ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2001Medizinische Leitlinien: Strategien zur Implementation

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Medizinische Leitlinien: Strategien zur Implementation

Dtsch Arztebl 2001; 98(11): A-665 / B-541 / C-509

Hölzer, Simon; Dudeck, Joachim

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LNSLNS Die Effektivität kann durch Konzepte der Informationstechnologie verbessert werden.

Die Entwicklung von medizinischen Leitlinien ist in jüngster Zeit forciert worden, weil man ein Werkzeug suchte, um überflüssige Variationen in der Anwendung medizinischer Verfahren, Fehlversorgung von einzelnen Patientengruppen und steigende Kosten im Gesundheitswesen einzudämmen (1). In Deutschland werden zumeist unter der Federführung der medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften Leitlinien erarbeitet und bereitgestellt. Sie enthalten in komprimierter Form aktuelles medizinisches Wissen zu einem spezifischen Behandlungsproblem. Dabei ist bekannt, dass die methodische Qualität der verfügbaren Leitlinien sehr heterogen ist, insbesondere Quellen medizinischer Evidenz betrifft.
Mehrere Studien zur Evaluation der Umsetzung von Empfehlungen von medizinischen Leitlinien, auch in Deutschland (2–4), zeigen, dass der Einfluss von Leitlinien auf die Patientenversorgung derzeit noch sehr gering ist. Gleichzeitig ist bekannt, welche Strategien zur Anwendung von Leitlinien in der Praxis erfolgversprechend sein können
(5–8). Passive Methoden, wie beispielsweise die Publikation von Leitlinien oder die Durchführung von Fortbildungsveranstaltungen für eine Zielgruppe, scheinen ineffektiv zu sein. Danach gibt es eine Gruppe von Strategien mit unterschiedlicher Effektivität, die jedoch in Kombination mehrerer Implementationsstrategien tatsächlich einen Einfluss auf das Verhalten der Ärzte ausüben kann. Gleichzeitig zeigt sich, dass Strategien, die auf örtlicher Ebene (Krankenhaus, Abteilung) ansetzen, dann besonders effektiv sind, wenn die Anwender in den Entwicklungs- und Implementationsprozess einbezogen werden. Zu dieser Gruppe gehören, unter anderen, Audit- und Feedback-Mechanismen (Verhaltenstheorie) oder das Einschalten von Meinungsführern (opinion leaders). Ein weiterer Ansatz richtet sich direkt an den Patienten. Dies kann gerade bei Präventivmaßnahmen – durch Information von bestimmten Bevölkerungsgruppen – erfolgreich sein.
Informationen
am Arbeitsplatz
Als effektive Einzelmaßnahmen haben sich bisher nur solche Strategien erwiesen, die patientenspezifische Informationen am Arbeitsplatz zum Zeitpunkt des Arzt-Patienten-Kontaktes bereitstellen (4; 9; 10). Diese Strategien bauen zumeist auf den klinischen Informationssystemen in den Krankenhäusern oder Arztpraxen auf. Dabei lassen sich heute zwei Ansätze unterscheiden: Der eine Ansatz basiert darauf, dass jede Empfehlung einer Leitlinie in einen vom Computer verarbeitbaren Algorithmus überführt wird, der dann bei einem Eintrag eines bestimmten Patienten im Informationssystem (gemäß den spezifischen Patientencharakteristika) ausgeführt wird. So können, zum Beispiel im Sinne der Entscheidungsunterstützung, bestimmte Therapieoptionen für einen Patienten bereitgestellt werden. Beim Entscheidungsmonitoring werden Warnhinweise gegeben, falls falsche Therapieentscheidungen erfolgt sind oder angemessene Therapiemaßnahmen bisher noch nicht durchgeführt wurden. Diese Implementationsstrategie zeigte sich bislang in kontrollierten Studien als nützlich, ist aber in ihrer Anwendung begrenzt. Da jede medizinische Leitlinie eine Fülle von Empfehlungen beinhaltet, die jeweils in einen eigenen Algorithmus umgewandelt werden müssen, ist der Arbeitsaufwand der Implementation und Aktualisierung dieser Empfehlungen innerhalb des Informationssystems besonders groß. Gleichzeitig verhindert die Heterogenität der Computersysteme den Einsatz des gleichen Programms auf unterschiedlichen Systemen. Trotz des Einsatzes von Standards zum Austausch elektronischer Leitlinien werden diese bisher nur unzureichend genutzt (11–14). Zugleich ist eine Anpassung an die Erfordernisse des Arztes (Customizing) nur sehr schwer möglich, was die Akzeptanz derartiger Systeme im klinischen Einsatz erschwert, weil nicht jeder Arzt das gleiche Informationsbedürfnis hat. Dieser Ansatz ist nur dann sinnvoll, wenn ausgewählte Aspekte von Leitlinien implementiert werden (3; 15).
Leitlinien im Internet
Der zweite und langfristig möglicherweise erfolgversprechendere Ansatz beruht auf der Aufarbeitung der zumeist nur in Textform vorliegenden Leitlinien. Diese sind über das Internet im HTML-Format verfügbar (zum Beispiel über www.awmf.net). Verbreitung und Verfügbarkeit scheinen zurzeit kein vorrangiges Problem zu sein. Trotzdem zeigt sich, dass die Bereitstellung der Leitlinien im Internet, zusätzlich zu Publikationen in Fachzeitschriften, die Akzeptanz dieser Leitlinien nicht immer verbessert (3; 15). Das primäre Problem scheint vielmehr
darin zu liegen, einen schnellen Zugang zu relevantem Wissen, das in einer Leitlinie hinterlegt ist, zu erhalten (16). Mit der Bereitstellung der Leitlinien im Internet wird dieses Problem noch nicht gelöst, weil eine inhaltsbezogene Suche innerhalb eines HTML-Dokumentes nicht möglich ist.
Wünschenswert wäre, dass der Arzt selektiven Zugriff auf diejenigen Abschnitte einer Leitlinie erhält, die zum Beispiel Therapieoptionen für seinen Patienten mit der Erkrankung X im Stadium Y und den Begleiterkrankungen Z enthalten. Dazu ist es notwendig, Abschnitte innerhalb der Leitlinie zu markieren und gleichzeitig eindeutig zu identifizieren. Der Internet-Standard XML (eXtensible Markup Language) bietet diese Möglichkeit (17; 18). So kann beispielsweise die Diagnose innerhalb einer textbasierten Leitlinie markiert und später identifizierbar gemacht werden. Das Gleiche gilt für einzelne Abschnitte wie Diagnostik, Therapie, Nachsorge oder bestimmte Patientencharakteristika, die im Text genannt sind. Gleichzeitig lassen sich Zusatzinformationen im Text hinterlegen. Dies kann wichtig sein, um notwendige Maßnahmen von fakultativen Maßnahmen zu unterscheiden oder den Level der Evidenz einzelner Empfehlungen zu hinterlegen. Mit einer entsprechenden Anwendung (lauffähig auf jedem Internet-Browser) wird es dann möglich sein, diese nun im XML-Format vorliegende(n) Leitlinie(n) nach problemrelevanten Informationen zu durchsuchen.
Damit verbessert sich die Verfügbarkeit klinisch relevanten Wissens zu einem medizinischen Problem am Arbeitsplatz des Arztes. Nur so wird es möglich sein, die Akzeptanz und den tatsächlichen Einfluss von Leitlinien auf die Patientenversorgung zu verbessern. Gleichzeitig eröffnet dieser Ansatz die Perspektive, den Prozess der Leitlinienerstellung durch die Vorgabe einer einheitlichen Struktur (im so genannten XML-Schema definiert) zu standardisieren. Ohne effiziente Strategie(n) der Implementation bleibt das Potenzial von Leitlinien aber weiterhin ungenutzt.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 665–666 [Heft 11]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Simon Hölzer
Institut für Medizinische Informatik
Justus-Liebig-Universität Gießen
Heinrich-Buff-Ring 44, 35392 Gießen
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