab, leitet sie den Vorgang an den Vorstand der KV-WL weiter. Der Vorstand der KV-WL erteilt einen rechtsmittelfähigen Bescheid.


§ 26
Prüfung der Wirtschaftlichkeit
der kurärztlichen Behandlungs-
und Verordnungsweise

(1) Bei der KÄV wird ein Prüfungs- und Beschwerdeausschuss errichtet. Die Ausschüsse sind paritätisch mit je fünf Vertretern der Ärzte und der Krankenkassen (vier Vertreter der Primärkassen, ein Vertreter der Ersatzkassen) besetzt. Die Vertreter der Ärzte bestimmt der Vorstand der KV-WL.
(2) Diese Ausschüsse prüfen die Wirtschaftlichkeit der kurärztlichen Behandlungs- und Verordnungsweise nach Durchschnittswerten. Sofern in diesem Vertrag Verfahrensfragen nicht ausreichend geregelt sind, gelten die Bestimmungen der Prüfvereinbarung, die zwischen der KV-WL und den Verbänden der Krankenkassen in Westfalen-Lippe abgeschlossen wurde. Die §§ 14 Abs. 2, 20 Abs. 2, 22 Abs. 2 und 26 der Prüfvereinbarung der KV-WL finden keine Anwendung. Das Verfahren bestimmt sich nach dieser Prüfvereinbarung, sofern in diesem Vertrag nichts Abweichendes geregelt ist.


§ 27
Beauftragung der Landesverbände der Krankenkassen

Die Bundesverbände der Krankenkassen beauftragen für die Durchführung der in § 26 genannten Aufgaben die Landesverbände der Krankenkassen oder die Mitgliedskasse in Westfalen-Lippe.


§ 28
Statistiken zur Beurteilung
der Wirtschaftlichkeit

(1) Zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Honorarabrechnung stellt die KÄV Statistiken zur Verfügung, aus denen die durchschnittlichen Honoraranforderungen je Arzt und Fall hervorgehen. Die Statistiken müssen die im jeweiligen Quartal abrechnenden Kurärzte erfassen und rentnergewichtet sein.
(2) Als Vergleichsgruppe dienen die Abrechnungen aller Kurärzte der Bundesrepublik, differenziert nach den Kurärzten, die in den deutschen Ost- und Nordseebädern einerseits und den übrigen Kurorten andererseits tätig sind.
(3) Prüfanträge sollen von den betroffenen Kassen oder von der durch diese beauftragte Stelle gestellt werden, wenn der Durchschnittsfallwert des Arztes den Durchschnittsfallwert seiner Vergleichsgruppe um mehr als 1,5 Standardabweichungen übersteigt.


§ 29
Kostenteilung bei der
Wirtschaftlichkeitsprüfung

(1) Die Kosten der Prüfungsinstanzen tragen Ärzte und Krankenkassen je zur Hälfte.
(2) Der Kostenanteil der Krankenkassen beträgt 0,26 DM pro abgerechnetem kurärztlichen Behandlungsfall. Er wird zusammen mit der Kassenabrechnung in Rechnung gestellt.


§ 30
Geltung des Bundesmantelvertrages-Ärzte

Für Sachverhalte, die in diesem Vertrag nicht besonders geregelt sind (zum Beispiel Schlichtung, Schadenersatzansprüche, Nichtvorlage eines gültigen Kurarztscheines) gelten die Bestimmungen des Bundesmantelvertrages entsprechend.


§ 31
Verwaltungskosten

Die KÄV erhebt von den an die Kurärzte zu zahlenden Honoraren einen Verwaltungskostenbeitrag, dessen Höhe mit Zustimmung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung festgesetzt wird.
Abschnitt V:
In-Kraft-Treten, Kündigung

§ 32
In-Kraft-Treten, Übergangsregelung, Kündigung

(1) Dieser Vertrag gilt ab 1. Oktober 2000 mit Wirkung für die Ambulanten Vorsorgeleistungen, die nach dem 30. September 2000 beginnen; er tritt an die Stelle des Vertrages über die kurärztliche Behandlung (Kurarztvertrag) vom 1. Juli 1995 in der Fassung vom 1. April 1999.
(2) Die Protokollnotiz zu § 15 Abs. 1 des Kurarztvertrages vom 1. Juli 1995
i. d. F. vom 1. April 1999 gilt auch für
diesen Vertrag; die Protokollnotizen zu
§ 28 Abs. 3 sowie zur Abrechnung von Laborleistungen im II. Quartal 1999 werden aufgehoben.
(3) Ärzte, die nach dem Kurarztvertrag vom 1. Juli 1995 i. d. F. vom 1. April 1999 an der kurärztlichen Behandlung beteiligt waren, nehmen auch an diesem Vertrag teil.
(4) Dieser Vertrag kann nach den Bestimmungen des BMV gesondert gekündigt werden. Abweichend hiervon ist die Kündigung der Vergütungsregelungen mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Kalenderhalbjahres möglich.

Köln/Bonn/Essen/Bergisch Gladbach/
Kassel/Hamburg/Bochum, den 16. Januar 2001
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